边波心肌炎PBL

1、心肌炎心肌炎M MYOCARDITISYOCARDITIS天津医科大学总医院心内科天津医科大学总医院心内科边波边波May 2, 2013May 2, 20132 2Myocarditis Myocarditis DefinitionDefinitionn心肌炎（心肌炎（myocarditismyocarditis） ：是指：是指病原微生物感病原微生物感染染或或非感染性炎症非感染性炎症引起的以引起的以心肌细胞坏死心肌细胞坏死和和间间质性细胞浸润质性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病为主要表现的心肌炎症性疾病n炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣膜、心包

2、，最后可导致整个心脏结构损害，不膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害，不同程度同程度影响心功能影响心功能2 23 3Causesn可分为可分为感染性和非感染性感染性和非感染性两大类两大类nViruses, bacteria, protozoa, and even Viruses, bacteria, protozoa, and even wormsworms have been implicated as infectious have been implicated as infectious agentsagentsn A large variety of A large variety

3、of systemic diseases, systemic diseases, drugs, and toxins drugs, and toxins have been associated have been associated with the development of this diseasewith the development of this disease34 4Myocarditis Myocarditis DefinitionDefinitionn病毒性心肌炎（病毒性心肌炎（viral myocarditis VMCviral myocarditis VMC）：是：

4、是嗜心肌病毒嗜心肌病毒感染引起的以心肌感染引起的以心肌非特异性间质性炎非特异性间质性炎症症为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可有为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可有2 25 5的患者发生心肌炎的患者发生心肌炎n本课主要讨论病毒性心肌炎本课主要讨论病毒性心肌炎5 5CaseCase：我我“喘不过气来，还晕倒了喘不过气来，还晕倒了”n女性，女性，2525岁，大学生，平素体健岁，大学生，平素体健 n入院前入院前1010天咳嗽，纳差，发热至天咳嗽，纳差，发热至39.439.4n校医院予地塞米松校医院予地塞米松5mg5mg体温降至正常体温降至正常n4 4小时出现一过性意识丧失并呼吸困难小时出现一过性意识丧

5、失并呼吸困难 nPEPE：神志淡漠，四肢湿冷，血压不能测出，双肺：神志淡漠，四肢湿冷，血压不能测出，双肺湿罗音，心音低钝，心率湿罗音，心音低钝，心率40bpm40bpm6 67 7辅助检查辅助检查 nK 5.0mol/L Cr 126mol/LnCK 1141U/L CK-MB 82U/L nTnT2.0ng/L D-Dimer 3300 ug/L nWBC 7.4 109/L N 69% nBNP3000 pg/dL8 8什么病？什么病？9 9VMCVMC的发病机制的发病机制n人类人类VMCVMC的确切的确切发病机制不清发病机制不清n可能与病毒感染可能与病毒感染n可能自身免疫可能自身免疫有关

6、有关n有人有人提出和脂质过氧化物增多有关：提出和脂质过氧化物增多有关：硒元素缺乏硒元素缺乏91010101111诊断诊断VMCVMC的辅助检查的辅助检查血液生化检查血液生化检查nESRESR（可见于半数病例）（可见于半数病例）nCK-MBCK-MB，cTnTcTnT（I I）限于急性期或心肌炎活动期限于急性期或心肌炎活动期cTnTcTnT（I I）定量检查有助于心肌损伤范围的）定量检查有助于心肌损伤范围的确定和预后的判定确定和预后的判定111212诊断诊断VMCVMC的辅助检查的辅助检查ECGECGn敏感性高、特异性差，以心律失常为主敏感性高、特异性差，以心律失常为主n期前收缩最常见，室性期前

7、收缩占期前收缩最常见，室性期前收缩占70%70%n其次一过性的房室传导阻滞其次一过性的房室传导阻滞I IAVBAVB最为多见（最为多见（1/31/3）束支传导阻滞的出现提示病变广泛束支传导阻滞的出现提示病变广泛121313诊断诊断VMCVMC的辅助检查的辅助检查影像学检查影像学检查X-RAYX-RAY：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改变：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改变nUCGUCG：心脏扩大，搏动减弱：心脏扩大，搏动减弱nMRIMRI：病变区域心肌对比增强：病变区域心肌对比增强13141415151616诊断VMC的辅助检查外周血病原学检查外周血病原学检查n病毒抗体检测常用阳性标准病毒抗体检测

8、常用阳性标准单份血清滴度大于单份血清滴度大于1:6401:640双份血清双份血清( (相隔相隔2 2周周) )同型病毒中和抗体升高同型病毒中和抗体升高4 4倍倍以上以上n病毒特异性病毒特异性IgM1:320 IgM1:320 为阳性标准为阳性标准n外周血中肠道病毒核酸阳性外周血中肠道病毒核酸阳性161717病毒性心肌炎的病因病毒性心肌炎的病因 嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（B B组病毒）组病毒）主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润 柯萨奇病毒（CVB）腺病毒埃可病毒17

