胃癌根治术后早期肠内营养支持29例疗效观察

1、胃癌根治术后早期肠内营养支持29例疗效观察【摘要】 目的：观察胃癌根治术后患者早期行肠内营养支持治疗的临床效果;方法： 56 例胃癌根治术后患者患者随机分成 A、B 两组 ,每组 29 例。术后 24小时起给予等氮、等热量营养支持 。A组予常规治疗加早期肠内营养支持(EEN) ;B 组予常规治疗加早期全肠外营养 (TPN) 。观察两组患者术后肠运动恢复时间(肠鸣音恢复、肛门排气)时间和并发症的发生情况、手术前后营养指标、平均住院日。结果： EEN组术后肠道功能恢复(41.63±15.58)h较TPN组术后肠道功能恢复(64.32 ±18.64)h要早(P<0.05);

2、两组患者术后并发症的发生率、手术前后营养指标变化值、平均住院日差异无统计学意义(P>0.05)。结论：早期肠内营养支持能促进胃癌根治术后患者肠道功能尽早恢复 ,改善了患者术后营养状况 ,是胃癌根治术后一种重要营养方式。 【关键词】 胃癌根治术;早期肠内营养;全肠外营养;血清白蛋白;血清前白蛋白胃癌患者常有营养不良，根治术后多需较长时间禁食，术后创伤和生理性改变,进一步加重患者的营养不良,影响术后患者的恢复,术后及时、合理的营养支持是手术治疗不可缺少的一部分。长期使用全肠外营养 (TPN)可引起肠黏膜萎缩、肠黏膜通透性增加和肠道免疫功能障碍 ，胆汁郁积，胆囊结石，肠道细菌易位 ,甚至引起肠

3、原性败血症1。20世纪80年代后研究,发现肠内营养(EN)EN有利于保持肠黏膜结构和功能的完整性 ,从而维持肠黏膜屏障功能2。20032007 年我院普外科对 58例胃癌患者在行胃癌根治术后实施不同方式营养支持,以研究合理有效的营养支持途径，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 进展期胃癌 58例,男 38例 ,女 18 例,年龄 2876 岁，平均57.9岁。术前均行电子纤维胃镜检查，病灶位于远端胃，胃镜下活组织取材石蜡切片病理证实为胃癌。术前常规行胸片和上腹部彩超及CT检查，提示无远处器官转移及附近其他器官侵犯黏连，心肺肝肾功能基本正常，手术前无明显手术禁忌证。1.2 手术方式均行远

4、端胃大部切除胃癌根治术，毕式胃十二指肠吻合。手术前随机分组:即早期肠内营养组29例(EEN组),早期肠外营养组 29例 (TPN组)。两组性别、年龄、病变部位、肿瘤分期、术式差别无统计学意义。营养支持方法 TPN组 ,经颈内静脉留置中心静脉导管,术后 24小时经颈内静脉输注自行配置的肠外营养混合液 (TNA) ,非蛋白质热量为104.5kJ/ (kg. d)。其中脂肪乳50 g/d,其余非蛋白质热量由葡萄糖提供 ,复方氨基酸提供氮源,热氮比 1401。提供足够的液体和电解质,并加入水溶性维生素、脂溶性维生素及多种微量元素,配置成 TNA后经中心静脉输注。EEN组术中将术前与胃管一起预置的空肠营

5、养管放入空肠起始端下方约25 cm处。术后 10h即经空肠营养管输注生理盐水 100ml,滴注速度 30 ml/h。24h后将肠内营养液能全力250 ml自空肠营养管输注 ,初时滴注速度 30ml/h,逐渐增加 ,最大滴注速度达 100 ml/h,能全力入量达到1500 ml后维持 ,热量和氮量基本同 TPN组。一般术后 35天可过渡到完全肠内营养 ,维持 710天至正常饮食。最初几天, EEN的热量和氮量不足部分由静脉补充。1.3 统计学方法 运用SPSS10.0统计软件对资料进行统计分析，两组患者术后并发症率比较采用Fisher确切概率法;肠道功能恢复时间、住院天数比较、术后第 1与第 8

