成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理_美国外科感染学会及美国感染病学会指南

1、中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< Vol 10, No 4241编详编者按 为了帮助临床医师正确诊断、处理腹腔内感染，制订合理的给药方案。美国外科感染学会及美国感 染病学会(IDSA)组织相关学科的专家协同更新了 2002年和2()03年各自发布的腹腔内感染诊治指南。该 指南发表在Clinical Infectious Diseases, 2010, 5(): 133*164°由于该指南的更新仍是基于大量的临床证据, 因此对指导临床正确合理治疗腹腔内感染具有重

2、要参考价值现将其主要内容编译供临床参考。成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理： 美国外科感染学会及美国感染病学会指南周颖杰，李光辉编译关键词：腹腔内感染：诊断；处理；折南中图分类号：R63文献标志码：A 文章编号：1(X)<>77()«(2()1() (H-0241-07Diagnosis and managemoit of complicated intra- abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectio

3、us Diseases Society of AmericaZH OU Yingj iey LI Guan g hui.( Institute of A ntil)iotics9 H uashan H os p it al, F udan University 9S hang ha i 2(X)040. Ch in a)2009年，美国外科感染学会和美国感染病学会 疗进行了讨论。指南加入了 2(X)3 -2008年新发表 的专家协同更新了 2002年和2()03年各IH发布的腹 的临床研究结果,并新增了儿童腹腔内感染的治疗, 腔内感染诊治指南。指南从循证医学的角度，对成 如新生儿坏死性小肠结肠

4、炎。人与儿童复杂性和非复杂性腹腔内感染的诊断和治推荐强度和证据质量分级见表1。表1推荐强度和证据质量等级证据类里推荐强度A级B级C级证据质虽I级】1级良好的证据支持推荐中度的证据支持推荐微弱的证据支持推荐证据源丁至少1项合理设计的葩机对照临床试验结果证据源金少1项设计R好的非随机临床试验：队列研究或病例对照研究(帰好多于1个中心)：多时何序列研究:或非对 照研究的戏剧性结果III级证据源于专家的临床经验.播述性研究，或专家委员会的报告中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< V

5、ol 10, No 4#中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< Vol 10, No 42452潮勇拓輛誌船鵲勰愉需愀ctwnic Publis爲撅翻細鮒I东县表舫:/ki.ncl作者单位：口“人学附屈华山医院抗生索研究所，上海200040作者简介：周颖*(1980-).女，住院医师，主要从事感染性疾嘉诊 断和治疗。折南根据感染的严車程度分別刈治疗提出建 议。严重程度主耍根据患考的年龄、生理状况和某 础情况进行评分，但是，对丁每例患者临床的判断 与评分系统同样可靠。“烏危”患

6、者,感染可能更严一、初步诊断1. 根据病史、体格检贪、实验室检査可以对大 部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断(AII)o表2腹腔内感染灶治疗失败的原因初始预延迟(> 24 1>)病情严重(APACHE II评分>15分)存在介并症及器它功能不全低白蛋白水平营养状况星累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分请创或引流9©f恶性肿瘤也应在稳定生命体征治疗的同时，尽快外科急诊手 术(片II)。3如果可行，推荐通过经皮穿刺引流感染灶，而 非外科手术(B-II)o4. 血流动力学稳定，无急性器官功能衰渴的患 者,应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切 监测的情况下，最长可以推迟24 h

7、再进行外科干预 (B- ll)o5. 雨症腹膜炎的患者，如无肠不连贯(inttinal (1 is continuity),腹唯筋膜缺失无法关腹(abdominal fascial loss that prevents abdominal wall closure), 或腹腔内高压(intra*abdominal hypertension),不推 荐急诊或择期再次剖腹探査(AII) o6. 一般情况很好，感染部位局限的患者,如阑尾 或结肠周围蜂窝织炎.可仅予抗感染治疗，而不进行 外科干预，但必须密切监测病情变化(B- II) o五、病原学检测1. 社区获得性腹腔感染的患者，不推荐常规作 血培养

