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文档简介

1、医疗机构疾控工作规范管理验收申请表申请单位 (盖章)责任人申请日期联系人联系电话申请 湖口县 卫生局: 根据江西省乡镇卫生院疾病控制规范化管理考核方案和湖口县乡镇卫生院疾病控制规范化管理考核方案要求,我单位经过规范管理、积极落实了各项疾病预防控制工作,对照考核标准,完成了自查自评工作,自评分为 分,初步达到考核要求。现申请验收。附件2011年XX医院疾病控制工作规范管理自评报告验收单位意见 (盖章) 年 月 日附件:2011年XX医院疾病控制工作规范管理自评报告为贯彻落实江西省卫生服务能力建设工程实施方案(20112013年),进一步加强和完善我院疾病预防控制职能,规范我院公共卫生科室设置和工

2、作职责,实现医疗机构疾病控制工作规范化管理的目标,根据江西省乡镇卫生院疾病控制规范化管理考核方案和湖口县乡镇卫生院疾病控制规范化管理考核方案的要求,我院对2011年的疾病控制工作进行了一次自评,现将自评结果报告如下:一、自查内容组织管理、业务培训、健康教育、预防接种、传染病报告、疫情处置、结核病艾滋病管理、传染病监测等8个方面的工作内容。二、基本情况(一)组织管理1、组织体系建设。建立健全了疾病预防控制工作管理体系,成立疾控工作领导小组,由院长兼任组长(见XX文件)。根据相关要求,成立了突发公共卫生事件应急处置、传染病疫情报告管理、霍乱防控、结核病防制及手足口病等专项工作领导小组(见XX文件)

3、。疾病控制工作管理领导小组2011年召开了X次疾控相关工作专题办公会议(见会议记录、签到,不少于2次),研究解决我乡疾病预防控制工作中存在的问题,及时完成上级部门安排的其它各项疾病预防控制工作。与县疾控中心建立健全了工作联动机制,指定了XXX为联络人(见XX文件)。疾病控制工作管理领导小组将传染病防控各项工作纳入医疗机构科室目标任务考核。建立了自查自究和奖惩机制,每月定期开展相关检查工作,年终进行1次综合性检查(见每月自查资料和本院的年终考核资料)。2、制度预案建设。建立健全了传染病疫情信息监测报告和管理、肠道门诊工作制度及隔离消毒制度、医院感染监测制度、传染病预检分诊制度、死亡信息报告管理制

4、度、肺结核病人转诊制度、急性职业病管理、居民健康档案管理制度等各项规章制度和传染病暴发事件和聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程等(见制度汇编)。制定完善了XX突发公共卫生事件应急预案、艾滋病职业暴露应急预案、医院感染事件应急预案、核事故和辐射事故卫生应急预案等,编织了工作规范和操作流程(见预案、规范、操作流程汇编)。3、科室人员配置。设立了独立的公共卫生科(见XX文件),且增挂公共卫生管理科铭牌,明确了科室、人员的工作职责,配备X名专职人员,X名兼职人员,其中X人为公共卫生医师,公共卫生科岗位占全院岗位的X%。公共卫生科配备了电脑X台、打印机X台、电话X台,有网络、资料档案柜等必备办公设备

5、和办公场所。公共卫生科每年年初负责制定了疾病预防控制工作计划,年终书写了工作总结(见2011年的疾病预防控制工作计划或要点、年度工作总结,装订成册)。(二)业务培训1、2011年开展了疫情报告和管理、医院感染、传染病预检分诊、性病艾滋病知识等X次疾病控制相关知识培训(2011年的培训资料,有签名、培训内容、培训记录、考核、培训小结,装订成册)。2011年新聘人员X名,新聘人员在上岗前都参加由县卫生局组织的岗前培训(见培训合格证或通报)。2、积极参加疾控中心组织的业务培训,并接受业务指导(培训通知与阅批记录,培训记录、心得或培训回单位的汇报记录)。(三)健康教育1、按照规定开展了传染病防治法、艾

6、滋病、结核病、免规、控烟、肝炎、狂犬病等X次重大传染病卫生宣传日的宣传活动。(见近3年的宣传活动记录,有计划或方案、有总结,能提供影像资料,不少于6次,装订成册)。2、为居民提供了健康教育资料:结合医改,向辖区居民提供了12种健康教育资料(有原始健康教育资料、发放记录)。3、设置了宣传教育专栏:设有宣传栏X个(不少于2个),各村卫生室均设宣传栏X个(不少于1个),及时更新X次宣传内容(2011年宣传栏至少6期宣传内容底稿、图片,汇集成册)。宣传内容有艾滋病、结核病等重大传染病防治知识;主要为老人、孩子、学生、妇女、农民工、流动人口等重点人群开展了宣传教育。4、2011年针对主要健康问题和健康主

