儿科补液-液体疗法

1、小儿液体疗法小儿液体疗法小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点和液体疗法和液体疗法水、电解质和酸碱平衡紊乱在水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。儿科临床中极为常见。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点F（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布 体液分布于三个区域，即体液分布于三个区域，即血浆、组织间液血浆、组织间液和细胞内液和细胞内液，前两者合称，前两者合称细胞外液细胞外液。年龄愈年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高例较高 ，血浆和细胞内液的量比例则与成，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。人相近，且较恒定。年龄

2、年龄细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液总量总量血浆血浆间质液间质液足月新生儿足月新生儿78786 6373735351 1岁岁70705 5252540402 21414岁岁65655 520204040成人成人555560605 51010151540404545不同年龄儿童的体液分布（占体重的）不同年龄儿童的体液分布（占体重的）F（二）体液的电解质组成（二）体液的电解质组成 小儿体液电解质成分与成人相似。小儿体液电解质成分与成人相似。 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。低。 细胞内液和细胞外液的

3、电解质组成有细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。显著的差别。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点体液的电解质组成：体液的电解质组成：1.细胞外液电解质（正常血浆）细胞外液电解质（正常血浆）主要阳离子：主要阳离子：Na+、K +、 Mg2+、Ca2+ ，其中，其中Na+占占90%以上以上，维持细胞外液渗透压。，维持细胞外液渗透压。主要阴离子：主要阴离子：Cl-、 HCO3-、蛋白质。、蛋白质。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点体液的电解质组成：体液的电解质组成：2.2.组织间液电解质：组织间液电解质：除除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余同血含量较血浆低一半外，其余同血浆。浆。3.细胞

4、内液电解质：细胞内液电解质：阳离子：阳离子：K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+为主，为主，占占78%。阴离子：蛋白质、阴离子：蛋白质、 HCO3- 、HPO42-和和Cl-为主。为主。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点F（三）儿童水的代谢特点（三）儿童水的代谢特点 1.1.水的生理需要量水的生理需要量- -水的需要量大水的需要量大, ,交换率快；交换率快； 活动量大、新陈代谢旺盛；活动量大、新陈代谢旺盛； 摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高； 体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多； 体液平衡调节功能不成

5、熟。体液平衡调节功能不成熟。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点F2.水的排出水的排出 肾、皮肤、肺、消化道排水。肾、皮肤、肺、消化道排水。 新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。水多。 排泄水的速度较成人快，交换率比成人快排泄水的速度较成人快，交换率比成人快34倍。倍。 婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点F3.水平衡的调节水平衡的调节F肾：肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。成分的重要器官。F

6、肾排水与肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有关。的反应性有关。F水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。F小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱F（一）脱水（一）脱水Dehydration Dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所致的是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤其细胞外液量的减少，除体液总量尤其细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。质的丢失。1.

7、脱水程度：脱水程度：轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水脱水程度及表现脱水程度及表现脱脱 水水2.脱水性质脱水性质F（1）等渗性脱水：）等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、Na+等比例丢失，等比例丢失， 血血Na+ ：130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；液无变化；F（2）低渗性脱水：）低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻 失失Na失水，血失水，血Na 1

8、30 mmol/L； 特点：细胞外液的减少程度较其他两种脱水更特点：细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显，脱水症状严重，容易发生休克；明显，脱水症状严重，容易发生休克；脱水性质脱水性质F（3）高渗性脱水：）高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）引起。）引起。 失失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；脱水性质脱水性质细胞外液量下降渗透压升高细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减

9、少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；F（二）低钾血症（二）低钾血症Hypokalemia 1. 1.定义：定义：正常血清钾浓度正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度，当血清钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症时为低钾血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质

10、和酸碱平衡紊乱低钾血症低钾血症F2.2.原因原因 钾入量不足钾入量不足 丧失过多丧失过多 ua a、消化道失钾过多：、消化道失钾过多：ub b、经肾排钾过多：、经肾排钾过多： 钾在体内分布异常钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖家族性周期性麻痹、糖原合成增强。原合成增强。 各种原因的碱中毒。各种原因的碱中毒。F3.3.临床表现临床表现神经肌肉症状：神经肌肉症状：肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。心血管系统症状：心血管系统症状：心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变肾脏损害：肾脏损害：肾浓缩功能下降，尿量多。低钾血症低钾血症F4.4.治疗：治疗： 积极治疗原发病。

11、积极治疗原发病。 轻度低钾血症可进食含钾丰富的食轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾物，或口服氯化钾 重度低钾血症需静脉补钾重度低钾血症需静脉补钾 补钾补钾5 5条原则（详见后）条原则（详见后）低钾血症低钾血症F治疗：治疗：浓浓度度一般一般球蛋白球蛋白纤维蛋白原），常决纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。定血浆胶体渗透压的大小。几个概念几个概念F等渗溶液：等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如称为等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）溶液）.F高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。高渗或低渗溶液。几个

