肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策

1、肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策摘要目的：通过回顾性分析肝胆结石手术后行再次手术患者的病例资料总结原因，并根据分析结果提出针对性防治对策。方法：选取2012年1月至2013年12月在我院接受肝胆结石手术后再次手术治疗的58例患者作为研究对象，分析肝胆结石术后再次手术的原因，制定针对性防治措施。选择2014年1月至2015年1月期间在我院接受肝胆结石手术治疗的220例患者，随机分为对照组与研究组，每组各110例，研究组患者术后实施针对性防治措施，对照组术后采用常规干预，对比分析两组术后再次手术发生率。结果：病灶清除不彻底、病灶未清除或术型不合适等均是再次手术的主要原因，其中肝胆管结石残留

2、与其他病因相比差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者肝胆结石手术后再次手术的发生率为3.6%，对照组患者肝胆结石手术后再次手术发生率为20.9%，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者首次手术后并发症发生率为4.5%，对照组患者首次手术后并发症发生率为20.9%，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：术前诊断不明确或肝胆结石位置不确切，制定的手术方案不合理或术型不适当均是导致肝胆结石术后再次手术的原因，实施针对性防治措施能够有效降低再次手术的发生率，对于提高肝胆结石手术治疗效果具有重要意义。关键词 肝胆结石；再次手术；防治措施肝胆结石是肝胆

3、系统常见的疾病之一，该病属于多发性疾病，且随着患者年龄的增长，其发病率呈现明显的上升趋势，严重影响患者的正常生活1,2。目前临床上治疗肝胆结石的主要方式是手术治疗，根据患者病情合理选择不同部位的肝胆结石手术，能够起到良好的治疗效果3。然而，由于肝胆系统特殊的解剖结构，导致手术后遗症多发，因此常常需要再次手术治疗，不仅增加了患者的手术风险，也增加了患者的经济负担。掌握肝胆手术后再次手术治疗的原因，制定合理有效的防治措施，降低肝胆手术后再次手术的发生率，一直是肝胆外科面临的挑战4-6。我院对2012年1月至2013年12月期间收治的58例肝胆手术后再次手术患者进行系统性分析，总结了再次手术原因并提

4、出针对性防治策略，并应用该防治措施取得了良好的应用效果，现将报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年1月至2013年12月期间我院收治的58例肝胆结石手术后再次手术治疗的患者作为本次研究的分析对象，患者中男性26例，女性32例，年龄1969岁，平均年龄（47.2±14.6）岁；首次手术原因：肝内胆管结石37例，胆总管结石11例，胆囊结石10例。首次手术类型：胆总管切开术33例，胆管或胆总管空肠吻合术17例，肝胆管切开术8例。选择2014年1月至2015年1月期间在我院接受肝胆结石手术治疗的220例患者，根据电脑随机排序方式将患者分为对照组与研究组，每组各110例。对照组

5、中男性患者45例，女性患者65例，年龄1770岁，平均年龄（46.5±16.2）岁；首次手术原因：肝内胆管结石65例，胆总管结石26例，胆囊结石19例。首次手术类型：胆总管切开术62例，胆管或胆总管空肠吻合术29例，肝胆管切开术19例。研究组中男性患者43例，女性患者67例，年龄1871岁，平均年龄（47.2±15.8）岁；首次手术原因：肝内胆管结石68例，胆总管结石24例，胆囊结石18例。首次手术类型：胆总管切开术64例，胆管或胆总管空肠吻合术25例，肝胆管切开术21例。两组患者的年龄、性别、手术病因、手术类型等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。1.

6、2 研究方法回顾性分析58例患者的相关临床资料，通过患者的手术记录分析不同肝胆结石对应手术类型对再次手术的影响，根据分析结果制定针对性防治措施。选取2014年1月至2015年1月期间收治的220例肝胆结石手术患者，将患者分为对照组与研究组，每组各110例，对照组患者采用常规术后护理干预，例如按照医嘱给药、监测患者生命体征、保持患者个人卫生等基础护理服务；研究组患者实施本文所总结提出的针对性防治措施，探究防治措施的应用效果。1.3 再次手术方法27例患者行肝外胆管切开取石术加T管引流术；7例患者行肝外胆管切开取石术及肝左叶切除术；12例患者行肝外胆管切开取石术及肝右叶切除术；8例患者行肝胆管空肠

7、吻合术加内引流治疗；2例患者行肝胆管切开加T管引流术；2例患者行胆总管十二指肠吻合术治疗。1.4 统计学方法本研究中所有相关的数据资料均录入SPSS19.0统计学分析内进行处理，其中再次手术病例数、各种病因例数及各种并发症例数采用百分数表示，组间比较利用2检验，以P<0.05作为差异有统计学意义的评判标准。2 结果2.1 58例再次手术患者病因分析58例再次手术治疗患者主要原因是病灶清除不彻底、病灶未清除或术型不合适等。具体手术原因如下：33例行胆总管切开取石术患者中29例（87.9%）患者因肝胆管结石残留再次手术；4例(12.1%)患者因肝胆道感染再次手术；17例行胆管或胆总管空肠吻合