7、题共开展了公共健康咨询活动和举办健康知识讲座X次(2011年度计划、总结;每次记录、照片等,不少于9次)。(四)预防接种1、2011年全乡新生儿童数为XXX名,建卡XXX名,建卡率XX%;建证XXX名,建证率XX%。按照国家免规和预防接种工作要求,为辖区内儿童定期提供预防接种服务。2011年我们认真落实预防接种前知情同意书、认真进行健康询问和要求接种后30分的留观;加强冷链管理,每天测温2次,建立疫苗出入库登记,确保疫苗储动符合要求;预防接种门诊配备了抢救药品,使用一次性注射器,并建立一次性注射器毁形台帐;接种人员都经过培训,培训合格后由县卫生局发放培训合格证和上岗证后才上岗,所有资质都符合要

8、求。安全接种率达100%,免费接种率达100%,各种疫苗接种率达到90%以上,他们分别为XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%、XX为X%。2011年为X-XX岁年龄范围的儿童等重点人群进行麻疹疫苗接种,疫苗接种率达XX%以上。2、接种门诊达到江西省预防接种单位标准化建设和规范管理要求,经县卫生局考核认定为B级预防接种门诊。2008年县疾控中心为接种门诊配备了一台专用电脑,2011年底,为了加强预防接种信息系统建设,上级部门利用省级财政又为我院添置了1台电脑、1台打印机、1块移动硬盘。我院及时提供网络支持,按旬进行接种,及时备

9、份,每7天上传一次接种数据。为了给辖区群众提供方便,我院按规定开展狂犬病暴露后处置和疫苗接种,狂犬病暴露后处置门诊基本符合要求(根据实际情况书写,要求有登记、知情告知书、处置室,如专用清洗池,能提供温水、肥皂水。处置规范,先清创,后伤口分级处理,避免交叉感染)3、积极开展疑似预防接种异常反应监测工作。2011年全乡共发生疑似预防接种异常反应X起,报告X起,疑似预防接种异常反应报告率XX%,及时处置X起,及时处置率XX%。发现怀疑与预防接种有关的死亡、群体性反应或者引起公众高度关注的事件X起,报告X起,报告率XX%。(见报告卡、登记、报表、调查表、调查报告等)。(五)传染病报告(此部分请认真书写

10、,实事求是)1、2011年我院共报告X种法定传染病XX例,突发公共卫生事件X起。经与疫情报告网核对,漏报X例,漏报率为XX%、报告及时率为XX%,传染病报告卡填写完整率为XX%;传报卡与网络信息一致率为XX%。(此部分在考核时现场核对,请把传染病登记本、传染病报告卡补充填写完整备查)2、传染病疫情网络直报系统运转良好。一是设备配备齐全,有专用电脑、电话、打印机、传真机,有网络连接;二是有专(兼)职人员,熟练掌握网报技能,培训上岗(现场考核网上报告、查寻等),每日对传染病报告卡进行错项、漏项、逻辑错误等检查、审核。发现问题及时核实、修订,传染病网络报告率、及时率、准确率分别达95%以上,纸质传染

11、病报告卡和传染病登记齐全,保存多年(如果没有报告卡、没有登记的请补上);三是制度健全,流程合理(见制度流程册,规定谁填卡、报卡、收卡,化验放射异常结果有反馈);四是传染病报告和管理工作纳入医院目标考核内容,单位每月定期组织开展传染病报告院内自查,自查包括及时性、完整性、准确性及漏报率,发现漏报及时补报,漏报率不大于0.5%(看自查表格、登记、记录、小结等),年终进行综合考核(看年度考核办法、考核内容、考核结果等)。3、规范各类登记。目前各相关科室都印制了门诊日志、传染病登记本、入出院病人登记本、化验室登记本、放射科登记本、腹泻病人登记本,异常结果反馈单等。其中门诊日志设置的登记项目内容为XX、

