热射病的循证医学治疗(共4431字)

1、热射病的循证医学治疗(共4431字)1临床资料患者，男，59岁，因“发现意识模糊2h”入院。患者于入院当日下午4点左右洗桑拿时被人发现躺在桑拿室，呼吸急促，呼之不应，无大小便失禁，发现身上多处破损，急诊就诊于我院。查心率148 次/min,体温 38.8°c；头颅ct未见明显异常；心电图示心率150次/min,广泛st段压低。给予补液、药物退烧等对症治疗无好转，后出现颈部及四肢僵硬，体温最高39.2°c,为求进一步诊治以“意识障碍原因待 查”收入我科。患者自发病以来，无大便，无小便失禁，口内有血性物流出。无嗜烟嗜酒及吸毒个人史。既往高血压病10 年,血压最高 150/90m

2、mhg (lmmhg=0. 133kpa),平素未规 律服降压药。6年前曾鼻咽癌，放疗后未再发病，未服特殊 药物治疗。乙肝病史。入院查体：体温40.2°c,脉搏150次/min,呼吸38次/min,血压146/102mmhgo颈肩部、躯干多 处皮肤破损、烫伤。急性病容，表情痛苦，被动体位，平车 推入病房，查体不合作。双下肢花斑样改变，皮肤巩膜无黄 染，浅表淋巴结无肿大，双肺闻及湿罗音及痰鸣音，心率150 次/min,律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾 未及，双下肢不肿。双侧颈动脉、锁骨下动脉听诊无异常。 神经系统检查：意识模糊，惊厥请妄状态，高级智能检查不 能配合，双瞳孔等

3、大等圆，直径约3mm,光反射迟钝，双侧 额纹、鼻唇沟对称，四肢肌张力明显增高，未引出病理反射。 颈强。余神经系统不能配合。辅助检查头颅ct：左侧基底核 区、左侧放射冠多发缺血梗死灶。头颅mri：双侧额枕叶皮 质下、放射冠、基底核区、小脑多发缺血性梗死灶，脑老年 性改变；鼻咽癌放疗后，右侧鼻咽部饱满，咽隐窝消失，双 侧颖叶软化灶形成。血常规：血常规（急诊）：白细胞 6. 2x109/l,中性细胞比 47. 2%,红细胞 4. 47x1012/l,血红蛋白146g/l,血小板66x109/l；血常规（第2日复查） 白细胞9. 6x109/l,中性细胞比92. 5%,红细胞4. 17x1012/l,

4、血红蛋白 136g/l,血小板 41x109/lo d-二聚体 1. 94mg/l； 血生化（急诊）：尿素9. 5mmol/l,肌酉干154 u mol/l,谷丙 转氨酶149u/l,谷草转氨酶100 u /l；血生化（第2日复查）： 尿素 14. 64mmol/l,肌酹 156. 9 u mol/l,尿酸 726. 2 n mol/l, 谷丙转氨酶477. 1u/l,谷草转氨酶740. 7u/l,白蛋白30. og/l, 乳酸脱氢酶681. 1 u/l,肌酸激酶2367. 7u/l,肌酸激酶同 功酶187.9u/l, a-轻丁酸脱氢酶423. 7u/l,腺背脱氨酶 31. ou/l, a-淀

5、粉酶160.4u/l。凝血四项：凝血酶原时间， 凝血酶原活动度，国际标准比比值正常。血气分析氧分压 60mmhg, 一氧化碳血红蛋白阴性。此患者老年男性，急性起 病，主要表现为意识障碍、高热、多器官受累，首先根据高 热及意识障碍考虑到以下相关疾病：药物相关：药物毒性 有关，抗胆碱能药物，兴奋性毒性（苯环利定，可卡因，安 非他明，麻黄碱，二亚甲基双氧安非他明），水杨酸的毒性； 5-瓮色胺综合征；恶性综合征；恶性高热；戒断综合征；酒 精戒断;co中毒;药物引起的发热。感染:广义的感染（如， 细菌性败血症，疟疾，伤寒，破伤风）；中枢神经系统感染 （脑膜炎，脑炎，脑脓肿）。内分泌紊乱：甲状腺危象， 嗜

6、銘细胞瘤。神经系统：癫痫持续状态；急性脑血管病。 环境暴露：热射病；中暑。根据患者中老年男性，急性起 病，既往无特殊疾病及药物服用，主要表现为在高热环境中 发现意识模糊，伴发热，四肢僵硬，查体体温40°c,谑妄 状态，全身多处破损水泡；辅助检查肌酶升高，血小板下降， 肾功能异常，心电图异常，头颅核磁未见新发病灶，考虑环 境暴露有关的热射病。2评估患者的情况并提岀问题患者高热及意识障碍，多器官功能受损，快速降温是治疗 的首要措施，病死率与体温过高及持续时间、多器官功能损 害密切相关。结合该患者的病情，提出以下临床问题：针对高热哪种降温方案更适合患者?对多器官损害何种疗法 临床效果最佳？

