非HIV免疫受损患者肺部感染特点详解

1、非非HIV免疫受损患者肺部感染免疫受损患者肺部感染宁波市医疗中心李惠利医院呼吸科吴宏成2021-11-21Drwu2免疫功能受损免疫功能受损 是由于宿主防御功能下降所导致的，包括粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和循环抗体的功能下降及数量减少. 其原因包括先天性缺陷、肿瘤、实体器官移植、造血干细胞移植、慢性系统性疾病（如糖尿病、慢性肾衰竭）、化疗、皮质激素治疗、脾切除、HIV感染等。2021-11-21Drwu3 在ICH中，肺部感染的发病率较高，其中急性白血病患者约为25%，肾移植患者为10%20%，HSCT患者则高达50%。肺部感染是导致ICH死亡的重要因素，其死亡率可高达50%， 只有提高对IC

2、H患者肺部感染的认识、早期诊断、及时治疗，才能改善患者预后。 2021-11-21Drwu4肺部感染的病原谱分布特点肺部感染的病原谱分布特点 ICH(the immunocompromised host,ICH)并发肺部感染的病原体包括细菌、真菌、病毒和寄生虫， 根据免疫受损类型、疾病时程的不同，病原谱也有所不同。 2021-11-21Drwu51.免疫受损类型对感染病原体免疫受损类型对感染病原体的影响的影响 免疫受损状态主要包括T细胞、细胞、B细胞或细胞或中性粒细胞的功能下降及数量减少中性粒细胞的功能下降及数量减少， 不同类型的免疫受损会影响宿主对病原体的易感性。 2021-11-21Drw

3、u6中性粒细胞防御功能受损 主要为数量减少所致，常见于急性髓性细胞白血病、再生障碍性贫血、接受放疗或化疗患者。中性粒细胞少于1000/mm3时患者的感染风险显著增加，其数量越低，则感染风险越高。当中性粒细胞低于100/mm3时，患者感染的发病率和死亡率高达50%。 此外，中性粒细胞防御功能受损的原因还有粒细胞结构和功能缺陷，包括迁移障碍、趋化反应、吞噬功能和杀菌力下降等。中性粒细胞防御功能受损与真菌和细菌感染相关，如曲霉菌、金葡菌和革兰阴性杆菌导致的快速进展性肺炎。单抗治疗是针对肿瘤细胞特异受体的新疗法，也可以导致相当比例患者出现粒细胞减和，因此也会引起与化疗药物相似的副作用。2021-11-

4、21Drwu7T细胞功能下降 在成年人中常见于淋巴瘤、接受皮质激素或环孢素治疗的患者，另外，还有一些新药（如治疗癌症的单克隆抗体、治疗类风湿性关节炎和炎症性肠病的肿瘤坏死因子抗体）也会影响T细胞功能。 此类患者易感染分枝杆菌、真菌（如卡氏肺孢子菌）、病毒（如疱疹病毒）和寄生虫。2021-11-21Drwu8B细胞缺陷 在成年人中见于多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病和接受化疗的患者，导致杀菌抗体产生不足， 临床上易感染流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。2021-11-21Drwu9 在疾病治疗过程中，常会出现多种免疫受损形式同时存在的情况。 淋巴瘤主要引起T细胞功能下降，而接受化疗后又会影响中性粒细胞和

5、B细胞功能，接受皮质激素治疗则会进一步加重T细胞受损。再如HSCT，也会出现中性粒细胞减少、免疫球蛋白缺乏和T细胞功能下降等多种类型的免疫受损， 增加了临床上判断肺部感染病原体的难度。 2021-11-21Drwu102免疫受损后不同时期对于感免疫受损后不同时期对于感染病原谱的影响染病原谱的影响 在ICH中，肺部感染的病原谱与基础疾病的不同时期具有相关性。2021-11-21Drwu11HSCT和SOT 患者在移植后移植后1个月个月，以细菌和真菌感染为主； 13个月个月以巨细胞病毒和卡氏肺孢子菌感染为主； 3个月后个月后则以卡氏肺孢子菌、分枝杆菌、奴卡菌和巨细胞病毒感染为主。2021-11-2

