陈兴满急性胆囊炎病历模板

1、姓陈兴满家庭住址：田坝敬老院名：年38 岁籍贯：陕西安康龄性：男入院时间： 2012-08-30 10 ： 00别：婚姻：未婚完成病历时间： 2012-09-10 11 ：职农民病史提供者：患者业：名汉族可靠程度：可靠族：主 诉：右上腹持续性疼痛不适 10 余小时30现病史：患者无明显诱因出现 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时，放射到右肩背部，伴有恶心 , 无呕热， 1 小时前症神、睡眠差，食欲差，大吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发 状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精 小便无异常。无糖尿病、慢性肾炎、冠心病

2、等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防 接种史不 详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽 烟酗酒史，无特殊不 良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。体格检查T: 366CP:80 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP : 130/70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃 疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充

3、血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3 厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓 正常，桶状胸，双侧呼吸运动无 异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊 双侧为清音，双肺 呼吸音清晰，无胸膜摩 擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见。心尖搏动位于左 侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm ，无震颤，心包摩擦 感。心浊音界不增大，心率94 次/ 分，心律齐

4、,各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌、大血管枪击音、 Duroziez 二重杂音、水冲脉、 毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。腹平软，左下腹压痛，无反跳痛肌紧张，无包块，肝未触及， 脾未触及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常；肛门外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，四肢关节无红肿及水肿，神经系统无阳性体征。辅助检查：缺诊疗计划： 入院诊断：内科护理常规 急性胆囊炎二级护理软食抗感染、保护胃粘膜及对症治疗完善相关辅助检查医师签名：病程记录2012-08-30 10 : 30 2 乃 首次病程记录陈兴满，男， 38 岁，因“右上腹持续性疼痛不适10 余小时。其病史特点如下：

5、1 . 起病急。2 ?患者无明显诱因出现 右上腹持续性疼痛不适10 余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1 小时前症状加重。3.查体： T: 36.6 C, P:80 次/分，R: 20 次/分， BP 130/70 mmHg 神清合作， 无溃疡，无 皮下出血， 双肺呼吸音清晰，心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，腹软， 右上腹压痛，墨菲氏诊 阴性 4，辅助检查缺。音清晰，心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，腹软，目前诊断考虑：急性胆囊炎：病史短，起病急，右上腹持续性疼痛不适 10 余小时，加重 1 天。T :

6、36.6 C, P:80 次/分，R: 20 次/分， BP 130/70 mmHg ,神清合作， 无溃疡，无皮下出血 ， 双肺呼吸 右上腹压痛，墨菲氏诊阴性, 无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体 征。考虑此 病，可作胃镜助诊，需与急性胰腺炎鉴别，患者无高脂、过饱饮食病史，胰腺区压痛 不明显，急性胰腺炎可 能性小，可作血尿淀粉酶排除。治疗：抗感染、保护胃粘膜及对症等治疗，完善相关辅助检查。医师签字： 2012-08.31 9 : 00医师查房记录患者诉右上较前有所改善， 饮食一般，查体： T: 365C, P:68 次/分，R: 20 次/分，

7、BP 135/70 mmHg 神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢无水肿， 神经系统 无阳性体征。胸片示：未见肠梗阻征象，医师查房后指示尽快作B 超检查明确诊断，继续观察。医师签字2012-09-02 -9 : 00患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体： T: 36.5 C, P:72 次/分， BP: 120/70 mmHg , 神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，腹软， 中上腹轻 压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣

8、正常，双下肢无水肿，神经系统无 阳性体征。 治疗不变，继续观察。医师签名2012-09-05 9 : 00 患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体： T: 36.5 C, P:72 次/分， BP: 120/70 mmHg , 神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，腹软， 中上腹轻 压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢无水肿，神经系统无 阳性体征。 治疗不变，继续观察。医师签名2012-09-9-9 : 00患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体：T: 36.5 C, P:72 次/分， BP: 120/70 mmHg心律齐，未闻及杂音，腹软， 中上腹轻