第七节骨折的治疗原则

1、第七节骨折的治疗原则骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。1 .复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗 骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利 进行的必要条件。2 .固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合 的关键。3 .康复治疗是在不影响固定的情况f，尽快地恢复患肢肌、肌键、韧带、关节囊等软组织 的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌 肉丿j量；防止骨质疏松、关节僵便和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。一、骨折的复位（一）

2、复位标准1 .解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位只两骨折端的接触面）和对线 （两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。2 .功能复位经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后対肢体功能 无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的耍求均不一样，一般认为功能复位的标准 是：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过 1 cm ；儿童若无骨髓损伤，下肢缩短在2 cm以内，在生长发育过程中可自行矫止。 成 角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痴改造期内口 行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，f

3、i后不能矫正，必须完全复位。否则关节 内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肪骨干稍有畸形，对 功能影响不人；前臂双骨折则要求对位、对线均好，杏则影响前臂旋转功能。长骨干横形 骨折，骨折端对位至少达1 / 3 ,干髓端骨折至少应对位3 / 4。（二）复位方法骨折复位 方法有两类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。1 .手法复位应用手法使骨折复位, 称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫e其移位，获得满意效果。进行手法 复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗眾的手法和反复多次的复位，均可增 加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨

4、折的复位，应争取达到解 剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达 到功能复位即可。手法复位的步骤为：（1）解除疼痛：即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身 麻醉，后者多用于儿童。采用局部麻醉时，即将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺人深处, 当进人骨折部血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将2 %普鲁卡因10ml （需先作皮试） 或0 . 5 %利多卡因10 ml注人血肿内，即可达到麻醉目的。（2 ）肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松地位（图61 24）,以减少肌肉对骨折 段的牵拉力，有利于骨折复位。（3 ）对准方向：骨折后，近

5、侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因失去连续性，可使 z移动。因此，骨折复位吋，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。图61 24前臂骨折施行拔伸牵引图示伤肢各关节处于肌松弛位。川固定于墙钩上的宽厚布 带圈套于上臂远段作对抗牵引。在布带圈的两段间撑一木板，防止布带圈钳夹上臂。助手一 手执握伤员拇指及人鱼际，另一手执握示、中、环指作手力牵引（4 ）拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法丿施行牵引，矫正骨折移 位。绝人多数骨折都可施行手力牵引（图61 24），也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引 架的螺旋杆上，转动螺旋进行牵引，称螺旋牵引（图61 25 ）。萨节、术者用两手触摸骨折

6、部位，根据x线片所显示的骨折类型和移位悄况，分别采用反折、 回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。2 .切开复位即手术切开骨折部位的软纽织，暴谿骨折段，在直视f将骨折复位，称为切开 复位。由于人多数骨折可用手法复位治疗，切开复位只在一定的条件下进行。（1）切开复 位的指征手法复位失败者；2 ）关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；3 ）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；4 ）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；5 ）多处 骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。（2 ）切开复位的 优缺点优点：切开

7、复位的最大优点是町使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定， 可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点：切开 复位冇不少缺点，应引起重视。主要冇：1 ）切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应（图61 26）,如髄内钉内 固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61 26切开复位法破坏骨折部血液供应的情况（1 ）胫骨干中、下1 / 3骨折采用切 开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后（虚线所示处），损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步 破坏了骨折部原已受损的血液供应（2 ）胫骨上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗 时，若操作

8、粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应2 ）增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发牛:感染，导致 化脓性骨髓炎。3 ）切开复位麻所用的内固定器材如选择不当，术屮可能发生困难或影响固定效果。内固定 器材的拔除，大多需再一次手术。二、骨折的固定骨折的固定（fixation of fracture ）方法有两类,即外固定一用于身体外部的固定,和 内固定一用于身体内部的固定。（一）外固定外固定（external fixation ）主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨 折经切开复位内固定术示，需加用外固定者。自前常用的外同定方法有小夹板、石膏绷