8、术患者中14例（82.4%）因肝胆管结石残留再次手术，2例（22.8%）因胆肠吻合口狭窄再次手术；1例（5.8%）因肝胆道感染再次手术；8例行肝胆道切开取石术患者中1例（12.5%）因肝胆结石残留再次手术，1例（12.5%）因胆肠吻合口狭窄再次手术，6例（75.0%）因肝胆道感染再次手术。其中最主要的病因是肝胆管结石残留，与其他病因相比差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。表1 58例患者再次手术病因分析 n,(%)手术类型例数肝胆管结石残留胆肠吻合口狭窄肝胆道感染胆总管切开术3329(87.9)0(0.0)4(12.1)胆管或胆总管空肠吻合术1714(82.4)2(11.8)1

9、(5.8)肝胆管切开术81(12.5)1(12.5)6(75.0)2值20.5334.5833.992P值0.0000.1010.1362.2 防治措施应用效果分析研究组患者肝胆结石手术后再次手术的发生率为3.6%，对照组患者肝胆结石手术后再次手术发生率为20.9%，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者首次手术后出现肝胆道感染2例、肠梗阻1例、胆瘘1例、胆管炎1例，术后并发症发生率为4.5%，对照组患者首次手术后出现肝胆道感染8例、肠梗阻4例、胆瘘5例、胆管炎6例，术后并发症发生率为20.9%，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。表2 防治措施应

10、用效果对比分析 n,(%)组别例数再次手术术后并发症感染肠梗阻胆瘘胆管炎对照组11023(20.9)8(7.2)4(3.6)5(4.5)6(5.6)研究组1104(3.6)2(1.8)1(0.9)1(0.9)1(0.9)2值15.24113.259P值0.0000.0003 讨论3.1 再次手术原因分析肝胆结石手术是治疗肝胆结石的主要治疗手段，对缓解患者病情，提高患者生存质量具有重要意义7。然而，由于肝胆系统解剖结构复杂，手术的难度及风险均较高，术后并发症多发，并极易导致再次手术。据相关报道表明，肝胆结石术后再次手术的发生率高达30%50%，因此如何预防肝胆结石术后再次手术成为众多学者研究的焦

11、点8,9。导致肝胆结石手术后再次手术的主要原因是首次手术时肝胆管内结石残留、胆管狭窄、手术吻合口狭窄、医源性感染及术后并发症等，其中最常见的病因是肝胆管内结石残留10。据报道11，因肝胆管内结石残留导致再次手术的发生率约为50%80%。本组研究结果显示因肝胆管内结石残留导致再次手术的占75.9%，与相关报道结果比较吻合。除此之外，本研究发现肝胆道感染导致再次手术的发生率相对较高，提示医源性肝胆道感染容易导致再次手术。由于肝胆管内结石残留，术后残留的结石依旧会对患者产生不良作用，导致患者出现胆管炎、胆瘘等并发症，影响治疗效果。残留的结石如果不及时清除，不仅会随着时间的推移再次发展成较大的结石，而

12、且还会对首次手术治疗效果产生影响，降低手术治疗的疗效12,13。部分患者术前因为胆囊炎、胆管炎等病因存在感染情况，术中由于手术操作的不规范，极易对肝胆系统造成医源性损伤，进一步加重感染情况，造成医源性感染，影响治疗效果，甚至会导致再次手术。因此，肝胆结石手术中肝胆管结石残留、肝胆道感染、术型不合理等因素均会增加再次手术的风险。术后并发症的发生是导致再次手术的原因之一，肝胆结石手术后常见的术后并发症有胆瘘、胆管炎、肝胆道感染及肠梗阻等，各种并发症的发生均会增加再次手术的风险，尤其是胆瘘、肝胆道感染等，不仅会影响首次手术治疗的效果，而且还会增加病情恶化的风险，严重影响患者的预后效果。3.2 防治对

13、策分析根据上述分析，笔者认为应该从以下几点做好肝胆结石手术后再次手术的防治对策14,15：（1）患者入院后做好详尽的检查，包括常规检查、腹部B超、腹部CT、胰胆管造影等。其中腹部CT检查能够提高较高信度的检查依据，为临床肝胆结石手术治疗提供参考；胰胆管造影检查能够为肝外胆管结石患者提供较好的检查结果，能够清晰的了解患者的病情，掌握患者的肝胆系统解剖结构，便于手术方案的制定与实施；（2）把握最佳手术治疗时机，选择合理手术类型。肝胆结石的治疗需要结合患者的病情选择最佳的治疗时间，同时根据临床检查结果制定针对性的手术类型，从而提高手术治疗的有效性、安全性。一般而言，若患者是胆囊结石，应该在发病后3d

