江苏省临床合理、科学用血考核评价标准

1、附件1、临床科学合理用血考核检查表项目标准要求考核评价方法标准分扣分标准1.组织管理 （14 分）1.1医院应当设立由庚院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管 理委员会，负责临床用血的规范管理利技术指导，开展临床合理用血、科学用血的 教育和培训。每年专题会议和教育培训活动不少于2次。查阅文件、会议记录、 教育和培训资料；考核相关临床科索医 师掌握有关合理、科 学用血知识情况5分未成立委员会不得分； 未开展教育和培训扣3 分，培训不到位扣2分1.2 一级以上医院设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本 单位临床用血的计划中报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况

2、进行检查， 并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。现场实地察看； 杳阅资料、记录等5分无输血科（血库）不得 分；覆行职能不到位， 每项扣1分1. 3保院有院领导分工负责临床输血管理工作，熟悉本单位临床用血情况。杳阅资料,现场询问2分分工不明确，不得分；分 管领导对输血工作不了 解扣1分1. 4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。查阅检查记录2分无检杳不得分；检查不到位，扣分2. 血液 管理 （16 分）2. 1使用由卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液。查阅输血科（血库） 记录；走访当地采供 血机构1分冇违规行为不得分2.2根据本单位临床业务开展情况，制定年、刀、周临床用血计划，并按

3、时向为其 供血单位报送。查阅资料；向供血单 位了解情况2分无计划或不按时报送计 划不得分2.3建立健全临床用血预约机制，作好各类血液品种的女全库存量，一般不少于3 天日常急诊用血。并根据供血单位血液库存信息，协调临床医疗择期手术用血。现场査看；査阅资料： 向供血单位了解情况2分无制度或不健全不得 分；未达到安全库存量 扣1分；未协调临床医 疗择期手术用血扣1分2.4建立宣传动员制度，通过网站、橱窗、健康视频等多种方式向患者进行宣传和 动员互助献血。患者家庭成员、亲友、所在单位职工以及其他相关人员有意向互助 献血的，由临床责任医生或护士负责填写互助献血登记表，根据就近就便的原 贝u，安排献血者在

4、适当的时机前往采供血机构或其所设采血点献血。现场查看；查阅资料； 向供血单位了解情况2分未宣传动员直助献血不 得分；互助献血效果不 佳的扣1分2.5做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜，建立 应急储备血源队伍，每年纟r织本单位团体献血至少1次。现场查看;查阅资料;2分未建立应急储备血源队 伍不得分；未组织单位 团体献血不得分2.6输血科（血库）业务用房的使用而积应满足其功能和任务的需要，输血科不少于 200m2,血库不少于80m2o现场查看2分业务用房而积低于标准 50%的不得分；低于标准 面积但大于标准而积 50%的扣1分2. 7输血科（血库）人员的配备应耳其功能任

5、务相适应。年用血量大于10000单位 的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位 的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单 位以下的，至少配备4人；未设置输血科（血库）的，应山检验科指定专人负责输 血工作。查阅资料；查阅档案；2分有1项不符扣0. 5分2.8建立健全输血科（血库）各项工作制度和岗位职责。按照卫生部临床输血技 术规范的要求，制定并实施本单位血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、 输血相容性检测及和关实验诊断的技术操作规程，确保临床用血安金。现场杳看；杳阅资料： 查阅检查记录2分未建立工作制度和岗位 职责的不

6、得分；未按照 要求实施的每一项扣 0.5分2. 9不得使用原料血浆，除经批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。抽查相关临床科室出 院病历，查看用血情 况1分有违规行为不得分3. 输血 中请 （5分）3.1实施临床输血前应征得患者或其家属同意，并签署输血治疗同意书，输血 治疗同意书的签署合格率100%。抽查相关临床科室出 院病历，查阅输血 治疗同意书1分有1例未签署同意书扣1分3. 2临床输血一次用血、备血最超过2000亳升时要履行报批手续，需经输血科（血 库）保师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率 应达100%。查阅资料2分有1例未履行报批手续扣1分3.3经治更师

7、应逐项、准确、清楚填写临床输血申请单，由主治保师核准签字， 连同受血者血样于预定输血口期前由医护人员或专人送交输血科（血库）备血。抽査临床输血申请 单2分有1例不符合规定扣1 分4. 临床 用血（60 分）4.0临床输血符合适应症（适应证参照临床输血技术规范等冇关规定）抽查相关临床科室出 院病历4. 1外科输血（25 分）4. 1. 1血液输注符合原则：血容量损火在20%以内，使用品体及胶体液； 失血量达血容量20%50%时，要加输一定屋的红细胞；超过50%时还需输 注新鲜冰冻血浆、口蛋口；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉 淀。抽査相关临床科室出 院病历10例25分有1例不符合输血原