9、带、 外展架、持续牵引和外固定器等。1 .小夹板固定是利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板， 在适当部位加固定热，绑在骨折部肢体的外面，以固定骨折，小夹板固定的指征(1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；(2 ) 四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；(3 )四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。小夹板固定的优缺点(1)优点：能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位；由于横带和固定垫的压力可使残 余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正；一-般不包括骨折的上、卞关节，便于及早进行功 能锻炼，防止关节僵硕。具有固定可靠、骨折愈合快、功能

10、恢复好、治疗费用低、并发症少 等优点。(2 )缺点：必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨 折再移位；绑扎太紧可产牛压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，羡至肢体坏疽等严重后果。特别是 绑扎过紧引起缺血性肌挛缩，是骨折最严重的并发症，常导致严重的残废，应注意预防。2 石 膏绷带固定是用熟石膏(无水硫酸钙)的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上，做成石膏绷 带，用温水浸泡后，包在病人需要固定的肢体上，5 10分钟即可硬结成形，并逐渐干燥 坚固，对患肢起冇效的固定作丿ij。近年來采川树脂绷带固定者口渐增多。石膏绷带固定溺指 征(1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前；(2 )某些部位的骨折

11、，小夹板难以固定者；(3 )某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助 性外固定；(4 )畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；(5 )化脓 性关节炎和骨髓炎患肢的固定。石膏绷带固定的优缺点(1)优点：可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长吋间。(2 )缺点： 无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般须超过骨折部的上、下关节，无法进行关节 活动功能锻炼，易引起关节wo 石膏绷带固定的注意事项(1)应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀；(2 )包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置吋，助手可用手掌托扶肢体，不

12、可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡；(3 )石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位直，特别是关节部位，以免石膏折断；(4 ) 石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期；(5 )观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运 动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢 体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽；(6)肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换；(7 )石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，耒被固定的关节应早期活动。3 .外展架固定将用铅丝夹板、铝板或木板制成固定或可调

13、节的外展架用石膏绷带或粘胶带固定于病人胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位(图61 -27 )。患肢处于抬高位,有利于消肿、止痛，且可避免肢体重最的牵拉，产生骨图61 27外展架固定折分离移位，如肪骨骨折。外展架固定的指征(1)脑骨骨折合并挠神经损伤或肪骨干骨折手法或切开复位，(2 )肿胀严重的上肢闭合 性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。(3 )臂丛神经牵拉伤。(4 )肩刀甲骨骨折。小夹板或石膏固定后。(5 )肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。4 .持续牵引牵引既冇复位作用，也是外固定。持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引 是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵

14、引(图61 -28 )。 骨牵引是用骨圆钉或不图61 28下肢持续皮牵引胶布条粘贴法锈钢针贯穿骨端松质骨，通过螺旋或滑车装置予以牵引(见图61 -25 )。持续牵引的指征(1)颈椎骨折脱位一枕领布托牵引或颅骨牵引；(2 )股骨骨折一人腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；(3 )胫骨开放性骨折一跟骨牵引；(4 )开放性骨折合并感染；(5 )复位因难的脓骨骸上骨折一尺骨謄嘴骨牵引。持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄、性别、肌发达程度、软纽织损伤情况和骨折 的部位來选择。其牵引重量太小，达不到复位和固定的目的；重量过大，可产牛骨折分离移 位。5 .外固定器即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管

15、组装成的外固定器固定(图61 一 29 )。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。外固定器适用于开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折 不愈合；截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。(二)内固定内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉(图61?30 )、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉(图61 31 )和加压钢板等，将骨折段于解剖 复位的位置予以固定。有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在x线监视下，从股骨人转了下方，向股骨颈 穿人三刃钉或钢针作内固定。1三、康复治疗康复治疗是骨折治疗的重要阶段，是防止发牛并发症和及早恢复功能的重要保证。应在医务 人员指导下，充分发挥病人的积极性，遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的 原则，鼓励病人早期进行康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症发生。1 .早期阶段骨折后1 一 2周内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防 止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼师、易发生骨折再移位，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为 主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。