8、(2 IID。2. 如果患者有中毒症状，或存在免疫抑制，菌血 症的结果有助丁决定抗感染治疗的疗程(B- IIDo3. 社区获得性感染，没有必耍常规对感染组织 进行革兰染色涂片检査(C-III)o4. 医疗保健相关感染(health care*associated infect ions),革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助 (C- 11| o5. 社区获得性感染的低危患者不需常规进行需 氧和厌氧培养，但对r 了解社区获得性腹腔内感染 病原学及耐药性的变迁，以及对序贯u服治疗药物 的选择(金i【)有帮助。6. 如果社区感染的常见菌椒 如大肠埃希閑J对 当地常用的抗菌药耐药率较高(如1()%2()%

9、临床 分离菌耐药)，阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内 感染，需耍常规进行培养和药敏试验(A II)。7. 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌，社区获得 性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养(B-llfto8. 对于高危患者应常规对感染部位进行培养。 尤其是先前使用过抗常药的患者，发生耐药菌感染 的可能性更大(AII)o9 腹腔内感染灶留取的标本，可以代表临床感 染相关的组织(& III)。10. 应留取标本进行培养，标本量至少1 mL液 体或1 g组织,或更多，并正确的转运到实验室。接IAPACH E:急件生理学和慢件他康状况评佔.2. 对于体格检査结果不可靠的患者，如精神状 态迟钝、脊简损伤

10、、治疗或疾病所致免疫抑制状态. 如果怀疑感染但部位不明确，需怀疑腹腔内感染 (& III O3. 有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患 者,无需进行诊断性影像学检査(片III)。4. 不能立即进行剖腹探査的成人患者，应作 CT扫描以明确是否有腹腔内感染及其來源 (A- II) o二、补液支持治疗 迅速补充患者的血容暈,并采取其他措施保 持生命体征稳定(AII) o 对丁感染性休克的患者，一旦发现低血压，立 刻补充血容量(AII) o 无血容暈不足的患者，如果首先考虑腹腔内 感染，也需开始补液治疗(& II)。 三、开始抗感染治疗的时间 1 .一旦患者诊断或疑为腹腔内感染，应开始

11、抗 感染治疗。感染性休克的患者，应立即给予抗感染 治疗(AIIDo 2. 无感染性休克的患者，应在急诊开始抗感染 治疗(片11| o 3. 对感染病灶进行外科干预的同时，最好在开 始之前，给予足够的抗感染治疗(AI )o 四、适当的干预描施 感染叫裤衙W培謬外送仏舗嗚液体至实验室进行革兰染色涂片，如果貞菌涂片阳 性，进行真菌培养。如果需耍厌氧培养，至少需耍 ()5 mL液体或0. 5 g组织用厌氧管转运。或接种 1 1() mL液体于厌氧培养瓶(A1 ) o11. 如果培养结果示假单胞菌属、变形杆菌属、 不动杆菌屈、金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大 最生长，需耍进行药敏试验，因为这些细菌更易发

12、生 耐药(A1叭六、抗菌药治疗社区和医疗保健相关腹腔内感染的经验性抗菌 治疗以及联合治疗方案见表3 5o1. 成人轻中度社区获得性感染表3(1) 社区获得性腹腔内感染的经验治疗，需耍覆 盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性庆氧桶以及肠道革兰 阳性链球菌(AI )。(2) 小肠末端、阑尾和结肠感染,机械性或麻痹 性肠梗阻所致胃肠道穿孔，需耍覆盖专性厌氧IW (A- I ) o案比具有抗假单胞菌作用的方案更好(AI )，见 表3o胆道外复杂件腹腔内感染初始抗蘭药物经验治疗方案对于成人轻中度社区获得性感染，使用替卡 西林克拉维酸、头他西丁、厄他培南、莫西沙星、替 加环素单药治疗，或甲硝醴联介头他I地林、头他咲

13、 辛、头砲曲松、头砲哌叼、左氧氟沙星、环内沙星的方中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< Vol 10, No 4#中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< Vol 10, No 4#方案轻中度社区获得件急性肿魅炎头抱畔林、头抱咲辛、头抱曲松成人社区获得性感染方案儿帝社区获得牲感染轻中度：阑尾炎穿孔或阑尽脓肿 形成及其他轻中度感染髙危或遁症:严重生理素乱、 高