12、概念几个概念F等张溶液：等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液液.F所谓所谓“张力张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压粒所造成的渗透压 。 所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、 1.9% 尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗， 但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶 液。 F（二）非电解质溶液（二）非电解质溶液F常用常用

13、5%和和10%GS，葡萄糖进入体内氧化成，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用到维持渗透压的作用, ,用以补充水分和能量用以补充水分和能量。F前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无张力溶液。张力溶液。液体疗法时常用补液溶液液体疗法时常用补液溶液判断某溶液的张力判断某溶液的张力 渗透压与血浆渗透压正常值相比所渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。得的比值。F0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液(NS):为等张液；含氯比血浆高，大为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；（生理盐水不量

14、输入可致高氯血症；（生理盐水不“生理生理”） F3%3%氯化钠氯化钠: :用以纠正低钠血症，每用以纠正低钠血症，每mlml约含约含Na0.5mmol。F5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠（SB）:碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释释3.6倍的倍的1.4%溶液为等张液；溶液为等张液；F10%氯化钾溶液氯化钾溶液: :配制成混合溶液后，用于预防和纠配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，正低钾血症，1.2%1.2%氯化钾溶液为等张液。氯化钾溶液为等张液。（三）电解质溶液（三）电解质溶液 （四）混合溶液（四）混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制常用混合溶液的成分和简易配制溶液溶液

15、成分比例成分比例 简易配制简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等张含钠液等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液液 (1/2张张) 1 1 500 202:3:1液液 (1/2张张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液液 (2/3张张) 4 3 2 500 20 33 2:6:1液（液（1/3张）张） 2 6 1 500 10 161:2液液 (1/3张张) 1 2 500 15 1:4液液 (1/5张张) 1 4 500 9 生理维持液生理维持液 (1/3张张) 1 4 500 9 7.5（五）口服

16、补液盐（五）口服补液盐 Oral Rehydration Oral Rehydration Salt (ORS)Salt (ORS)WHO推荐推荐 口服补液盐的配方口服补液盐的配方成分成分 含量含量 (克克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为此配方为 2/3 张，张， 含钾浓度为含钾浓度为 0.15%. 口服补液盐的配方口服补液盐的配方 成分成分 含量（含量（mEq/L)钠钠 90氯氯 80钾钾 20碳酸氢根碳酸氢根 30F葡萄糖葡萄糖 111(mM/L) 口服补液盐口服补液盐 ( ORS )NaCl 2.6 gKCl 1.5

17、 g二水柠檬酸钠二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖葡萄糖 13.5 g加水至加水至 1000 ml口服补液疗法口服补液疗法 (ORT)F适应证：适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀胀F方方 法：法： 轻度轻度: 5080ml/kg; 中度中度: 80100ml/kg; 812h内将累积损失补足，少量多次；内将累积损失补足，少量多次；口服补液疗法口服补液疗法F注意事项：注意事项： ORS含含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，：若低钾，需额外补钾；需额外补钾； ORS中中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒：若存在酸中毒，需额外纠酸；，需额外纠酸； 病

18、毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便过量；因病毒性肠炎大便NaNa+ +低低（50mmol/L），），而而ORS中中Na+ 90mmol/L；四、液体疗法（四、液体疗法（Fluid TherapyFluid Therapy）F液体疗法的目的在于纠正体液的水、电液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。生理功能。F液体疗法包括补充累积损失量、继续损液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量失量和生理需要量3个部分。个部分。（一）静脉补液（一）静脉补液适应证：适应证

19、：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；吐、腹胀严重者； 三定：三定：补液总量补液总量补液种类补液种类补液速度补液速度原则：原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙1.第一天补液：第一天补液：补液总量补液总量=累积损失量累积损失量+继续损失量继续损失量+生理维持液生理维持液 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理维持液生理维持液 总量总量(ml)轻度脱水轻度脱水 30-50 10 30 60 80 90 120 中度脱水中度脱水 50 100 10 30 60 80 120 150重度脱水重度

20、脱水 100 120 10 30 60 80 150 180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度F累积损失量：累积损失量： 等渗性脱水等渗性脱水 1/2张张 常用常用2:3:1液或液或1:1液液 低渗性脱水低渗性脱水 2/3张张 常用常用4：3：2液液 高渗性脱水高渗性脱水 1/3 1/5张张 常用生理维持液或常用生理维持液或2:6:1F继续损失量：继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2-1/3张液体张液体，常用，常用1:2液或液或2:3:1液。液。F生理需要量：生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄排尿

