XX市基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书（范本）

1、xx市基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书（医疗机构版）申请单位（印章）：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、提交本申请书时要同时附以下材料（加盖公章）：1. 医疗机构执业许可证副本、中华人民共和国组织机 构代码证及复印件，营利性医疗机构提供税务登记证副本 及复印件。2. 社会保险登记证副本、工作人员工资册、劳动合同、 社保缴费记录及复印件。3. 法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件、卫 生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等 卫生技术人员名册，并附资质证书及复印件。4. 营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）、 营业用房平面图（注明

2、面积、功能区分）及复印件。5. 科室设置材料、校验合格证明材料，大型医疗仪器 设备清单，包括设备名称、数量、购进时间等相关内容。6. 各项管理制度和岗位设置规定，上一年度账务报表、 医疗费收支情况、业务量统计表等。7. 药品及耗材目录清单和医疗服务项目清单。8. 服务承诺书原件。9. 自评并提交市本级基本医疗保险新增定点医药机 构评定项目及量化评分标准表。10. 经办机构所需的其它材料。三、本表规定栏目内如填写不下，请另附页。称 名址 地人 责 负 要 主质 性 构 机)/ /(x 利 营 kr htt )/ /(x 利 营积 面 业 营 疗 医2 m象 对 务 服17 /(x 会 社17 /

3、(x 部 内否 是人 责 负数 人 职 专况 情 位 床数 展 开 际 实数 位 床 通 普数 位 床 cu c命数技员成 卫人构别 类数 人 总师 医士 护技 医师 药计 合室置病数 科设及床室 科数 位 床室 科数 位 床室 科数 位 床大型医疗设备清单序号设备名称型号单位数量购进时间12345申 请 内 容法定代表人签字（章）：（申请单位印章）年月日经办机构初审意见医保经办机构负责人签字（章）：年 月 口评估小组意见评估小组组长签字：年 月 口xx市基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书（零售药店版）申请单位（印章）：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、

4、提交本申请书时要同时附加以下材料（加盖公章）:1. 药品经营许可证、企业营业执照副本、药品经营质 量管理规范认证（gsp认证）证书及复印件。2. 法定代表人、主要负责人身份证及复印件。3. 社会保险登记证副本、所有工作人员工资册、劳动 合同、社保缴费记录及复印件。4. 执业（中）药师注册证、从业（中）药师资格证、 其他专业技术人员及营业人员资格证（上岗证）、所有工作 人员名册及复印件。5. 营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复 印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。6. 上一年度财务报表及主营业务开展情况表；处方药 销售登记记录和管理岗位设置及管理制度。7. 纸质和电子版药品目录

5、。8. 购进（配送）、使用、存货等环节信息系统录入、查 询数据情况的数码截图打印件各2张。9. 相关承诺书。10. 自评并提交市本级基本医疗保险新增定点医药机 构评定项目及量化评分标准表。11. 经办机构所需的其他材料。三、本表规定栏目内如填写不下，请另附页。药店名称营业地址组织机构代码证号营业执照注册号药品经营许可证证号gsp认证证书编号法定代表人联系电话申报联系人联系电话是否连锁是否是否独立法人是否周边定点药店布局情况开业日期24小时售药服务是否开户银行及账号人员情况类别执业（中）药师从业（中）药师其他人员合计数量营业面积类别总面积营业面积医保区域非营业面积数量（m2）药品种类 及销售额类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计销售额医保药品其他药品非药品及 销售额类别滋补保健品医药用品其它合计总数量