14、隸或免疫抑制状态取药治疗厄他培南、美罗培南、亚胺培南西司他、替R曲林克拉维酸和哌拉西株他 畔巴坦头砲西、厄他培南、英西沙星、替加坏 索和替#酋林克拉维酸亚胺培南西司他、美罗培南、多尼培 南和咏拉曲林他哇巴坦联合治疗头他曲松、头抱囉脳、头抱毗防、头抱他 宛联介甲硝蛇;庆人靈索或汲布理素 +甲硝喘或克林霍素士孰节曲林头抱畔林、头抱咲辛、头抱曲松、头他曝 肝、坏丙沙星、左氣喩沙星，联介甲硝头他毗瞅头他他喘、坏丙沙星、左氧撤沙星,联合甲硝膛“由人肠埃希菌对氛哇诺俐类药物俐药持续上升盂耍结合当地咐药惜况.如果可以参考分离病原菌的药敬结果。农4医疗保他郴关父杂性腹腔内感染抗蘭药物经验治疗方案方案常见病原繭

15、碳存简烯类“哌拉西林他1唯巴坦头他他喘或灿毗脖联合甲氨基糖昔类力古布索耐药勺峻假单胞菌，产ESBLs肠杆菌科细菌.不动推荐推荐推荐不推荐不推荐杆 < 或其他名贡耐药%兰阴H繭均< 20%产ESBLs肠杆俏科细菌推荐推荐不推荐推荐不推荐耐头抱他碇铜绿假单胞菌20%推荐推荐不推荐推荐不推荐M RS A不推荐不推荐不推荐不推荐推荐ESBLs：超广诜B内醸胺商；M RS A:甲氧西林耐药金筍饥推荐：指尚不知道培养和药敏结果时根据该机构其他医院感染的病廉麻该类药物推荐用经验治疗。推存药物根据医院或地区不同. 可以不同.“亚胺培南西司他黄罗培南、多尼培南.农5成人川I道感染初始抗菌药物经验治疗

16、方案中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< Vol 10, No 4#严帀工理功能紊乱的社区获得牲急性胆亚灸高隸免疫 亚腰培府两词他、黄罗培南、多尼培南、哌拉西林他哼巴坦.环丙沙星、左氧氛 抑制状态沙星、头他毗话均需联合甲硝畔。亚胺培靜西司他、美罗培南、多尼培南、哌拉西休他哇巴坦、环丙沙星、左氧氛 沙星、头他毗J夙均需联介甲硝医疗保他相关脚逍感染亚胺培府西司他"罗培南尼培南.哌拉西休他哇巴坦.环丙沙星、左氧氛 沙星、头他毗眄均需联合甲硝啤及力占霉加:二参专分備病原茵

17、的约敏試吸结果.ouse. All rights reserved. nttp:/财""奈耐药率持续上升需嗖结介片地耐約怙况.如乂可以菱考© 1994-2011 China Academic Journal Electronic rublisning i中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infwt Che mot her. Ju ly 2010< Vol 10, No 4249M RSA( II)o(3) 不推荐使用氨节西林舒巴坦，因为社区获 得性感染的大肠埃第菌对其耐药率较高(& II) O

18、(4) 不推荐使用头他替坦和克林需素，因为脆弱 拟杆菌组细菌对其耐药率呈逐步上升趋势(11) O(5) 由丁有很多低毒性的抗菌药疗效与氨基糖 7T类相同，所以成人社区获得性腹腔内感染不推荐 常规使用氨基糖昔类抗生索(B- 11) o(6) 社区获得性腹腔内感染的经验性治疗无需 覆盖肠球菌属(AI )o(«)成人和儿童社区获得性腹腔内感染患者无 需进行经验性抗念珠菌治疗(B- ll)o(9) 推荐将用丁重症社区获得性感染及医疗保 健相关感染的药物不宜用r轻中度社区获得杵感染 患者, I大1为这些药物毒件较大，并且易诱导病原菌耐 药(涉II)o(10) 对于轻中度腹腔内感染的患者，包括急

