慢阻肺急性加重抗菌素的合理应用

1、AECOPDAECOPD抗菌素的合理应用抗菌素的合理应用重庆医科大学附属第三医院呼吸疾病中心重庆医科大学附属第三医院呼吸疾病中心 AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPDAECOPD的重要原因的重要原因11 2 细菌感染在细菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPDAECOPD的重要原因的重要原因11 2 细菌感染在细菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用AECOPDAECOPD定义定义患者呼吸道症状（患者呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难）急剧）急剧恶化，导致需要额外

2、治疗。恶化，导致需要额外治疗。约80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014；34(1):1-11.Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.Wilson R , Macklin-Doherty A. Expert Rev. Respir. Med. 2012;6(5):48192.Respirology2010;15: 536-42AECOPDAECOPD病因病因关注混合感染关注混合感染D. Lieberman et al. /

3、Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 40 (2001) 95102 Respirology (2017)doi: 10.1111/resp.13032 COPDCOPD感染的原因感染的原因Respirology (2017)doi: 10.1111/resp.13032 AECOPDAECOPD感染途径感染途径AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPDAECOPD的重要原因的重要原因11 2 细菌感染在细菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用总计肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌COPDCOPD急性加重期

4、患者细菌检出率增加急性加重期患者细菌检出率增加Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量COPD急性加重期患者的细菌分离率显著增加稳定期时，流感嗜血杆菌的检出率最高，急性加重期时，肺炎链球菌和卡他莫拉菌检出率显著增加 检出率(%) 稳定期急性加重期*P0.0511平均气道细菌负荷（log10CFU/ml）稳定期急性加重期急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的急性

5、加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的20倍倍AECOPDAECOPD细菌负荷增加细菌负荷增加一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量P=0.0117Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.AECOPDAECOPD细菌负荷增加细菌负荷增加总计肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌平均气道细菌负荷（log10CFU/ml）一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份

6、痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负载量 稳定期 急性加重在细菌阳性样本中，急性加重期气道典型细菌负荷均显著高于稳定期在细菌阳性样本中，急性加重期气道典型细菌负荷均显著高于稳定期*P50%FEV135-50%FEV135%Lode H et al. Infection. 2007;35:143-149检出率(%)一项前瞻性研究，纳入1997年1月-2001年4月193例AECOPD患者，记录患者的临床表现，痰的特征，痰中微生物，肺功能和既往合并用药，计算特定的细菌病原学的风险因素，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型GNEB：革兰阴性肠杆菌革兰阳性球菌、

7、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度AECOPD患者的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中AECOPDAECOPD的病原学的病原学微生物在急性加重期的作用致病菌流感嗜血杆菌在感染COPD加重患者中，导致20-30%的COPD加重肺炎链球菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重铜绿假单胞菌在感染COPD加重患者中，导致5-10%的COPD加重，且多发于重症肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定非典型病原体肺炎衣原体在感染COPD加重患者中，导致3-5%的COPD加重肺炎支原体在感染COPD加重患者中

8、，导致1-2%的COPD加重Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 08年发表于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最主要的致病菌COPD感染与炎症恶性循环假说急性发作微生物定植微生物抗原气道上皮损伤肺防御功能受损炎症反应蛋白活性增加致病因素(例如：吸烟、儿童呼吸系统疾病)进展为COPD抗蛋白酶抗体平衡改变 肺部固有的防御系统受损和患者与病原体相互作用，对促进COPD 急、慢性感染有重要 作用Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359

9、(22):2355-65. AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPD的重要原因的重要原因11 2 细菌感染在细菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用AECOPDAECOPD抗抗生生素的作用素的作用 降低近期死亡率降低近期死亡率77%77% 降低治疗失败率降低治疗失败率53%53% 再次发生急性加重的时间延长再次发生急性加重的时间延长指南建议抗指南建议抗生生素的应用原则素的应用原则 三种症状同时加重的患者。三种症状同时加重的患者。 两种症状同时加重且有一症状为脓性痰。两种症状同时加重且有一症状为脓性痰。 严重急性加重需机械通气（有创或无创）治疗。严重急性加重需

10、机械通气（有创或无创）治疗。 依据当地细菌分布及药敏选择抗菌素。依据当地细菌分布及药敏选择抗菌素。三大病原菌的敏感性（流感、肺链、卡它）三大病原菌的敏感性（流感、肺链、卡它）19Journal of Infection (2013) 67, 516-523 中国情况中国情况Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-1421Journal of Infection (2013) 67, 516-523AECOPDAECOPD细菌分布细菌分布变化变化Dilektasli AG et al. Eur Res J.