21、排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。张液体，常用生理维持液。液体种类选择：液体种类选择：补液速度补液速度F扩容阶段扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者。对重度脱水有循环障碍者。 目的：目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：液体：用用2:1等张含钠液或等张含钠液或1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过，总量不超过 300ml； 速度：速度： 3060分钟内静脉注入；分钟内静脉注入；F扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在是在812小时内纠正脱水

22、。小时内纠正脱水。F补充量：取决于脱水程度，累积损失量约为补充量：取决于脱水程度，累积损失量约为总量的总量的1/2；F液体选择：取决于脱水性质；液体选择：取决于脱水性质；F速度：速度： 612小时内完成，高渗小时内完成，高渗1012；等；等渗渗810；低渗；低渗68。F纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。补充累积损失量补充累积损失量补充继续损失量补充继续损失量F量难以估计，原则上量难以估计，原则上“丢多少补多少丢多少补多少”，一般按每天，一般按每天1030ml/kg计算，用计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的后的1216小

23、时内静脉滴入。滴速可减小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的补充。补充。补充生理需要量补充生理需要量F包括包括热量、液量和电解质热量、液量和电解质3个方面的需要量。个方面的需要量。F用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日的热量，婴幼儿每日5060kca/kg。F液量液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日，一般按每日7090ml/kg给予给予。电解质需量电解

24、质需量 钾、钠、氯各需钾、钠、氯各需12mmol/kg。液体疗法液体疗法F一个计划：一个计划： 一个一个24小时计划小时计划F二个步骤：二个步骤： 纠正脱水、维持补液纠正脱水、维持补液F三个确定：三个确定： 定量、定性、定速定量、定性、定速F四句话：四句话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整整（量量） 补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量脱水患儿第天静脉补液方案脱水患儿第天静脉补液方案（性质性质） 补什么？补什么？ 等渗性失水：等渗性失水：1/2张含钠液张含钠液 低渗性失水：低渗性失水：2/3张含钠液张含钠液 高

25、渗性失水：高渗性失水：1/3张含钠液张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时：一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 先补先补1/2张含钠液，逐步改用张含钠液，逐步改用1/3张含钠液张含钠液 （速度速度） 怎么补？怎么补？ （1）轻中度失水，分二步：）轻中度失水，分二步： 总量的总量的1/2在前在前8h补完，余量在补完，余量在16h内输入内输入 （2）重度失水或有休克表现，分三步：）重度失水或有休克表现，分三步： 先扩容：生理盐水、血浆或先扩容：生理盐水、血浆或2:1等张含钠液等张含钠液20ml/kg， 3060分钟内快速滴完分钟内快速滴完 余量：按上述原则余量：按上述原则 先快后慢先快后慢2.

26、第二天补液：第二天补液：F主要补充生理维持液和继续损失量主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：生理维持量： 继续损失量：继续损失量：F1224小时内匀速滴入小时内匀速滴入F继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸营养不良儿童患营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：常营养儿童的：4 倍！倍！营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环病例分析病例分析F 7个月女孩，因腹泻个月女孩，因腹泻5 5天伴发热入院。患儿系人工天伴发热入院。患儿系人工喂养，入院前喂养，入院前5 5天突起解蛋花汤样便，近天突起解蛋花汤样便，近2020次次/ /天，天，黏液少，食

27、后呕吐黏液少，食后呕吐3 34 4次次/ /天，伴发热，稍咳，纳天，伴发热，稍咳，纳差，近差，近1212小时无尿。体检：体重小时无尿。体检：体重5kg5kg，T38.5T38.5，神，神志朦胧，呼吸较快，口唇樱桃红色，前囟及眼眶深志朦胧，呼吸较快，口唇樱桃红色，前囟及眼眶深凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血钠钠131mmol/L131mmol/L，钾，钾4mmol/L4mmol/L，CO2CP12mmol/L12mmol/L，BEBE：,-10,-10，大便镜检无异。，大便镜检无异。 问题问题F（1 1） 诊断最可能是什么？诊断最可能是什么？F（2 2） 第一天补液总量应为多少？第一天补液总量应为多少？F（3 3） 首批液体应选用哪种液体？首批液体应选用哪种液体？F（4 4） 补充累积损失量多少？用哪种液体？补充累积损失量多少？用哪种液体？F（5 5） 首批补液后，仍有酸中毒，若给碳酸氢钠首批补液后，仍有酸中毒，若给碳酸氢钠 ，应如何纠正？，应如何纠正？F（6 6） 该患儿经输液后已排尿，应如何补钾？该患儿经输液后已排尿，应如何补钾？F（7 7）