19、性 憩室炎和不同类型的阑尾炎，不需外科手术治疗，建 议按轻中度感染方案治疗，并可考虑早期改为口服 药(B- 1ID o2. 高危成人社区获得性感染(1) 经验治疗建议使用广谱抗革兰阴性菌的药 物如美罗培南、亚胺培南西司他丁、多尼培南、哌 拉西林他喘巴坦、环丙沙星或左M蹴沙星联合中硝 哩、头他他噪或头抱毗厉联合中硝卩坐o高危成人社 区获得性感染的定义为APACHE II评分15分 或具有其他表2列出的因素(AI )。(2) 有些国家耐嵯诺酮类约物人肠埃希菌常见. 因此 这些地区不推荐使用嚨诺桐类药物，除非医院 细菌耐药监测提示90%的大肠埃希崗对嗤诺酮类 药物敏感(AII)o(3) 氨曲南联合甲

20、硝畔可以作为备选方案,但是 必须再加用抗革兰阳性球菌的药物(D III) o(4) 成人患者如果没有耐药菌定植的证据，没有 必要常规使用氨基糖苻类抗生素或加用另一种抗兼 性厌氧和需氧革兰阴性杆菌的药物(A1 )。(5) 建议经验性治疗覆盖肠球菌属(A Il)o(6) 没有依据时,不推荐使用抗MRSA或抗真 菌的药物(& II) o(7) 高危患者，需耍根据培养和约敏结果.对抗 菌治疗方案进行调幣.以覆盖分离培养获得的优势 病原菌(AII) o3. 成人医疗保健相关感染根据当地微生物学资料制订(AII)o(2) 为覆盖所有可能的病原菌经验治疗选用广 谱抗革兰阴性需冠和兼性厌氧杆菌抗菌药的

21、联介治 疗。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的药物有 美罗培南、亚胺培南西司他丁、多尼培南、哌拉西林 他哇巴坦、头他他喘或头砲财,j联介卩硝卩坐o可能需 耍使用氨基糖苻类抗生索或黏菌素，见农4( I> IIJo(3) 获得培养和药敏结果后，调整抗菌治疗方 案,减少抗菌药的数虽或改用窄谱抗菌药lit o4. 抗真菌治疗(1) 如果腹腔内培养有念珠菊生长，重症社区获 得性感染或医疗保健相关感染的患者需要使用抗 真菌药物(扌11)。(2) 如为白念珠菌，使用氟康哇(B- ll)o(3) 对氟康醴耐约的念珠菌加使用耕片菌素类 (卡泊芬净，米卡芬净，或阿尼芬净)(涉II)。(4) 对重症患者，可使

22、用棘口菌素类替代毗咯类 用丁初始治疗(圧III)o(5) 由于两性雷素B不良反应较大，不推荐用 丁初始治疗(B-ll)o(6) 新生儿如果疑为念珠菌感染需进行抗真菌 治疗。白念珠菌可以选择氟康畔治疗(I卜II)。5. 抗肠球菌治疗(1) 医疗保健相关感染的患者，如曾感染肠球 菌,经验治疗需覆盖肠球菌属(片IID。(2) 以下患者经验治疗均需要覆盖肠球菌：医疗 保健村关感染患者，尤其是手术后感染，因为这止1e患 者先前己接受过头他菌素或其他药物.可能会选择 出肠球菌;免疫抑制的患者;心脏瓣膜疾病或血管内 人工装置植入的患者。(3) 初始的抗肠球菌经验治疗主耍针对粪肠球 崗。可以根据培养和药敏试验