6、天血清白蛋白变化值、前清蛋白变化值比较采用两样本均数的t检验，以P<0.05示差异有统计学意义。 2 结 果2.1 并发症 在整个临床治疗过程中，TPN组发生并发症8例,其中肺部感染2例，切口感染 3例，吻合口瘘2例，发生吻合口瘘腹腔感染后出现心肺功能不全1例，进重症监护室治疗后好转，并发症发生率为 27%。EEN组发生并发症7例，其中肺部感染1例,切口感染2例，吻合口瘘1例，吻合口出血1例，深静脉栓塞行溶栓治疗后好转1例，肺功能衰竭上呼吸机治疗后好转1例，并发症为 24%。两组患者并发症发生率差异无统计学意义。2.2 术后恢复情况 EEN组有8例患者术后第2天出现轻度腹胀,经调整输注速

7、度后缓解,17例患者于术后第 3天出现不同程度的排便次数增多 (411次 /d) ,经服用止泻收敛药后缓解。两组患者术后1周后都有体重下降但无明显差异,两组患者平均住院天数也无明显差异。EEN组患者术后肠道功能恢复时间明显早于 TPN组 (P<0.05)。见表 1。营养相关指标术后第 1和第 8天空腹采集静脉血 ,检测血清白蛋白、前清蛋白，见表2。3 讨 论术后EEN可以促进胃肠道激素的合成和释放,调节胃液、胆汗和胰液的分泌，同时肠道内营养物质摄入后，又可增加肠道的血流量，促进肠道蠕动及胆囊收缩。近年来研究发现，肠道黏膜的营养30%来自动脉血液供应,70%来自肠内营养物质3。此外术后EE

8、N通过刺激某些因子调节黏膜更新，改善内脏的血液灌注,预防和减少肠源性细菌与毒素移位, 是缓解患者由于长期禁食导致肝胆损害的有效途径4。保持胃肠道黏膜细胞结构和功能的完整 ,可促进肠道功能的恢复 ,促进肛门排气 ,拔除胃管的时间较早 ,减少上呼吸道感染的发生。EN不需要以肠蠕动恢复为起始依据，EN只要从胃远端给予 ,是否存在肠鸣音并不作为参考依据。小肠的吸收功能术后 612小时已恢复 ,这给胃癌术后EEN的实施提供了理论根据。因此手术后应用EEN的时间概念,不少学者主张在术后612 h即行开始。如在术后 24 h 以后开始肠内营养,就不能称为EEN了5。能全力营养液本身含膳食纤维 ,有利于肠道功

9、能恢复。本研究EEN组患者有不同程度的腹胀和腹泻 ,经调整温度、速度、浓度和对症处理后缓解 ,都能完成EEN治疗计划。故术后给予EEN,应该循序渐进逐渐适应。在实际应用中要根据具体情况调整营养液的用量、浓度、滴速和温度 ,逐渐增加供给量。并严格执行无菌操作,严格控制输入速度、温度和浓度 ,以减少腹胀、腹泻、恶心等常见的消化道症状。同时要注意临床使用能全力时要另外补充钠、钾、钙、镁等电解质。要防止已有严重营养不良的创伤患者过度进食发生再进食综合征,其表现为高血糖及细胞内钾、磷酸根和镁离子的突然下降,导致心律失常、呼吸衰竭甚至死亡。故需要在开始时慢速“进食”并很缓慢地加量 ,以避免该并发症。针对创

10、伤给予免疫增强饮食 (包含谷氨酰胺、- 3脂肪酸 ) ,可减少脓毒血症的发生,增强机体免疫力6-8。本研究观察提示胃癌根治术后早期肠内营养能促进患者肠道功能尽早恢复 ,值得胃癌根治术后患者营养优先考虑。但胃癌根治术后EEN并发症的发生情况、手术前后营养指标、平均住院日与TPN组无显著性差异，可能与样本数太少有关，需进一步研究。【参考文献】 1 吴肇汉. 外科患者的营养代谢. 外科学M,北京：人民卫生出版社,2011：1140-1141.2 黎介寿.对肠功能障碍的再认识J. 肠外与肠内营养, 2010, 15(6): 321-322.3 Lidder PG, Lewis S. Perioperative and postoperative nutritionJ .Hosp Med, 2009,65(12):717-720.4 潘先柱， 任建安， 范朝刚，等. 肠内营养再灌食对肠瘘患者血清蛋白和肝功能的早期影响J.肠外与肠内营养, 2012,15(2):100-103.5 黎介寿， 吴肇汉， 曹伟新。 营养与代谢(3) J.外科理论与实践, 2002,7 (1): 附23-30.6 王斌， 花天放，