昏迷的鉴别诊断

1、任任 安安意识：意识：指大脑的觉醒程度，是指大脑的觉醒程度，是CNSCNS对对内外环境刺激做出应答反应的能力，内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解或机体对自身及周围环境的感知理解能力。能力。意识的内容意识的内容：即为高级神经活动，包：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。躯体运动和行为等表达出来。CNS & PNS 意识的维持是通过桥脑中部以上的意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干脑干上行网状激活系统上行网状激活系统及其投射至双

2、侧丘脑及其投射至双侧丘脑的纤维，以及的纤维，以及双侧大脑半球双侧大脑半球的完整和正的完整和正常功能实现的。常功能实现的。上行网状激活系统上行网状激活系统接受接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。从而使大脑维持觉醒状态。 脑干病变脑干病变 直接损害直接损害大脑严重病变大脑严重病变 脑疝压迫脑疝压迫全身疾病全身疾病 网状结构神网状结构神 经元功能障碍经元功能障碍 上上行行网网状状激激活活系系统统昏昏迷迷意意

3、识识障障碍碍意识模糊：意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障保持简单的精神活动，但定向能力发生障碍碍 嗜睡：嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡入睡昏睡：昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒，醒后不能准确回答，反应迟钝，醒后不能准确回答，反应迟钝昏迷：昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答意识丧失，对言语刺激无应答按程度分为：按程度分

4、为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持续时间分为：按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性持续性、短暂性（晕厥）、阵发性按发作情况分为：按发作情况分为： 急性、慢性急性、慢性 昏迷程度昏迷程度 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷疼痛刺激反疼痛刺激反 有反应有反应 重刺激可有重刺激可有 无反应无反应 无意识动作无意识动作 可有可有 很少很少 无无腱反射腱反射 存在存在 减弱或消失减弱或消失 消失消失瞳孔光反射瞳孔光反射 存在存在 迟钝迟钝 消失消失生命体征生命体征 无变化无变化 轻度变化轻度变化 明显变化明显变化Glasgow昏迷分级(GCS

5、)三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运运 动动 反反 应应言言 语语 反反 应应睁睁 眼眼 反反 应应观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分能按指令运动肢体能按指令运动肢体 6对刺痛有反应对刺痛有反应 5无目的运动无目的运动 4屈异常曲反应屈异常曲反应 3异常伸直反应异常伸直反应 2无反应无反应 1正常正常 5混乱混乱 4不恰当词句不恰当词句 3不能理解的言语不能理解的言语 2无言语反应无言语反应 1正常正常 4对言语有反应对言语有反应 3对刺痛有反应对刺痛有反应 2无反应无反应 1去皮层综合征：去皮层综合征： 患者能无意识睁眼

6、闭眼，反射存在，患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有觉醒睡眠周期。有觉醒睡眠周期。 病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动。因上行性网状激活不能水平运动。因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。由于病灶以下各种下行思维活动。由于病灶以下各种下行运动功能消失。故又称去输出

7、状态运动功能消失。故又称去输出状态。本综合征的常见病因是基底动脉。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。闭塞，偶见于桥脑肿瘤。 癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发作时仍有情感反应以及主动抗拒作时仍有情感反应以及主动抗拒( (在扒开在扒开病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧) )等。等。 1.1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。言。 2.2.

8、脑干反射缺失：光反射、角膜反射及脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。咽反射消失。 3.3.呼吸反应缺失：呼吸反应缺失：PcoPco2 2升至升至6969mmHgmmHg，气，气管插管给予管插管给予100100氧气（窒息试验）无通氧气（窒息试验）无通气功能。气功能。过深昏迷过深昏迷自主呼吸停止自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失（脑干反射），持续反射消失（脑干反射），持续1212小时小时脑电图呈一条直线，至少脑电图呈一条直线，至少3030分钟，脑

9、干听觉诱分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形。发电位引不出波形。腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在消失，也可存在须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。V V vascularvasculari i infectiveinfectivet t toxictoxica a attackattackm m metabolicmetabolic i i immuneimmunen n neuralneural昏迷的发生方式：昏迷的发生方式：急骤发生并为首发症状急骤发生并为首发症状 颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒

10、、热射病日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染缓慢发生的昏迷缓慢发生的昏迷 代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等 可为中枢性高热逐渐发生逐渐发生由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷神经系统体征通常为对称性神经系统体征通常为对称性双侧震颤、肌痉挛双侧震颤、肌痉挛瞳孔反射常存在瞳孔反射常存在无感觉异常无感觉异常常有低体温常有低体温 尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最睡、意识模糊，或先有烦躁不安

11、、谵妄，最后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表现、高血压等。现、高血压等。 肝昏迷发生于三种情况：肝昏迷发生于三种情况： 1 1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰急急 2 2、慢性肝病衰竭期、慢性肝病衰竭期慢慢 3 3、门脉分流性肝病、门脉分流性肝病易反复易反复 昏迷前临床特征昏迷前临床特征精神症状、扑翼样震颤、肝精神症状、扑翼样震颤、肝 臭臭, ,可见肝功能不全和门可见肝功能不全和门V V高压体征高压体征, ,血氨高有诊血氨高有诊 断价值，但正常不能否定诊断断价值，但正常不能否定诊断 多为席汉氏综合征患者多为席汉氏综合征患者

12、多有产后大出血、无乳、闭经史多有产后大出血、无乳、闭经史 体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二 性征减弱或消失、低血压、低体温性征减弱或消失、低血压、低体温 实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺 、性腺、肾上腺激素降低、性腺、肾上腺激素降低1 1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况2 2、注意非糖尿病性低血糖、注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰岛肝源性、胰岛 细胞瘤、肾上腺皮质功能不全细胞瘤、肾上腺皮质功能不全 肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、肺心病的严重

13、并发症，昏迷前肿、肺心病的严重并发症，昏迷前常有较长时间的呼衰表现，血气分常有较长时间的呼衰表现，血气分析有助诊断。析有助诊断。 面对病因不肯定的急性昏迷，甚至面对病因不肯定的急性昏迷，甚至当正在采集病史和起始的诊断试验时，当正在采集病史和起始的诊断试验时，就应立刻开始治疗病人。把一定的处理就应立刻开始治疗病人。把一定的处理程序用于所有的病人程序用于所有的病人, ,以争取更多的治以争取更多的治疗机会。疗机会。1 1确保足够的通气和供氧：确保足够的通气和供氧： 立即检查并清理上呼吸道。若病人处于很立即检查并清理上呼吸道。若病人处于很深的无反应状态，则应进行气管插管，在仰头深的无反应状态，则应进行

14、气管插管，在仰头作插管之前需先肯定无颈部骨折。两肺听诊以作插管之前需先肯定无颈部骨折。两肺听诊以确认其下呼吸遭是开放的。必要时人工通气以确认其下呼吸遭是开放的。必要时人工通气以保持氧分压保持氧分压( (Pa02)Pa02)大于大于8080mmHgmmHg和二氧化碳分压和二氧化碳分压( (PaC02)PaC02)在在30- 3530- 35mmHgmmHg，在怀疑中毒病人应在，在怀疑中毒病人应在放置气道插管后才能开始洗胃。放置气道插管后才能开始洗胃。 2 2维持循环。维持循环。 维持静脉通道，确定并维持满意的心率维持静脉通道，确定并维持满意的心率和心律。避免给水过多，必要时用血管活性药和心律。避免给水过多，必要时用血管活性药物以维持平均血压在物以维持平均血压在8080一一9090mmHgmmHg。中毒病人尿。中毒病人尿量维持在每小时量维持