23、结果，选用氨节西林、 哌拉西林他醴巴坦、万古雷素(圧m。(4) 除非患者具有感染万古雷素耐药屎肠球菌 的岛危因索，如肝移111患者源T*肝胆系统的腹腔内 感染或有该菌泄植,经验治疗无需针对万古霧索耐 药屎肠球菌(B» II) o6. 抗MRSA治疗(I) 医疗保健相关腹腔内感染的患者，如果己知 有M RSA定植，或先前治疗失败并己使用较多抗菌 药而可能为MKSA感染者，经验治疗可以覆盖万古霧素治疗(A- III)。7成人胆囊炎和胆道感染(1) 疑似胆竇炎或胆道感染，应先进行B超检 査(AI )。(2) 患者无论疑似胆囊炎或胆道感染，均需根据 表4推荐使用抗菌约。除非有胆肠吻介，否则不

24、推 荐抗厌氧菌治疗(IHI)。(3) 急性胆囊炎进行胆囊切除的患者，抗菌药 使用不超过24 h,除非有胆囊壁外感染(B-II)o(4) 社区获得性胆道感染不盂要覆盖肠球菌， 因为其致病性尚不明确。对于免疫抑制的患者，尤 其是肝移植的患者，需要抗肠球菌治疗(A Ilh&儿童感染(1) 所有发热和腹痛的患儿罹患复杂性阑尾炎 或其他急性腹腔内感染的可能件极小，不建议常观 使用广谱抗菌药(IMIDo(2) 复杂性腹腔内感染的患儿选择抗菌约时，需 耍考虑感染发病场所(社区获得或医疗保健相关)， 疾病的/* E重程度，抗菌约在不同年龄儿童的安全性 (A- II)等因素。(3) 复杂性腹腔感染患儿的

25、广谱抗菌治疗方案 有糖口类抗生素的方案，或碳青霉烯类抗生 素(亚胺培南、美罗培南、厄他培南)，或b内酰胺类 e内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林他畔巴坦或替卡 西林克拉维酸)，或广谱头他繭素(头他喋胎、头他 曲松、头抱他啜、头抱毗联合屮硝卩坐见表3和6 (B- II) o(4) 如果患儿使用P内酰胺类出现严重不良反 应,可选用环内沙星联介甲硝喘或含氨基糖苛类抗 生素的方案(& IID。(5) 新生儿坏死性小肠结肠炎，需要补液治疗， 静脉使用广谱抗菌药(包括抗真菌药物)及宵肠减 压。如果有肠穿孔，需耍急诊手术剖腹或经皮引流。 术中需进行革兰染色涂片和培养(B- III o(6) 新生儿坏死性小

26、肠结肠炎应使用广谱抗菌 药治疗,如氨代西林+庆人霧索+甲硝啤;抵茱西林 +头他嘶 +甲硝瞠;或美罗培南。如果疑似MR SA感染或氨卡酋林耐药肠球菌感染，使用万古霉 索。如果术中标本革兰染色涂片或培养提示真菌感 染，需使用氟康I唯或两性霧素B(A II) o9药动学建议(1) 复杂性腹腔内感染的经验性治疗,耍求选用减少耐药发生，见表6、7(A II) o(2) 氨基糖件类抗生素的个体化给药剂量建议 根据患者的去脂体重和细胞外液容量计算(涉II) O1().用微生物学结果指导治疗(1) 对T*低危社区获得性腹腔内感染患者，如果 手术治疗和初始抗感染治疗的疗效满意，即使后期 培养出现抗菌谱Z外的病原

27、菌也无需更改原抗繭治 疗方案(& II) O(2) 如果初始治疗时获知病原菌耐药,并且感染 情况持续,轻症患打也建议根据病原学结果调胳治 疗(涉11)。(3) 雨症社区获得性或医疗保健相关感染是否 根据病原学培养和药敏结果來指导抗菌治疗，由所 获病原菌的数量和潜在的致病性决定(B-IIJo(4) 如果血培养细菌为病原菌，或22次血培养 阳性，具有临床意义(AI )o如果引流液培养病原 閑中到大量生长，亦具有临床意义(B- II)o表6父杂性腹腔内感染儿科静脉给药剂屋抗繭药.年龄剂歐给药频次阿米卡星615 22. 5 mg k <t1毎824小时氨茱西林，200 mge kg-1

