《论文_布托啡诺超前镇痛对罗哌卡因臂丛阻滞效果影响的临床评(定稿)》

1、布托啡诺超前镇痛对罗哌卡因臂丛阻滞效果影响的临床评价王德明张元信孙永兴何旭r摘要目的评价布托啡诺超前镇痛对罗哌卡因臂丛阻滞效果的影响。方法 选择80例拟行前臂与手部手术的成年男性患者，asa i -ii级。随机分为四组（n二20）,每组均用4mg/ml罗哌卡因40ml作腋路臂丛神经阻滞，各组局麻药均不加肾上腺素。a组：对照组，臂丛神经阻滞前5min静注安慰剂。b组、c组、d组分别在臂丛神经阻滞前5min静注布托啡诺0. 5mg> lmg> 2mgo在麻醉后5、 10、15、20、30、45、60min对麻醉质量进行评价，记录麻醉起效时间、麻醉维持时间、手术时间、围术期各时间点的疼痛

2、评分，疼痛程度采用“视觉模拟评分 法（vas）评定、不良反应发生率。结果 麻醉维持吋间a组略短于b组，但两 组比较差异无显著性（00.05）； c组、d组明显长于a组、b组（只0.01）。术后8h、12h、24h吋疼痛评分（vas）, a组、b组高于c组、d组（/ko. 01）。c组、d组辅助用药量明显低于a组和b组。结论 布托啡诺超前镇痛效果确切, 能够增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，不良反应发生率低, 值得临床采用。关键词:布托啡诺；超前镇痛；臂丛神经阻滞；罗哌卡因ft布托啡诺超前镇痛对罗哌卡因臂丛麻醉效果影响的临床评价effects of butorphanol pree

3、mpitive analgesia on brachial plexus block with ropivacaine waxg dc-ming, zhaxg yuan-xin , sun yong-xing, ct al. department of anaesthesia, the center of hand surgery, 401st hospital作者单位：266071山东省青岛市，解放军第401页院全军手外科中心麻醉科（王徳明、张元信、何旭）; 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科（孙永兴）of the pla , qingdao 266071, chinaabstract ob

4、jective to evaluate the clinical effects of butorphanol preempitivc analgesia on brachial plexus block with ropivacaine. methods eighty adult male paticnts(asa i - ii) undergoing forearm or hand surgery were divided randomly into four groups.every group received 4mg/ml ropivacaine 40ml in axillary a

5、pproach brachial plexus block. group a (control group) intravenous injected the patient with placebo before 5 min brachial plexus block. group group c and group d (tcst group) respcctivcly intravenous injected the patient with butorphanol 0. 5mg> lmg and 2mg before 5 min brachial plexus block. al

6、l bloks were performed by the same anaesthetist. the degree of nerve blockade was evaluated at 5, 10, 15, 20, 30, 40 and 60 min after local anesthtic infusion. the onset time of both feeling and motor block; the duration time of nerve blockade; intra- and postopcrativc vas(thc visual analogue scale)

7、 scores,complications and side effects were recorded. resuits the duration of nerve blockade in group b was longer than that in group a (/>0. 05) , the duration of nerve blockade in group c and d was obvious longer than that in group a and b(/<0. 01) . at the same time , the scores of vas at p

8、ostoperative 8h 12h 24h in group a and b was higher t han that in group c and d (/ko. 01) .the dosage of adjuvant in group c and d was less than that in group a and b. conclusion the effect of butorphanol preempitive analgesia on brachial plexus block is confirmed. it can potentiate the effects of n

9、erve block and prolong the time of postoperative analgesia and little side-effect, deserve the clinic adoption.keywords butorphanol;preempitive analgesia;brachial plexus block;ropivacaine超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止神经中枢敏感 化，减少和消除伤害引起的疼痛。布托啡诺是混合型阿片受体激动一拮抗剂， 对u -受体有部分激动作用，对k和6 -受体的活性很低。其镇痛效应强，镇痛吋 间久，呼吸

10、抑制和成瘾性发生率较低，口前国内布托啡诺的研究尚未见报道。 本研究n在观察不同剂量的布托啡诺超前镇痛对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞效 果、麻醉维持吋间、术后镇痛等方面的作用，以探讨增强臂丛麻醉效果的最佳方 法及药物剂量。1资料与方法1.1 一般资料选择80例拟行前臂与手部手术的成年男性患者，asa i-ii级，年龄1860 岁，体重4575kgo病人无臂丛神经阻滞的禁忌症，无吸毒史，无神经源性疾 病，未用过止痛药。随机分为四组（n二20）,每组均用4mg/ml罗哌卡因40ml作 腋路臂丛神经阻滞，各组局麻药均不加肾上腺素。a组：对照组，臂丛神经阻滞 前5min静注安慰剂。b组、c组、d组分别在臂丛