9、1818病毒性心肌炎病毒性心肌炎会有什么临床表现？会有什么临床表现？1919VMCVMC的临床表现的临床表现n心肌炎的心肌炎的症状轻重不一症状轻重不一，病情严重程度不等，病情严重程度不等n常有常有前驱感染症状前驱感染症状n轻者可无自觉症状轻者可无自觉症状n严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或克或( (和和) )心力衰竭，导致急性期死亡心力衰竭，导致急性期死亡n也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗死等死等19192020VMCVMC的临床分型的临床分型n临床从临床从临床症状、病程和转归临床症状、病

10、程和转归分为分为亚临床型心肌炎亚临床型心肌炎轻症自限型心肌炎轻症自限型心肌炎隐匿进展型心肌炎隐匿进展型心肌炎急性重症型心肌炎急性重症型心肌炎猝死型心肌炎猝死型心肌炎202121VMCVMC的临床分型和表现的临床分型和表现亚临床型心肌炎亚临床型心肌炎n病毒感染后无自觉症状病毒感染后无自觉症状nECGECG：ST-TST-T改变；房性期前收缩；室性期前改变；房性期前收缩；室性期前收缩收缩n心肌标志物升高心肌标志物升高n持续数周后消失或遗留心律失常持续数周后消失或遗留心律失常212222VMC的临床分型和表现轻症自限型心肌炎轻症自限型心肌炎222323VMCVMC的临床分型和表现的临床分型和表现隐匿

11、进展性心肌炎隐匿进展性心肌炎（回顾性诊断）（回顾性诊断）有病毒感染史有病毒感染史有一过性心肌炎表现有一过性心肌炎表现数年后数年后发现心脏进行性扩大，表现为发现心脏进行性扩大，表现为DCMDCM与病毒感染后细胞介导与病毒感染后细胞介导, ,心肌心肌免疫性损伤免疫性损伤有关有关2424VMCVMC的临床分型和表现的临床分型和表现急性重型心肌炎急性重型心肌炎n病毒感染后病毒感染后1 12 2周出现胸痛、气短、心悸周出现胸痛、气短、心悸n多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状n重症者出现重症者出现心力衰竭或心源性休克或恶性心律心力衰竭或心源性休克或恶性心律失常失常的临

12、床表现的临床表现n病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗n也有称此型为也有称此型为“心脏扩大、心力衰竭型心脏扩大、心力衰竭型”242525VMCVMC的临床分型和表现的临床分型和表现猝死型猝死型此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位25怎么明确诊断怎么明确诊断VMCVMC？你需要什么资料？你需要什么资料？2727VMCVMC的诊断的诊断n临床诊断临床诊断病毒感染史心脏表现心肌损伤实验室依据病原学检查病毒感染史心脏表现心肌损伤实验室依据病原学检查n排除其他疾病排除其他疾病n心内膜心肌活检：病理学确诊心内膜心肌活检：病理学确诊

13、病毒基因检测病毒基因检测病理学检查病理学检查n病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性表现及多数辅助检查均缺乏特异性272828病毒性心肌炎的诊断病毒性心肌炎的诊断近年来诊断标准的变化近年来诊断标准的变化n强调强调cTnTcTnT和和cTnIcTnI的诊断价值的诊断价值n强调强调cTnTcTnT和和cTnIcTnI定量检测的诊断价值定量检测的诊断价值ncTnTcTnT、cTnIcTnI的定量分析和变化的预后价值的定量分析和变化的预后价值282929病毒性心肌炎的诊断病毒性心肌炎的诊断病毒感染后心肌反应病毒

14、感染后心肌反应n上呼吸道感染后短期内心悸、胸闷、轻度乏力上呼吸道感染后短期内心悸、胸闷、轻度乏力n心电图出现窦性心动过速心电图出现窦性心动过速n血清血清cTnTcTnT和和cTnIcTnI均在正常范围内均在正常范围内n超声心动图、胸部超声心动图、胸部X X线等未见异常线等未见异常不宜诊断为病毒性心肌炎不宜诊断为病毒性心肌炎29怎么治疗？怎么治疗？根据病因、病理、病生理变化治疗根据病因、病理、病生理变化治疗3131本例临床特点本例临床特点n心源性休克心源性休克n三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞n急性肾前性肾衰急性肾前性肾衰n肺炎肺炎n极易发生极易发生MODSMODS3232治疗措施及病情发展治疗

15、措施及病情发展n入院后入院后急诊急诊行临时起搏器植入术行临时起搏器植入术n静脉呋塞米利尿，头孢曲松抗感染，甲强龙静脉呋塞米利尿，头孢曲松抗感染，甲强龙80mg80mg静点静点n大剂量大剂量VitCVitC、维持电解质及酸碱平衡等支持治疗、维持电解质及酸碱平衡等支持治疗nIABPIABP泵辅助治疗泵辅助治疗n高频正压辅助通气高频正压辅助通气n床旁血液透析床旁血液透析n共计住院共计住院3939天天3333病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗限制体力活动限制体力活动n急性急性VMCVMC患者应卧床休息患者应卧床休息n无心脏形态、功能改变者无心脏形态、功能改变者休息休息2 2周周3 3个月内不参加重体