7、 pico,其实是picott,即还有研究内容- 诊断学？治疗学？;设计rct/其他？3检索证据制定检索策略：分析所提出的临床问题，将其分解为几 个独立的词汇。参考拟检索的数据库词典，选择与已分解 的独立词汇最相适应的词汇进行转化。根据需要采用and、 or或not对词汇进行最佳组合后进行检索。根据需要进行 检索限定，如出版年限、出版类型、语言、性别、年龄等。 笔者以"heatstroke、heat订lness、热射病"为关键词， 限定“therapy、treatment>治疗"进行检索。检索medline（19702015年1月）数据库、cochrane图

8、书馆、 http:/www. guideline. org> cnki数据库。未检索到系统评 价，检索到4篇随机对照试验，1篇2013年发表，2014年 更新的热疾病美国野外医学协会实践指南7及1篇中国热 射病规范化诊断与治疗专家共识，笔者对随机对照试验、部 分病例研究、指南及专家共识进行分析。4证据和评价cochrane系统评价、高质量meta分析及设计严格的多中心 大样本随机对照试验（randomizedcontrolledtrial, rct） 属i级证据；低质量meta分析、单个小样本rct为ii级证 据；非随机对照研究、病例观察、专家意见、评论等为iii v级证据。结果共纳入6

9、篇符合标准的文献，包括4个rct、 1篇指南及1篇专家共识。指南标有证据级别，省去文献评 价。指南根据证据来源级别不同，分为1a、ib、1c、2a、2b. 2c共6个推荐级别，总结如下。4. 1迅速降温降温目标：使核心体温在1040min内迅速降至39°c以下（1b级推荐）。4. 1. 1通过传导散热降温冰水/冷水浴。将患者浸入冰水 （4°c） /冷水（14°c）中降温，根据患者的年龄、基础状况 调整水温和降温速度，使核心温度在1040min迅速降至39°c 以下（1a级推荐）。但老年、体弱的患者多不能忍受冰水/ 冷水带来的机体不适，其可能带来严重的寒战

10、、烦躁、意识 障碍甚至血流动力学紊乱，加重病情，增加患者病死率（1a 级推荐）。冰袋外敷。将冰袋置于颈部、腹股沟、腋下或 头部等散热较快的区域进行降温，可用治疗巾包裹冰块以避 免直接接触皮肤，注意保护阴囊等部位。每次放置时间不超 过30mino注意观察局部皮肤的变化，以免局部冻伤。（1c 级推荐）。控温毯。控温毯降温常需与其他降温方法联合 应用，单独应用无法快速降温。联合控温毯降温能够加快体 温下降的速度，稳定性高，并发症少。（ii级证据）4.1.2通过蒸发散热联合对流降温采用各种蒸发散热方法 降温的同时，辅以衣物、电扇等扇风或转移至通风处，加快 空气流速，增加对流散热，老年人尤其容易接受10

11、 （1c级 推荐）。4. 1.3血管内降温技术输注4°c液体的降低体温的效果为输 注常温液体的2倍，但是不能作为主要降温方案（1c级推荐）。 过快速输注大量冷却液体（晶体或白蛋白）或自身血液来达 到降低核心体温的目的，尚缺乏随机对照试验及临床观察（2c级推荐）。4.1.4胃灌洗、灌肠胃灌洗或灌肠降温，使体温下降，冷盐 水胃灌洗、灌肠降温安全有效，并发症少，在临床上多采用 200300ml4°c冰盐水进行胃灌洗，或用5001000ml4°c冰 盐水行灌肠降温（深度26cm）,必要时可反复多次应用。4. 1. 5通过药物降温是治疗恶性高热的特效药物，通过抑制 肌质网内

12、钙离子释放，使骨骼肌兴奋-收缩脱耦联，松弛骨 骼肌，从而减少肌肉持续收缩导致的异常产热增加。但目前 尚无足够证据支持丹曲洛林可以降低hs患者的体温，并改 善其预后，目前不建议临床使用(1b级推荐)。解热药对此 类患者是无效的，应避免使用(2b级推荐)。4. 2血液净化临床研究显示，早期应用血液净化比单纯应用传统的降温 方法能更有效地改善hs患者预后。早期应用冷血液滤过治 疗能快速有效降低hs患者体温，同时能支持器官功能，有 助于后期脏器功能恢复，改善患者预后。具备以下一条可考 虑行持续床旁血滤，如有以下2条或2条以上者应立即行血 滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于40°c超过

13、 2h；血钾>6. 5mmol/l；肌酸激酶(creatinekinase, ck) >5000u/l,或上升速度超过1倍/12h；少尿、无尿， 或难以控制的容量超负荷；尿肌酹每日递增值 44.2umol/l；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血 流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损 伤或出现多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome, mods) 8。4. 3循环监测与液体复苏循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱 和度、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉 压，及时补液、电解质等。5.4其他有凝血功能紊乱的患者 及时纠正(如血小板v50x 109/l,即可输注1个治疗量的 机采血小板8)o5应用证据制定治疗方案本例根据以上循证治疗证据，给予制定治疗方案。降温 方案：因患者病情危重，不适合冰水/冷水浴降温，使用了 冰袋外敷，控温毯、酒精擦浴配合良好通风及冰盐水灌胃、 灌肠降温措施，积极快速降温。多器官功能严重受损，如 果病情严重，可采用血液净化。此患者无血液净化的适应症, 未给予血液净化。给予监测生命体