28、(F1毎6小时探代两桶舒巴坦r賀节西林200 mgkg' (F>每6小时氨曲南,90 120 mg kg1 (t1毎68小时头他毗狞1()() in g kg*1 d 1每12小时头他噬10(H 15() mg* kg"1 毎6 8小时头抱件九，40* 8() mg kg"1 d 1每12小时头他西J'f16() in g kg-1 <r 1毎4 6小时头砲他曲15() mg kg"1 d 1毎8小时头他曲松'50 75 mg kg*1 cf 1每12- 24小时头抱吠羚150 mg kg-1 <f 1毎6 8小时坏丙沙星

29、20- 30 mg kgH <r 1每12小时克林霉索20* 40 mg kg"1 d 1毎68小时厄他培南3个月 12岁15 mg/ kg每天2次(不超过1 g/(D毎12小时>13岁1 g/ <1每24小时庆人霉护3 7. 5 mg kg-1 <F 1每24小时亚胺培靜術诃他60* 10() mg kg-1 d1每6小时美罗培南C60 mg kg 1 <t1每8小时甲硝哇3( 4() mg kg-1 <t1毎8小时哌拉的林他瞠巴地哌拉西林 20(4 30() nig kg 1 d毎6 8小时祎匸训供克拉维酸俗卡西林 3IH 300 nig kg

30、 1 d:毎4 6小时妥布彩弊3. (h* 7. 5 mg kg1 d 1毎”24小时万古霉素640 mg kg'1 (f 滴注 1 h毎68小时胛肾功能正常的剂虽.«ng/kg的剂就必须依据总休址.石要监测药物的血浓度以及肾功能.表7父杂性腹腔内感染成人静脉给药剂呆抗菌药成人剂虽。B内猷胺B内酰胺齣 抑制剂哌拉曲林他哇巴坦3375胃毎6小时厶0匸哂林克拉维酸3. 1 g毎6小时;FDA说明|$:中度感染总& 200 mg* kg-i <N,分每6小时给予, 重症感染总虽300 mg* kgw, (M,分每4 小时给于碳青篦烯类多尼培南500 mg每8小时厄他培

31、南1 g毎24小时亚胺培南西诃他丁500 mg每6小时或1 g毎8小时美罗培南1 每8小时头抱俏索类头他町林1- 2 g每8小时头他毗脂2宾毎卜12小时头他曝肝1- 2 g毎6 8小时头他西丁2 &毎6小时头抱他碇2呂毎8小时头抱曲松卜2 g每12* 24小时头御夫辛1. 5 g每8小时瞽加环素100 mg首剂.然后50 mg每12小时环丙沙星400 mg 12 小时左氣軾沙星750 mg毎24小时英曲沙星400 mg毎24小时甲硝呻500 mg 毎 8- 12 小时或 1 500 mg 每 24 小时氨基糖伴类庆人霉索或妥布霉索57 mg/kg毎24小时d阿米初15* 20 tng/

32、 kgr 每 24 小时氨曲南1- 2 g每6 X小时力古霉素15-* 20 mg/ kgr 毎 8 12 小时孑°肝肾功能正常的剂就“对徊绿假单胞菌感染，剂显需耍增加到3. 375 g毎4小时或 4. 5 g毎6小时。猱棊糖弁类的剂虽眾据校正体匝计外.d需要进行谿物浓度监测以个体化治疗.力占霉索的剂虽根据总体巫计算。1 1 .成人复杂性腹腔内感染的疗程(1) 确诊感染的抗菌疗程应为47 d,除非无法 手术治疗。长疗程不能改善预后(片III o(2) 急性胃和邻近空肠穿孔无抑酸治疗且非恶 性肿<24h内施行手术治疗仅需24 h的抗需氧 革兰阳性球菌的预防性治疗(A II)。(3

33、) 急性胃和邻近空肠穿孔,手术治疗延迟.或为 胃恶性肿斓，或己进行抑酸治疗，选用的抗菌方案需 艸蔽斷豳緞豔腿髓斜闆加c P(4) 锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12 h内 手术修复，以及术中肠内容物污染手术野的情况,至 少需耍24 h抗菌治疗(AI )o(5) 急性阑尾炎，没有穿孔、脓肿或局限性腹膜 炎依据者，仅碍预防性给予窄谱抗菌药，针对需氣 菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌,疗程24 h(A- 1 )o(6) 巫症坏死性胰腺炎的患者，未诊断感染前， 不推荐预防性抗菌治疗(A-I )o12. 口服或门诊患者静脉的抗菌治疗(1) 儿童和成人患者.如果症状和体征缓解，无 需进一步抗菌治疗(B III