6、1Drwu12接受化疗的患者 在化疗开始后短期内化疗开始后短期内出现的肺部感染以革兰阳性菌（如金葡菌、肺炎链球菌）为主， 化疗后化疗后23周周由于中性粒细胞减少，使革兰阴性菌感染发生率增加。2021-11-21Drwu13肺部病变的进展速度也可以帮助判断感染病原体 24小时内小时内出现肺部病变为急性进展急性进展，提示细菌感染； 数天至数天至1周周出现的为亚急性进展亚急性进展，提示曲霉菌、毛霉菌、卡氏肺孢子菌和巨细胞病毒感染； 经历数周经历数周才出现的则为慢性进展慢性进展，往往为分枝杆菌和奴卡菌所所致。 二、肺部感染的临床特点及病二、肺部感染的临床特点及病原学诊断原学诊断 2021-11-21D

7、rwu151细菌性肺炎细菌性肺炎 细菌性肺炎在实体器官移植者中的发生率为20%50%。 化疗患者的细菌感染中，最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肠球菌，而最常见的革兰阴性菌为大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌。 菌血症中46%由革兰阳性菌引起，42%为革兰阴性菌，12%为混合感染。2021-11-21Drwu16特殊感染可因肿瘤恶性程度和相关免疫缺陷而有不同， 如脾切除患者的常见病原菌是有荚膜的细菌（如肺炎链球菌），还有流感嗜血杆菌和奈瑟氏菌。 而霍奇金病引起T细胞功能障碍可导致细胞内病原体感染的危险性增加，如沙门氏菌属、隐球菌和结核杆菌。单纯厌氧菌感染较少见，但常可参与混合感染。 在

8、HSCT和中性粒细胞减少的患者中，可发生革兰氏阴性菌、呼吸道病毒或侵袭性真菌的混合感染。因此，在临床和影像学表现不典型或抗菌药物治疗无效时，应考虑混合感染的可能2021-11-21Drwu17 发生细菌性肺炎时通常表现为肺实变，也可呈多肺叶斑片状浸润或空洞表现。 诊断有赖于影像学有痰或血的病原菌分离。 侵入性检查如经支气管镜行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)对细菌性同炎的诊断价值尚存争议，但对肿瘤化疗后的肺浸润病变，还是一种较有价值的诊断方法。2021-11-21Drwu18 与免疫正常者相比，ICH中军团菌肺炎出现空洞和胸腔积液者较多见。 奴卡菌是导致I

9、CH肺炎的另一种重要病原菌，尤其是在实体器官移植患者和长期接受皮质激素治疗患者中，奴卡菌肺炎的发病率为3.7%，死亡率为43%，常表现为结节影，并可出现空洞，可依靠痰或BAL培养进行诊断。 血清肺隐球菌抗原检测可用于诊断感染和监测疾病活动，在AIDS患者，血清抗原高滴度提示侵袭性感染，但在非AIDS患者则并非如此，有研究表明，只有39%的非AIDS患者感染隐球菌时出现血清抗原阳性，可能提示疾病加重或出现播散。2021-11-21Drwu192侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 侵袭性肺部真菌感染在ICH中较为常见且呈增加趋势。其中曲霉菌是重要的病原菌之一，尤其常见于白血病、HSCT或SOT患者中。在

10、ICH患者中，侵袭性肺曲霉病发病率为0.7%11%，病死率高达63%100%。 曲霉菌感染的主要危险因素为中性粒细胞减少、广谱抗生素和皮质激素治疗。 侵袭性肺曲霉病通常表现为发热、呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸痛，有时咯血。 2021-11-21Drwu20 其影像学表现包括多发性结节伴空洞形成、实变或弥漫性浸润。 行胸部高分辨CT(high resolution CT,HRCT)可发现晕征和新月征，其中晕征见于肺部感染早期，为肺结节周围由于出血导致的较低密度区。而新月征见于肺部感染晚期，为结节组织坏死而殂成的新月形透亮区。2021-11-21Drwu21 侵袭性肺曲霉病的诊断困难，确诊往往需要侵

11、入性手段如支气管镜或外科肺活检。不同类型免疫受损患者发生侵袭性肺曲霉病的组织病理学不尽相同。 在HSCT和移植物抗宿主病（graft-bersus-host reaction,GVHR）患者中，主要为中性粒细胞浸润性炎症、轻微凝固性坏死，真菌负荷低； 在中性粒细胞减少的患者中，则表现为炎症轻、广泛凝固性坏死、菌丝侵犯血管、真菌负荷高。2021-11-21Drwu22非侵入的诊断方法半乳甘露聚糖（GM）检测应用于临床。 GM是曲霉菌生长过程中释放的一种细胞壁多糖成分，有报道指出，其在临床表现、影像学异常和培养阳性结果出现的前数天，即可在血清中被检测到，因此GM检测可用于早期诊断侵袭性肺曲霉病，另

