纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床观察

1、纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床观察作者：黄灵i才i,莫建华，韦廷球【摘要】fi的观察重型颅脑损伤病人不同时期使用纳洛酮对预后的影响。方 法 重型颅脑损伤病人116例分为早期治疗组(伤后12h内足量或大剂量使用纳 洛酮)42例，晩期治疗组伤后710天使用纳洛酮)44例，对照组(不使用纳洛 酮)30例，比较观察各组病人的疗效。结果早期治疗组较晚期治疗组、对照组 的意识复苏时间明显缩短(p<0.01),拔气管导管时间明显提前(p<0.01或 0.05),肺部感染率则无明显差别(p>0.05)；晚期治疗组与对照组上述各项指 标弄界无显著性(p>0.

2、05)。结论早期足量或大剂量使用阿片受体阻滞剂纳洛 酮能明显减轻重型颅脑损伤病人的继发损伤，缩短意识复苏时间及气管导管滞留 吋间。【关键词】 颅脑损伤；纳洛酮；气管切开1999年1月2006年i2月笔者对86例重型颅脑损伤患者早期及晚期进行 了纳洛酮治疗，以探讨纳洛酮不同治疗吋间与治疗效果的关系，现报道如下：1资料与方法1.1 一般资料 本组病人116例均符合以下条件：有明确的头部外伤 史，伤后24hgcs计分68分； 无多发伤和严重胸部合并伤；无其他器 官功能衰竭；患者年龄：1278岁。根据纳洛酮开始治疗的时间将患者分为 早期治疗组与晚期治疗组。早期治疗组42例，男27例，女15例，平均年龄

3、 42.5岁;其中硬膜外血肿18例，硬膜下血肿13例,脑挫伤11例;手术38例。 晚期治疗组44例，男28例，女16例，平均年龄41.8岁；其中硬膜外血肿20 例，硕膜下血肿12例，脑挫伤12例；手术39例。对照组30例，男18例，女 12例，平均年龄44.1岁；其中硬膜外血肿13例，硬膜下血肿11例，脑挫伤6 例；手术26例，死亡1例，死于第2天迟发性脑内血肿。三组病人在年龄、性 别、gcs计分、手术例数等茅异无显著性。i.2方法 早期治疗组均在伤后12h内每天给予纳洛酮48mg或0.2 0.3 mg/kg,静脉滴注，应用输液泵控制滴速，时间1624h；持续使用710 天。晚期治疗组均在受伤

4、710天之后开始使用纳洛酮，方法如前。对照组不 使用纳洛酮，其余脱水、抗炎、对症处理等治疗方案三组均相同。1.3观察指标意识复苏时间；气管导管拔管时间；肺部感染情况; 并发症观察。2结果各临床观察指标结果见表1。86例使用纳洛酮治疗的病人中仅有1例出现 躁动不安，各组均无死广。早期治疗组较晩期治疗组、对照组的意识复苏时间明 显缩短(p<0.01),拔气管导管吋间明显提前(p<0.01或0.05)，肺部感染率 差异无显著性(p>0.05)；晚期治疗组与对照组各项指标差异无显著性 (p>0.05)o表1三组临床观察指标比较(略)与早期治疗组比

5、较，a: t=3.41 ,c: t=4.53, d : t=2.95,p 均<0.01 ； b: t=2.22, p<0.053讨论研究表明，颅脑损伤后血浆、脑脊液中内源性阿片样物质增多，内源性阿片 肽脑啡肽、内啡肽(bep)、强啡肽，特别是3-ep,产生广泛的病理、生理 效应，从而参与和加重继发性神经功能损害，伤情越重，3-ep的含量升高越明 显1,2o而重型颅脑损伤的继发性脑缺血、低氧是影响患者预后的重要因索3, 重型颅脑损伤后，由颅内血肿、脑水肿等原因产生的颅内高压、脑血流自动调节 功能受损、高热、呼吸功能不全、休克等多种现象，造成了脑组织缺血低氧，导 致继发