16、力活动个月内不参加重体力活动n有严重心律失常、心力衰竭患者：有严重心律失常、心力衰竭患者：卧床休息一个月卧床休息一个月半年内不参加体力活动半年内不参加体力活动333434病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗抗病毒治疗抗病毒治疗n-干扰素干扰素阻断病毒复制和调节细胞免疫阻断病毒复制和调节细胞免疫100100300300万万U U、imim、QdQd1414天天n黄芪黄芪可能有抗病毒和调节免疫功能作用可能有抗病毒和调节免疫功能作用静脉用药两周口服静脉用药两周口服n抗菌治疗一周？抗菌治疗一周？343535病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗保护心肌疗法保护心肌疗法n基础：自由基产生增多、超氧化物歧化

17、酶活性下基础：自由基产生增多、超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤降，自由基加重心肌细胞损伤n维生素维生素C C：保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤通常是通常是5g5g5 5GS250ml QdGS250ml Qd14d14d对心源性休克对心源性休克100-200mg/kg/100-200mg/kg/次，静脉推注，可次，静脉推注，可重复重复疗效肯定且无明显毒副作用疗效肯定且无明显毒副作用353636病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗保护心肌疗法保护心肌疗法n辅酶辅酶Q Q1010参与氧化磷酸化及能量生成过程参与氧化磷酸化及能量生成过程抗自由基及

18、膜稳定作用抗自由基及膜稳定作用一疗程：一疗程：10mg10mg、tidtid30d30dn曲美他嗪：曲美他嗪：抑制游离脂肪酸抑制游离脂肪酸氧化、促进葡萄糖氧化氧化、促进葡萄糖氧化促进促进ATPATP的产生，增加心肌收缩能力的产生，增加心肌收缩能力一疗程：一疗程：20mg20mg、tidtid30d30d363737病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗适应症n完全性房室传导阻滞n严重室性心律失常n心源性休克n心脏扩大伴心力衰竭糖皮质激素糖皮质激素373838病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗起搏器适应症起搏器适应症n临时起搏：临时起搏：高度或完全性房室传导阻滞高度或完全性房室传导阻滞临时起搏治

19、疗一周临时起搏治疗一周同时给予地塞米松（同时给予地塞米松（10mg/d10mg/d）n永久性起搏器植入：房室传导不能恢复永久性起搏器植入：房室传导不能恢复383939病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗合并心力衰竭的治疗合并心力衰竭的治疗n强心、利尿、扩血管治疗强心、利尿、扩血管治疗n洋地黄类药物剂量宜小洋地黄类药物剂量宜小n血管扩张剂血管扩张剂ACEIACEI类药物首选类药物首选n利尿剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）利尿剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）在在VMCVMC的慢性期更有益的慢性期更有益抑制心肌纤维化的基因表达抑制心肌纤维化的基因表达减少心肌间质中减少心肌间质中、型胶原生成型胶原生成预防和逆

20、转心肌间质纤维化及外周血管的重预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管的重构构39本例临床结局怎么样？本例临床结局怎么样？4141临床结局怎么样临床结局怎么样n经经1 1月、月、3 3月、半年、月、半年、1 1年四次随访年四次随访n在日常生活下无呼吸困难发生在日常生活下无呼吸困难发生n心脏恢复正常结构功能心脏恢复正常结构功能n无房室传导阻滞无房室传导阻滞4242预后预后n大部分患者预后良好，大部分患者预后良好，10%10%病人转为病人转为DCMDCMn部分心律失常患者部分心律失常患者特别是各种期前收缩持续较长时间特别是各种期前收缩持续较长时间在感冒、劳累后期前收缩增多在感冒、劳累后期前收缩增多房室传

21、导阻滞和期前收缩可持续房室传导阻滞和期前收缩可持续1 1年以上年以上n有下列情况者预后不良有下列情况者预后不良急性心力衰竭急性心力衰竭心源性休克心源性休克严重心律失常严重心律失常424343小结小结n在病毒感染者可有在病毒感染者可有2 25 5的患者发生心肌炎的患者发生心肌炎n常见病毒为柯萨奇病毒（常见病毒为柯萨奇病毒（B B）、腺病毒、埃可病毒）、腺病毒、埃可病毒n病毒感染史心脏表现心肌损伤病原学检查病毒感染史心脏表现心肌损伤病原学检查n心肌损伤标志物在诊断中具有重要地位心肌损伤标志物在诊断中具有重要地位n临床诊断宜从严、以免增加患者不必要的负担临床诊断宜从严、以免增加患者不必要的负担n中西

22、医综合治疗（干扰素中西医综合治疗（干扰素Vitamin CVitamin CCoQCoQ1010黄黄芪芪ACEIACEI）n治疗的重点在重症心肌炎治疗的重点在重症心肌炎n合理应用糖皮质激素合理应用糖皮质激素434444ReferencesnAdvances in the understanding of myocarditis. Circulation 2001;104:1076. nFeldman AM, McNamara D: Myocarditis. N Engl J Med 2000;19:1388. nDiagnosis and presentation of fatal myocarditis Human Pathology (2005) 36, 1003 1007n2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准-中华心血管病中华心血管病杂志编