12、外，在治疗过程中动态监测血清GM值，可能有助于评价感染病程的演变。一项Meta分析结果表明，GM检测对于侵袭性肺曲霉病诊断的敏感性为71%，特异性为89%，阴性预测值为92%98%，阳性预测值为25%62%，其在恶性血液病或HSCT患者中的诊断价值高于SOT患者，GM检测阴性可基本排除曲霉菌感染。2021-11-21Drwu23卡氏肺孢子菌 卡氏肺孢子菌是另一种常见真菌，在ICH中可导致弥漫性肺浸润。血液系统恶性肿瘤、移植、接受皮质激素治疗、接受氟达拉滨和克拉屈滨化疗的患者是此类感染的高危人群。一项来自Mayo Clinic的报告表明，116例非AIDS患者发生卡氏肺孢子菌肺炎Pneumocy

13、stis pneumonia,PCP)的病例中，91%的患者是在使用皮质激素治疗时发生了PCP（泼尼松的平均剂量为30mg/d，其中1/4的患者仅为（16mg/d）。使用激素的平均时间距PCP发生约为12周，由此可见，尽管使用皮质激素的剂量相对较小，也有可能发生PCP。 2021-11-21Drwu24 在SOT患者中，PCP发病率为10%，这是由于在高危患者中，常规使用复方磺胺甲恶唑显著降低了其发生率。PCP的特征性临床表现为呼吸急促和低氧血症，在非HIV免疫受损患者中似乎病情更重，病死率高达50%。 其影像学表现为双肺中心性、线状浸润，数天内进展至弥漫性肺泡和间质浸润。在诊断方面，经支气管

14、镜行BAL的诊断价值最高，确诊率约80%，仅有限%5%的患者需要经外科肺活检确诊。 2021-11-21Drwu25念珠菌肺炎 虽然经常从患者（尤其是使用过广谱抗生素者）呼吸道分泌物中分离到念珠菌，但念珠菌一般只在肺移植患者中引起肺炎。肺部病变通常是播散性念珠菌病的一部分，影像学可见局部或弥漫性肺浸润以及粟粒样表现，也可见缓慢增大的结节，确诊念珠菌感染依赖于经支气管肺活检或外科肺活检。 而组胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、毛孢子菌、镰刀菌、结合菌等其它真菌感染相对少见。 2021-11-21Drwu263病毒性肺炎病毒性肺炎 巨细胞病毒（Cytomegalobirus,CMV）是ICH中

15、导致机会性感染最常见的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎中的高危人群，死亡率高达90%。CMV来源有两个：一、免疫抑制使潜在的内源性病毒复活；二、来自于血清阳性的血制品或供体器官。对CMV肺炎高危患者使用抗病毒药物进行早期经验性治疗，可使其发病率显著下降。CMV肺炎患者常表现为呼吸困难、发热和低氧血症，迅速进展至呼吸衰竭。影像学表现为弥漫性间质性改变，HRCT特征性表现为弥漫或片状磨玻璃影，小叶间隔增厚，表现为树芽征。 2021-11-21Drwu27 呼吸道合胞病毒和流感病毒感染具有季节性，秋季和冬季多见，不仅直接导致死亡率增加，同时还增加了SOT患者发生排异反应的几率。流感病毒感染在肺

16、移植患者中多于肝、肾移植者，原因可能为移植肺脏分泌抗休功能下降、淋巴引流功能受损和上皮损伤。可引起ICH肺炎的其他病毒较少见，如副流感病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、鼻病毒和腺病毒。2021-11-21Drwu28 病毒性肺炎的表现缺乏特异性由于一些病毒感染可导致细支气管炎，因此可产生哮鸣音。PCR技术的应用显著提高了病毒感染的诊断率，近年来发展的实时PCR技术可进行DNA定量检测，不仅具有诊断价值，而且还可以监测病情变化。 2021-11-21Drwu294分枝杆菌感染分枝杆菌感染 分枝杆菌感染的发病率与导致免疫受损的基础疾病有关。急性白血病或造血干细胞移植患者中较为少见，发病率为0.23%0.79%；而SOT患者（尤其是肾移植）中肺分枝杆菌感染的发病率明显增加，同于受疾病不同时其的影响，发病率波动于0.5%15%。分枝杆菌感染是ICH中遇到的严重问题。2021-11-21Drwu30 在淋巴组织增生异常的患者中死亡率较高。结核分枝杆菌感染最常见，非典