34、)o(2) 可以口服药物的成人腹腔内感染患者如果 病原菌对以卜药物敏感病情好转J以序贯口服完 成疗程:莫西沙星、环丙沙星联合甲硝醴、左氧氟沙 星联介甲硝畔.口服头他蔚素联令甲硝咤，或阿莫两 林克拉维酸(& II)。(3) 如果病原菌仅对滚脉给药敏感，建议门诊继 续静脉给药(& II)。(4) 儿童患者，如果无需进一步引流，体温下降 但腹腔内感染的症状持续，疼痛缓解，可以耐受口 服，不需卧床，可考虑门诊口服治疗(2 II)。(5) 儿童想者的口服降阶治疗，建议作引流液培 养,根据培养结果可调整为窄谱、耐受性良好和更安 全的口服药。如果药敏结果显示敏感可以选择第 二或第三代口服头抱

35、菌素联合甲硝瞠，或阿莫西郴 克拉维酸。氟哇诺酮类药物如环内沙星或左氧弑沙 星，可用于治疗敏感的假单胞菌加、肠杆tWW、沙门 菌屈和柠檬酸杆菌属(& in o如果使用环丙沙星或 左氧氟沙星,需要联合甲硝|唯。(6) 如果有需氧和兼性厌氧革兰阴性菌培养和 药敏结果,可用于指导儿童和成人治疗(B- III) o(7) 由丁许多患者无需手术即可好转，可以门诊 治疗，口服方案详见12(2)及(5)可以作为初始治 疗或初始静脉抗菌治疗的降阶治疗(B- II) o13. 疑似治疗失败的处理(1) 治疗47(1后，如果患者腹腔内感染的临 床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进 行CT或超声检査

36、。继续使用根据病原菌选用的有 效抗菌治疗(AIII)。(2) 如果给予患者充分的抗甫治疗,覆盖了所有 町能的病原菌仍然无效需考虑源J：腹腔外的感染 或非感染性炎症(AI1)。(汹学知您无效或仍冇感染灶的患仏肓 中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 2()FI 第 10 卷第 4 期 Chin J Infec-t Che mother. Ju ly 2010e Vol 10, No 4#份标本同时送需氧和厌氧培养，保证足够的量(至少 1 mL液体或1 g组织)，并采用厌氧转运系统运输 标本(G I1D o 1-10 II1L的液体血接注入厌氣血培 养瓶可以提高培养阳性率。14. 疑似急性阑尾

37、炎患者的诊治路径(1) 医院应制定标准诊疗路径，包括：诊断标准、 住院期间处理、出院和门诊随访原则(1卜II)。(2) 路径应由参与治疗的各科医师共同制订，如 外科医师、感染科医师、社区医师、急诊科医师、放射 科医师、护士和药师。路径需要体现当地医疗资源 和医疗水平(涉II)。(3) 尽管临床表现不能确诊阑尾炎.以卜临床指 标皋木；.J以对丿、部分疑似阑)d炎的患并作出诊断:腹 痛、腹部反跳痛及实验室检査提示急性炎症(AID。(4) 疑似阑用炎的患者建议作腹部及盆腔増强 CT检査，静脉注射对比剂，而非口服或灌肠(I卜 II) O(5) 所有女性患者，都应进行诊断性影像学检 査。冇龄期妇女应在影像学检查前作妊娠试验。在 妊娠的前3个刀，只能进行超声和磁共振检查，而不 能进行有电离辐射的检査(1卜II)。如果以上检査无 法确定诊断，需剖腹探査或局部CT扫描(1卜II) o(6) 当阑尾炎诊断不明确时所有的儿童都应进 行影像学检査，尤其是v 3岁的儿童。推荐(:T扫描. 如果为了避