12、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX等X项,经抽查,登记完整率为XX%,门诊日志登记数与挂号符合率达85%;入出院病人登记本设置的登记项目内容为XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX等X项,经抽查,登记完整率为XX%;化验室登记本和放射科登记本设置的登记项目内容为XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX等X项,经抽查,登记完整率为XX%,异常结果反馈率为XX%。(现场查看登记本,并抽查计算各率)4、每季度(半年)开展1次传染病疫情分析工作,年终开展了1次传染病疫情年度分析,并及时将分析结果反馈给院领导、有关部门和科室。(查看分析报告)(六)疫情处置1.肠道门

13、诊及时开设与运行。2011年在411月份开设肠道门诊,肠道传染病防治组织、肠道门诊工作制度和消毒隔离制度都张贴上墙,相关人员“02”病防治知识培训台帐资料较为齐全,并能及时整理归档,消杀与抢救药品按要求配备到位。4-11月份肠道门诊共登记腹泻病人XXX例,采样送县疾控中心检测XX例,检索率为XX%,无霍乱弧菌阳性标本检出。(查看肠道门诊建设、腹泻登记、月检索报表、县级督导意见及整改报告等)2、切实开展疟疾血检XXXX人次,检出阳性X人次。(见月报表)3、2011年报告甲、乙类传染病共X种,其中对本地报告的各种甲、乙类传染病的首例病例进行散发疫情个案调查X起,散发疫情个案调查达XX%。(请提供转

14、诊记录、疫情调查报告、采样记录、消毒记录、密切接触者观察记录、病例治疗或随访记录)4、2011年本地报告手足口病X例,协助县疾控中心完成手足口病例采样X例,采样率XX%。(查网报、采样记录、结果反馈记录)(七)结核病、艾滋病管理1、继续全面落实现代结核病控制策略,认真规范结核病防治各项措施,提高现代结核病控制的实施质量。紧紧抓住肺结核病人发现和治疗这两个关键环节,认真贯彻落实国家各项结核病控制政策和措施,积极开展结核病控制的各项活动。全面完成卫生部下达我省的结核病控制工作任务。2011年,我院共发现结核病人X例,转诊县疾控中心X例,转诊率达XX%;对报告X例可疑病人但未到疾控中心进行治疗的患者

15、进行了追踪,追踪到位率为XX%。(查看结核病人转诊登记本、门诊日志、网络报告)负责辖区内结核病人的管理工作,对X例涂阳肺结核病人患者全程督导至少访视4次,其中强化期2次,管理率为XX%;同时对村卫生室和村医进行督导。全程督导至少访视4次,其中强化期2次。(查看督导表、指导意见)2、建立艾滋病检测点,为主动咨询检测人群提供咨询检测和转介服务;为辖区内孕产妇和婚前人群提供主动梅毒/艾滋病咨询检测。协助县疾控中心,对辖区内报告的未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病人,每季度随访1次,按要求每半年抽血送检CD4一次。未治疗感染者/病人干预比例达85%;对辖区内正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病

16、人,进行规范管理,每天至少督导服药1次,每月随访1次;按要求每季度抽血送检CD4一次,每年抽血送检病毒载量1次。在治疗抗病毒治疗病人CD4检测比例70%,病毒载量检测比例70%。(此部分根据具体情况书写)(八)慢病管理1.慢性病人建档及老年人群建档有新进展。我院高度重视慢性病的防治工作,充分利用农民健康体检、门诊服务等逐步建立动态的健康档案,对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人开展咨询服务和用药指导,建立健康档案,并开展了有针对性的健康干预,其中2011年全乡65周岁以上老人规范建档数XXX人,建档率为XX%;高血压、糖尿病累计建档XXX人和XXX人,建档率分别为XX%、XX%,规范管理分别为XX

17、X人和XXX人,规范管理率分别为XX%和XX%。(每种档案抽查10份,分别计算各率)2.首诊测量血压工作有所提高。按照2011年湖口县农村基本公共卫生服务逐步均等化项目实施方案的要求,对35周岁以上人群首诊测量血压制度,建立了相关的记录资料,2011年全乡门诊病人首诊测血压XXXXX人次,测血压率XX%(XXXX/XXXXX)(查35岁以上首诊测血压记录)。3、成立死因报告管理组织,对所有死亡病例,规范填写死亡医学证明书并及时进行网络报告,查到漏报的必须及时补报。2011年死亡登记XXX例,报告XXX例,死因报告率达100%;及时率达95%。(此部分由县直医疗机构填写,查病历、死亡报告登记、死