11、2016;2(2):99-106一项回顾性研究，纳入2011年1月2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者，其中109例进行痰培养，42例培养阳性。比例(%)非发酵菌(铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）占42.9%肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）占26.2%近年来近年来AECOPDAECOPD的病原的病原菌变化菌变化2016年国外新研究显示：非发酵菌和肠杆菌科细菌为AECOPD主要致病菌23Journal of Infection (2013) 67, 516-523AECOPDAECOPD细菌分布细菌分布与加重次数的关系与加重次数的关系中中国细菌分布国细

12、菌分布Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14铜绿假单胞菌感染危险因素铜绿假单胞菌感染危险因素经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史近期住院史病情严重(FEV1占预计值%30%)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松10mg/d)1234Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. doi 10.1111j.1469-0691.2011.03672.x以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项

13、，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：铜绿敏感性铜绿敏感性26Journal of Infection (2013) 67, 516-523 中中国药敏国药敏Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14中国情况中国情况Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14中国情况中国情况Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14抗菌素选择抗菌素选择使

14、用抗菌素前应询问过去治疗情况使用抗菌素前应询问过去治疗情况无铜绿假单胞菌风险患者建议使用阿莫西林克无铜绿假单胞菌风险患者建议使用阿莫西林克拉维酸钾或呼吸喹诺酮拉维酸钾或呼吸喹诺酮有铜绿假单胞菌风险患者？有铜绿假单胞菌风险患者？铜绿假单胞菌风险患者抗铜绿假单胞菌风险患者抗菌素选择菌素选择 鉴于药敏结果提示哌拉西林鉴于药敏结果提示哌拉西林/ /他唑巴坦、头孢他定、头孢吡肟、美他唑巴坦、头孢他定、头孢吡肟、美罗培南等的高敏感性，同时对除鲍曼不动杆菌外的其它罗培南等的高敏感性，同时对除鲍曼不动杆菌外的其它G-G-杆菌也有杆菌也有较高敏感性可以用于初始治疗。氨曲南虽然敏感性较高，但因其完较高敏感性可以用

15、于初始治疗。氨曲南虽然敏感性较高，但因其完全不能覆盖全不能覆盖G+G+球菌故建议限于联合或降阶梯治疗。球菌故建议限于联合或降阶梯治疗。 阿米卡星虽然敏感性高一般情况下应联合使用并注意毒副反应。阿米卡星虽然敏感性高一般情况下应联合使用并注意毒副反应。 经验性治疗后可依据药敏进行调整。经验性治疗后可依据药敏进行调整。初始治疗疗效不佳的原因分析初始治疗疗效不佳的原因分析 抗菌素未能覆盖感染病原菌。抗菌素未能覆盖感染病原菌。 反复加重患者产生耐药菌。反复加重患者产生耐药菌。 激素、抗菌素长期使用继发真菌感染。激素、抗菌素长期使用继发真菌感染。 机械通气患者院内耐药菌感染。机械通气患者院内耐药菌感染。 非感染因素：肺损伤、心力衰竭等非感染因素：肺损伤、心力衰竭等初始治疗疗效不佳的处理初始治疗疗效不佳的处理 分析非感染因素：肺损伤、心力衰竭等。分析非感染因素：肺损伤、心力衰竭等。 重新评估病原菌如重新评估病原菌如MASAMASA、泛耐药鲍曼。、泛耐药鲍曼。 仔细分析患者过去用药情况进行调整。仔细分析患者过去用药情况进行调整。 更换抗菌素覆盖目前抗菌方案未覆盖的可能病原菌。更换抗菌素覆盖目前