6、性脑损害的发牛。纳洛酮是一种人工合成的非特异性阿片受体阻滞剂，能 冇效地拮抗内源性阿片肽所致的继发性损害。本研究发现早期使用纳洛酮治疗组 病人意识复苏时间明显缩短，气管导管拔管时间提前，明显优于晚期使用纳洛酮 组；而晚期使用纳洛酮组与未使用纳洛酮组的治疗效果差异无显著性。分析英原 因，我们认为可能与以下因素有关：纳洛酮脂溶性高，能快速通过血脑屏障与 脑脊液屮的内啡肽扌吉抗，减轻继发损伤。内啡肽是休克、低血压的病理生理主要 因索之一，主要抑制儿茶酚胺和前列腺索的心血管效应；纳洛酮能解除此抑制效 应，改善心血管功能，并且应用纳洛酮治疗后，外伤性血管痉挛发生率和血液粘 滞度均降低4,5,从而保证脑细

7、胞供血。纳洛酗可直接作用于神经细胞，抑制 蛋白水解，稳定细胞膜对ca2+的通透性；并能抑制中性粒细胞释放人量的氧自 由基2,减轻脑水肿，改善细胞水平代谢，促使脑细胞复苏。阿片受体阻滞剂 能逆转内啡肽的呼吸抑制作用，改善肺通气，保证脑细胞供氧，并且冇利于呼吸 道管理。重型颅脑损伤病人的治疗在某种程度上就是防治继发性损伤。颅脑损 伤710天后，脑水肿已达高峰期，同时由内源性阿片肽造成的脑细胞继发性 损害己经不可逆，而最终导致复苏时间延2；相应的中枢性呼吸抑制未能及时改 善，给呼吸道管理带来不利因素，最终导致气管导管滞留时间延长。综合以上因 索，早期使用纳洛酮能冇效阻止颅脑继发损伤，促使意识迅速复苏

8、，病人的主动 咳嗽及乔食痰性分泌物功能增强，呼吸道的通畅性得以保证，气管导管拔管时间 也就相应捉前。当然，本组病人研讨范围排除了特重型和严重合并伤病人，病例 数也相对有限，因此尚需进一步研究观察。本研究中无论早期组、晚期组，还是 对照组患者肺部感染发牛率差异均无显著性，我们分析可能与肺部感染一般发生 在外伤35天后6,影响因素主要是是否有肺部合并伤、入院前的呼吸道管 理、机体的免疫力、医疗环境、无菌操作、抗生素的合理应用等因素有关，而与 内源性阿片样物质无直接关系。纳洛酮一般无毒副作用，本组病人最大剂量达到 20mg/d,仅有1例躁动不安，经减量，减慢输液速度后缓解，因此考虑可能与 纳洛酮用药

9、有关。陈大庆等7研究表明大剂量纳洛酮有早期升高脑组织氧分 压、减轻脑组织水肿、降低颅内压的作用，从而改善症状，缩短昏迷患者苏醒所 需时间，改善预后，捉高患者伤后的生活质量，从另一角度研究早期使用纳洛酮 的作用。本组结论与之相仿。综上所述，早期大剂量使用纳洛酮治疗重型颅脑损伤安全性高，治疗效果肯 定，能明显加快复苏，并使拔气管导管时间提而，从而减短病人恢复时间及费用 开支，而晚期病人继发损伤已经不可逆，纳洛酮不能冇效地挽回己发生的继发性 脑损伤，因此对于重型颅脑损伤病人，应尽量早期应用大剂量纳洛酮治疗。【参考文献】1 chang rc, rota c, glover re, et al. a n

10、ovel effect of an opioid receptor antagonist, naloxone,on the production of reactive oxygen species by microglia:a study by electron paramagnetic resonance spectroscopy j brain res, 2000, 854(1-2)： 224-229.2 梁敏，梁宁，白令君纳洛酮对急性颅脑损伤患者血浆内皮索、降钙索基 因相关肽和氧口由基含量的影响j 中国急救医学，2001, 21(1)： 24-25.3 diungs j, jager a, meixensher j, et al. brain tissue po2 and outcome after severe head injury j . neurol res, 2002,27:87-134.4 沈波，朱志安大鼠颅脑损伤后细胞凋亡及纳洛酮的抗凋亡作用j 中华实验外科，2002, 19(1):13-15.5 邱建华，朱志安，张红，等纳洛酮治疗急性