18、亡医学证明书、门急诊登记、网络报告等)三、自评结果通过查现场、看资料、结合平时工作,对卫生防病工作自我评价如下:1、亮点工作:(此部分仅供参考,请各单位按实际情况叙述,要有特色)我院高度重视卫生防病工作,对传染病等突发公共卫生事件应急处理及时有效,各项工作均得到有序开展,取得了较大的进步。2、存在的问题:(此部分仅供参考,请各单位按实际情况叙述)(1)门诊日志、进出院病人登记项目设置达不到传染病管理的规范要求,填写不完整,传染病病人就诊登记的信息不全。检验异常结果不能按照要求反馈。传染病报告存在医生传染病报告意识不强、职能科室的督查不到位,科室之间协调联系不够,仍有传染病漏报、迟报;报告卡填写

19、不完整准确,报卡内容与网络信息不一致;未能按要求采集手足口病标本进行送检;传染病疫情网报人员不能及时上网浏览辖区内传染病疫情,辖区内的传染病例未及时进行个案调查及疫点处理,信息反馈不及时。(2)肠道门诊在日常工作中都不能按时保持正常运行,门诊室关门现象普遍存在,没有执行24小时值班制度,少数单位存在肠道病人不归口治疗现象,肠道门诊病人登记数及大便送检率偏低,月检索报表不及时或不报,存在有疫情出现难以及时发现和处理的隐患;肠道门诊设置不规范,共用通道、厕所,存在院内感染隐患;消毒药械、抢(急)救药品准备不到位或过期,碱性蛋白胨水过期或没有准备。(3)预防接种部份单位无单独设置的留观室,未建立接种

20、后留观登记本;急救箱内备用急救药品过期;二类疫苗收费仍不规范;疑似预防接种反应报告率低、报告及处置不及时。(4)预防接种证查验后续工作不完善,补种信息不及时登记;加强接种率偏低。(5)结核病防治:转诊单联上交不及时或由病人转交至县疾控中心结防门诊;村卫生室没有向乡镇卫生院转诊可疑肺结核症状者,部分单位肺结核病人报告和转诊登记本中登记病人未登记在筛查登记本上;没有按规定对病人进行管理,对村级督导不到位。 (6)慢病工作35岁以上居民首诊测高血压的筛查工作没有相关记录;高血压、糖尿病病人建档、随访和规范管理率低,血压和血糖控制率低。死亡病例报告数不足;忽略急诊死亡数据和需开死亡证明书的数据;未能计

21、划开展死亡漏报调查;死亡讨论时间过晚,影响报告及时率;死因分类掌握不清,报告存在逻辑错误。 (7)地病工作疟疾血检的血片制作、染色、诊断技术不到位,三热血检报表不及时;居民户食用盐采集不及时,健康教育活动开展少。(8)健教工作台帐资料不齐全,整理归档不规范,未能及时装订。所开展的工作缺图片等原始佐证资料;未能结合自身工作,适时开展院外社会健教活动;健教培训与讲座只仅仅局限于院内医务人员或乡村医生,没有覆盖到农村各类目标人群;健康之窗宣传画使用不规范,不按要求正确张贴。未能利用黑板报开展卫生知识宣传,对病人及其家属未能进行卫生宣教。综合以上情况,各项评分如下:组织管理X分、业务培训X分、健康教育

22、X分、预防接种X分、传染病报告X分、疫情处置X分、结核病艾滋病管理X分、传染病监测X分,总计X分,为合格或不合格(详见附表)。XX卫生院(盖章)2012XXX附表: XX医院疾病控制工作规范管理自评表项目工作要求分值考核办法考核情况得分1、组织管理(23分)1、建立健全疾病预防控制工作管理体系,成立疾控工作领导小组,由单位负责人兼任组长。1查看文件和资料2、根据实际情况,成立突发公共卫生事件应急处置、传染病疫情报告管理、霍乱防控、结核病防制及上级有特殊要求的专项工作领导小组。1查看文件和资料3、设立独立的公共卫生管理科或在有关职能科室增挂公共卫生管理科铭牌,(以下简称公共卫生科),承担相应工作

23、职责,配备3-5名专职人员,至少预1人为公共卫生医师。6查看现场,没有铭牌一分不得。有铭牌得3分;人员3分。4、从事公共卫生服务的岗位应占总岗位的20-40%,其中中心卫生院和独立的防保站可上浮5-10%。3查看文件资料5、公共卫生科应配备电脑、打印机、网络、电话、资料档案柜等必备办公设备和办公场所。4查看设备6、建立健全以下各项规章制度:传染病疫情信息监测报告和管理、肠道门诊工作制度及隔离消毒制度、医院感染监测制度、传染病预检分诊制度、死亡信息报告管理制度、肺结核病人转诊制度、急性职业病管理、城乡居民健康档案管理制度、传染病暴发事件和聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程等。2查看制度7、制