11、神经阻滞前5min静注布托啡 诺 0.5mg> lmg> 2mgo1.2方法病人术前30min肌注苯巴比妥钠0. lgo入室后，接美国惠普多功能检测仪测ecg、hr、spo“ bp,开放静脉通道，a组、b组、c组、d组分别注入安慰剂、 布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司生产）0. 5mg lmg 2mgo 5min后作腋路 臂丛神经阻滞，rti名经验丰富麻醉医师实施，确定穿刺正确位置后，接注射器， 回抽无血,注入4mg/ml罗哌卡因（瑞典阿斯特拉公司生产）40ml,密切观测病 人有无不适症状，观察止中神经、楼神经、尺神经、肌皮神经和腋神经阻滞情况。在注药后5、10、15、20、30

12、、45、60min对麻醉质量进行评价（用22样针尖测试 上肢感觉）当四支主要神经（正屮神经、晓神经、尺神经、肌皮神经）支配的皮 肤对针刺无痛即可开始手术；如注药30分钟镇痛不全，需给予辅助镇痛（追加 神经阻滞、局部浸润和神经安定镇痛）。同时记录病人有无川枢神经系统及心血 管系统毒性反应，有无止血带痛。当病人出现恶心、呕吐时，静注恩丹四酮8mg。1. 3麻醉满意程度评价满意：无需辅助镇痛或需小剂量辅助用药（芬太尼0. img或咪哇安定w 5mg）；不满意:需追加神经阻滞、局部麻醉或大剂量辅助用药（芬太尼0. img 或咪哩安定5mg）o1. 4监测指标（1）麻醉起效吋间；（2）麻醉维持吋间；（3

13、）手术吋间；（4）术屮（麻醉 后lh）,术后4h, 8h, 12h, 24h, 36h, 48h各吋间点的疼痛评分，疼痛程度采 用“视觉模拟评分法”（vas）评定：0为无痛，4为轻度疼痛，56分为屮度 疼痛，7分为重度疼痛，10为剧痛；（5）不良反应发生率。14统计学处理采用spss 10.0统计学软件包作统计学分析。数据以均数土标 准差（:±s）表示，组间比较采用卄佥验，组内比较采用方差分析，啟0.05为 差异有显著性。2结果2. 1 一般资料：4组病人年龄、体重、asa分级及手术吋间比较无显箸性差异（刁0.05）。见 表lo2. 2麻醉起效时间和麻醉维持时间麻醉起效吋间组间比较差

14、异无显著性（00.05）。麻醉维持吋间：a组略短 于b组，但两组比较差异无显著性（00. 05）； c组、d组明显长于a组、b组 （k0.01）, c组和d组差异无显著性（00.05）。见表2。2. 3臂丛注药后60分钟内，五支主要神经阻滞成功率及术小麻醉满意程度臂丛注药后60分钟内，五支主要神经阻滞成功率：组间比较均无显著性差 异（00.05）。a组屮有5例需要辅助镇痛：2例肌皮神经阻滞不全，1例晓神经 阻滞不全，分别追加局麻，3例开皮后感觉疼痛不适，给予神经安定镇痛，满意 率85%； b组有4例需要辅助镇痛:其屮3例楼神经阻滞不全，分别追加局麻，1 例病人高度紧张，给予神经安定镇痛，满意率

15、85%； c组屮有2例需辅助镇痛： 分别为梯神经和正小神经阻滞不全，给予神经安定镇痛，满意率100%； d组无 需辅助用药，满意率为100%。a组屮有4人出现止血带痛，b组有3例出现止 血带痛。2. 4疼痛评分：麻醉后lh、术后4h, a组、b组vas评分略高于c组、d组，但 经统计学分析，各组间差异无显著性（00.05）。术后8h、12h、24h吋,a组、 b组vas评分高于c组、d组（k0. 01）；术后36h、48h时,各组间比较vas评 分差异无显著性（00.05）。见表3。2. 5不良反应发生率：恶心、呕吐发生率:d组c组；头晕发生率：d组c组a、b组，各组均无尿潴留、骁痒、呼吸抑制