8、则扣1分4.1.2红细胞制品使用符合适应证。血红蛋白100g/l,可以不输注；血 红蛋白v70g/l,应考虑输注；血红蛋白在70100g/l之间，根据患者 的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。4.1.3血小板使用符合适应证。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血 倾向或表现。血小板计数100x107l, nj"以不输注；血小板计数50x io%.,应考虑输注；血小板计数在50-100x10vl之间，应根据是否有 自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低 下，输血小板不受上述限制。4. 1. 4冷沉淀使用符合适应证。外伤病人有第viii因子

9、、血管性血友病因子、 第xiii因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。4.1.5新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于凝血因子缺乏的患者。pt或 aptt正常1.5倍,创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血 或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者口身血容量）；病史或临床 过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（ffp： 58ml/kg）o4.1.6全血使用符介适应证。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休 克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%o4, 2. 内科 输血（20 分）4.2. 1急性贫血的输血原则：轻度失血（

10、失血：600ml）不输血；中度 失血（失血量8001000ml）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失 血量在1500ml以上）要输血。抽查内科输血的出院 病人病历10例20分有1例不符合输血原则 的，扣1分4.2.2慢性贫血的输血原则:hb60g/l,伴有明显症状者;某些暂时尚 无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发冇期，应给予输血，纠 正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病 需要手术者或待产孕妇。4.2.3红细胞使用符合适应证。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引 起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/l或红细胞压积v0. 2时可 考虑输注；血红蛋口在

11、609o0l的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心 功能不全等合并症时，可以考虑输注。4.2.4血小板使用符合适应证。血小板计数和临床出血症状结合决定是否 输注血小板。血小板计数50x 109/l-般不需输注；血小板计数10-50 x 107l根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数v5x107l应 立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致 输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测cci值。4.2.5新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于各种原因（先天性、后天获得 性、输入人量陈旧库血等）引起的多种凝血因子ii、v、vn、ix、x、xi 或抗凝血酶ii【缺乏，并伴冇出血表现时

12、输注。一般需输入1015ml/kg体 重新鲜冰冻血浆。4.2.6普通冰冻血浆使用符合适应证。主要用于补充稳定的凝血.因子。4. 2. 7洗涤红细胞使用符合适应证。用于避免引起同种异型口细胞抗体和 避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋 白过敏、口身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性 睡眠性血红蛋白尿症的患者。4. 2. 8机器单釆浓缩口细胞悬液使用符合适应证。主要用于中性粒细胞缺 乏（中性粒细胞v0.5x107l）,并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者, 充分权衡利弊后输注。4. 2. 9全血使用符介适应证。川于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量 的迅

13、速下降并伴有缺氧症状。血红蛋o<70g/l或红细胞压积<0.22,或 出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性 休克的主要输血方案。4. 2.10冷沉淀使用符合适应证。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病， 血管性血友病(vwd),纤维蛋白原缺乏症及凝血因子训缺乏症患者。严重 甲型血友病需加用训因子浓缩剂。4. 3. 儿科 输血(10 分)4. 3. 1新生儿急性失血的输血指征:有呼吸困难,hctv0.40；有血容量 不足表现，面色苍白、心率>160次/分，收缩压>50mmiig； 48小时内失 血量血容量的10%, hct<0. 45o抽查儿

14、科输血的出院 病历5例10分有1例不符合适应证扣1分4. 3. 2新生儿慢性失血的输血指征:生后一周内hct<0. 30,心率>160次/ 分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；hb<100g/l伴有贫血症状；hb< 130g/l伴严重呼吸困难;出生时hb<130g/l；失血量已达血容量的10%。4.3.3早产儿贫血的输血指征:与急性失血有关的休克;72小时内,累 积丢失血容量>10%； hbv130g/l或hct<0. 4并伴有急性心肺疾病的早产 儿;早产儿生理性贫血hb<80100g/l或hctv0. 250. 30,临床因贫血 已产生不利的影响

15、；贫血导致充血性心衰者，可于24小时内小心输注 浓缩红细胞5ml/kgo4.3.4新牛儿粒细胞减少症粒细胞输注适应证：严重败血症伴粒细胞低f (出生第1周内中性粒细胞(3x109/l,出生1周厉(1x109/l),经足 量抗牛索治疗48小时无效并对g-csf无反应者。4. 3. 5新牛儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：常规血小板<20x 109/lo以下特殊情况下，阈值调整为早产儿<50x10"/l；正在出血的患 儿<50x107l；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿v 100x107lo4. 4. 移植 输血 （5分）4. 4.1骨髓移植患者血小板使用适应证：血小板15x1（）9/l时可预防性 输注，有出血倾向者应及时输注。査阅骨髓移植病人出 院病历5例5分1例不符合适应证扣1 分4. 4. 2骨髓移植患者粒细胞使用适应证:粒细胞vo. 2x 10°几,或有感染征 兆而抗生素治疗无效者。5. 自身 输血 （5分）5.1对符合自身输血条件的患者，应动员其实施自身输血，并有相关记录。