24、定相应的突发公共卫生事件应急预案、工作规范和操作流程。应包括突发公共卫生事件应急预案、艾滋病职业暴露应急预案、医院感染事件应急预案、核事故和辐射事故卫生应急预案等。2查看预案8、疾病控制工作管理领导小组每年召开疾控相关工作专题办公会不少于2次,研究解决疾病预防控制工作中存在的问题。完成上级部门安排的其它各项疾病预防控制工作。1查记录9、建立健全与属地疾控机构的工作联动机制,有联络人员名单。1查机制10、每年需制定疾病预防控制工作计划,有工作总结,并将传染病防控各项工作纳入医疗机构科室目标任务考核。建立自查自究和奖惩机制,每月定期开展相关检查工作,综合性检查全年不少于1次。2查资料2、业务培训(

25、4分)1、每年开展疫情报告和管理、医院感染、传染病预检分诊、性病艾滋病知识等疾病控制相关知识培训。新聘人员参加由辖区卫生局组织的岗前培训。2查资料2、积极参加疾控中心组织的业务培训,并接受业务指导。2查资料3、健康教育(8分)1、按规定开展传染病防治法、艾滋病、结核病、计免、控烟、肝炎、狂犬病等重大传染病卫生宣传。活动次数不少于6次。2查资料(计划、方案、总结)2、提供健康教育资料:向辖区居民提供不少于12种健康教育资料。3查资料3、设置宣传教育专栏:宣传栏不少于2个,村卫生室宣传栏不少于1个,按照统一标准制式设置健康宣传栏并及时更新内容。宣传专栏里有艾滋病等重大传染病防治知识;开展重点人群(

26、农民工、流动人口)宣传教育。1现场查看及查资料4、开展公共健康咨询活动和举办健康知识讲座,针对主要健康问题和健康主题开展健康宣传和咨询活动,举办健康知识讲座。每年均不少于6次。2查记录4、预防接种(15分)1、按照国家免规和预防接种工作要求,为辖区内儿童定期提供预防接种服务。安全接种率达100%,免费接种率达100%,各种疫苗接种率达到90%以上。2查资料2、建卡率、建证率98%以上2查资料3、为重点人群进行针对性疫苗接种,完成当年下达的应急、群体性接种工作任务。疫苗接种率达90%以上。2查资料4、疑似预防接种异常反应报告率100%1查资料(登记、报告系统、调查)5、发现怀疑与预防接种有关的死

27、亡、群体性反应或者引起公众高度关注的事件时,应在2小时内向所在地县级卫生行政部门和药品监督管理部门报告。1查资料6、及时处置一般异常反应,并协助上级开展调查工作1查资料7、接种门诊达到江西省预防接种单位标准化建设和规范管理要求。2查看建设情况8、开展狂犬病暴露后处理的医疗机构设立符合要求的狂犬病暴露后处置门诊,按规定开展狂犬病暴露后处置和疫苗接种。1查看门诊设置和门诊处置登记9、加强免规管理信息系统建设,配置专用电脑、存折式打印机、网络。定期备份数据,安装杀毒软件3查系统使用情况5、传染病报告(15分)1、具备网络直报条件,并进行网络直报。3查设备2、医院及其执行职务的人员发现传染病病人或者疑

28、似传染病病人时,按照规定的内容、程序、方式和时限报告并登记。参与并协助有关部门开展流行病学调查、现场疫点消杀处理等有关传染病防治工作。2查资料3、必须使用符合要求、规范的门诊日志、实验室登记本、出入院登记本、传染病报告卡及传染病登记簿,内容填写规范。门诊日志登记数与挂号符合率达85%以上。2查资料4、按规定时限进行法定传染病和突发公共卫生事件等的报告2查资料5、每日对传染病报告卡进行错项、漏项、逻辑错误等检查、审核。发现问题及时核实、修订。传染病网络报告率、及时率、准确率分别达95%以上。2由疾控中心提供6、纸质传染病报告卡和传染病登记齐全,必须保存3年。2查纸质传染病报告卡和传染病登记本7、传染病报告和管理工作纳入医疗机构目标考核内容,单位定期组织开展传染病报告院内自查,自查包括及时性、完整性、准确性及漏报率,发现漏报及时补报,漏报率不大于0.5%。1查自查记录本、自查小结和网络数据8、定期

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