14、内完成手术，这样才能保证最佳的手术治疗效果；若患者存在明显的感染或炎症反应，此时应该尽量采用常规开放式手术治疗；若患者属于肝内胆管结石合并炎症感染，应该先给予抗感染治疗后再选择适当时机行手术治疗；（3）手术过程中规范操作，避免造成医源性损伤。医源性损伤是导致再次手术的原因之一，因此在手术过程中严格规范手术操作，避免过分拉扯肝胆系统器官与组织，行切开取石术时应轻轻夹出结石，尽量避免对周围器官或组织的损伤；（4）术中仔细查找残留结石，做好手术排查工作。手术中留意各种可能残留的结石，尽量将所有的结石清除干净。对于结石比较集中的区域，适当行肝叶切除术可以有效降低结石残留的可能；（5）综合采用多种治疗方

15、案治疗复杂肝胆结石病例。对于病情复杂患者，手术治疗过程中需要综合运用不同的治疗方案进行取石，降低结石的残留率。术中可以结合B超、胆道造影等术中检查技术排查残留结石，明确手术方案，降低结石残留率，提供手术治疗效果。（6）做好术后护理干预，预防并发症发生。术后并发症是导致再次手术的原因之一，所以要预防术后并发症的发生率，从而降低再次手术的风险。实施术后护理干预，主要是加强对患者术后生命体征的监测，预防不良反应或症状的发生，并及时采取合理措施进行处理。3.3 防治措施应用效果分析本文研究了110例采用常规术后护理干预的肝胆结石手术患者及110例采用针对性防治对策的肝胆结石手术患者的术后再次手术发生率

16、及并发症发生率。研究结果显示采用针对性防治对策的研究组患者肝胆结石手术后再次手术的发生率为3.6%，采用常规护理干预的对照组患者肝胆结石手术后再次手术发生率为20.9%，两组患者术后再次手术发生率具有显著性差异，表明采用防治对策有助于降低再次手术的发生率。研究组患者首次手术后出现肝胆道感染2例、肠梗阻1例、胆瘘1例、胆管炎1例，术后并发症发生率为4.5%，对照组患者首次手术后出现肝胆道感染8例、肠梗阻4例、胆瘘5例、胆管炎6例，术后并发症发生率为20.9%，对照组患者术后并发症发生率明显高于研究组，说明采用针对性防治对策能够有效降低患者术后并发症发生率，对于提高手术治疗效果具有重要意义。分析认

17、为，由于采用针对性防治对策后，从手术前的检查、手术方案制定、手术类型的选择、手术操作规范、术后护理干预等各项手术相关事项均能有效避免再次手术的风险，从而提高了手术治疗的安全性、可靠性。通过各项针对性防治措施的实施，能够保证肝胆结石手术过程中每个环节都能够有效预防再次手术的发生，可以从根本上降低再次手术的风险。综上所述，术前诊断不明确或肝胆结石位置不确切，制定的手术方案不合理或术型不适当均是导致肝胆结石术后再次手术的原因，实施针对性防治措施能够有效降低再次手术的发生率，对于提高肝胆结石手术治疗效果具有重要意义。参考文献1何振平.复杂性肝胆管结石的诊疗原则J.临床外科杂志,2012,20(1):5

18、-6.2柴新群,冯贤松,吴军卫等.胆道再次手术术前的评估及处理策略J.腹部外科,2013,26(1):22-24.3吴黎明,程彩涛,王江华等.腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析J.临床肝胆病杂志,2013,29(7):516-519.4沈宗义,叶世进,徐杰明等.规则性肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石43例J.蚌埠医学院学报,2010,35(7):695-696.5李艳艳,戴淼,李晶等.预见性护理模式运用于肝胆管结石手术中的临床疗效研究J.现代生物医学进展,2013,13(17):3355-3357,3284.6谢敖文,吴新军,彭欣然等.肝胆管结石再次手术胆管-空肠吻合术的应用体会J.肝胆胰外科杂志,2014,26(5):418-420.7唐俊.三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析D.苏州大学,2013.8周卫忠,林坚青,梁元等.肝胆结石102例再次手术的临床分析及治疗J.吉林医学,2010,31(21):3429-3430.9康欣,杨兴建,徐茂林等.117例肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策J.中国医药指南,2013,(17):409-410.10黄健.运用钬激光联合硬质镜治疗肝内胆管结石60例临床体会J.中国医学创新,2012,09(3):41-42.11刘海涛