16、发生。见表4。b组有1例臂丛阻滞后, 血压由156/90mmhg升至198/120mmhg,持续半小时无好转,给予咪u坐安定lmg 后血压降至145/85mmhgo该患精神紧张，其血压升高是否布托啡诺有关不详（布 托啡诺可使血压升高或诱发高血压）。a、b、c、d四组病人bp、hr、spo2在麻醉前后均无明显变化，且均为出现 屮枢神经系统和心脏的毒性反应，亦未出现其他副作用。3讨论临床麻醉屮用罗哌卡因臂丛神经阻滞，经常出现阻滞不全。krone等的研 究表明，0. 25%或0. 5%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞成功率为70%,而0. 125%罗哌 卡因仅有30%, 0. 25%罗哌卡因仅能为5h以内的

17、手术提供有效的感觉阻滞，且对 运动的阻滞作用较弱。麻醉医师在不断寻求增强臂丛阻滞效果，延长术后镇痛吋 间的有效方法。有关的超前镇痛理论认为，手术疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术创 伤直接引起,继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害 性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增强一一即小枢敏感化, 其结果出现感觉视野扩大，疼痛过敏，持续吋间延长。手术等伤害性刺激,通过激 活释放一些伤害物质如p物质、兴奋性氨基酸等介导，作用于致敏的高阈as 和c纤维伤害感受器而发生疼痛敏感作用，在脊髓使背角神经元兴奋性增强，对 正常无害性刺激反应也增强。口前预防屮枢敏感化的有效方法就

18、是超前镇痛， 即预先用局麻药行局部神经阻滞来防止伤害性冲动传入或用麻醉性止痛药降低 屮枢神经系统的敏感化。我们将布托啡诺超前镇痛复合罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞，发现布托啡诺能 够增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛吋间。布托啡诺是-种混合型 阿片受体激动一拮抗剂，布托啡诺及其代谢产物通过对激动k邛可片肽受体而产 生镇痛作用，而对口-受体则具有激动和拮抗双重作用。布托啡诺与阿片受体结 合牢固，具有半衰期长，作用时间长的特点。其镇痛作用强(为吗啡的5倍， 起效时间、作用高峰时间与吗啡类似。布托啡诺等阿片类镇痛药的超前镇痛的应 用，通过阻止中枢神经冲动诱发的冇害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经

19、兴 奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果。 阿片受体在脑内分布广泛且不均一，在与痛觉、情绪精神活动有关的屮枢神经结 构屮分布密度最高，故阿片类镇痛药有镇痛、镇静、解除恐惧焦虑的作用。从本文观察结果看，术前预先注射布托啡诺，c组、d组的镇痛、镇静效果 明显优于b组，术屮完全无痛率高，布托啡诺镇痛效果呈剂量依赖性，提示布托 啡诺超前镇痛静脉注射用药剂量应大于0. 5mgo c组、d组vas评分在1. 5分左 右，基木无痛；术屮患者安静，d组有2例患者嗜睡，但能唤醒。c组、d组术 后镇痛时间明显延长，提示布托啡诺超前镇痛效果确切，镇痛时间延长，值得临 床采用。布托啡诺

20、使用比较安全，不良反应主要有轻、屮度的头晕，恶心、呕吐等， 发生率较低，随着剂量的增加而增大打常规用药对心率和呼吸无影响。参考文献1. kelly dj, ahmad m, bru11 sjpreemptive analgesia i:physiologicalpathwaysandpharmacologicalmodalitics.canjanesth, 2001,48(10) : 1000-1010.2. vogelsang j, hayes sr. butorphanol tartrate(stadol):a review. j postanesth nurs. 1991, 6 (2)

21、: 129-35.3. krone sc, chan cw, regan j, et al. analgesic effects of low dose ropivacaine for interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder surgery a dose finding study. reg anesth pain med, 2001, 26(5) :439.4. woolf cj, chong ms. preempitive analgesia treating postoperative pain by prev

22、enting the establishment of central sensization. anesth analg, 1993, 77(2):362-379.5. dahl jb,kehlet h. the value of preempi tive analgesia in the treatment of postoperative pain. br j anaesth,1993, 70(3):434-4396马柯，姜伟超前镇痛与背根神经节外周敏感化.国外医学麻醉学与复苏分 册，2003, 24 (6)： 380-382.7. bao l, jin sx, zhang c, et

23、al. acti vation of del ta opioid receptors induces receptor insert! on and n europet ide secre tion neuron, 2003, 37:121t33.8. desjardins pj, norris lh, cooper sa, et al. analgesic efficacy of intranasal butorphanol (stadol ns) in the treatment of pain after dental impaction surgery. j oral maxillofac surg. 2000 oct;58(10 suppl 2) : 19-26.附表表1病人一般情况（x ± s）组别例数体重（kg）年龄（岁）手术吋间（min）a2066 土 12. 035± 11125±110b2064± 10. 037±8120 + 9