正常射血分数心力衰竭诊断和治疗进展

1、正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(hf-pef)(hf-pef)诊断和治疗进展诊断和治疗进展四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院干部医疗科干部医疗科钟萍钟萍心力衰竭患者中心力衰竭患者中hf-pefhf-pef的比例的比例ef50%ef45%ef50%ef50%framingham2(n=37)olmstead1(n=94)chs3 (n=209)nhf project4(n=6700)1. senni m et al. circulation. 1998;98:2282-2289. 2. vasan rs et al. j am coll card. 1999;

2、33:1948-1955. 3. gottdiener js et al. ann intern med. 2002;137:631-639. ef50%ef 50%owan5(n=2150)bhatia6(n=868)patients (%)4. masoudi fa et al. j am coll card. 2003;41-217-223. 5. owan te et al. n engl j med. 2006;355:251-259. 6. bhatia rs et al. n engl j med. 2006;355:260-269.hf-pefhf-pef的死亡率的死亡率 ow

3、an te et al. n engl j med. 2006; 355: 251-259; bhatia rs et al. n engl j med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.5shfshf与与hf-pefhf-pef的预后的预后(5(5年生存率年生存率) )owan te et al. n engl j med 2006; 355: 251-259危险病例数危险病例数年年生存率生存率n单纯单纯舒舒张张性心衰性心衰约为约为全部心衰的全部心衰的40%-50%40%-50%，往，往往往发发生于收生于收缩缩性心衰之前，死亡率性

4、心衰之前，死亡率为为8%-17%.8%-17%.n年年龄对龄对舒舒张张功能影功能影响响大于大于对对收收缩缩功能影功能影响响。 70岁 dhf发生率：50%n女性舒女性舒张张性心衰的性心衰的发发生高于男性生高于男性 n 舒舒张张功能不全性心衰功能不全性心衰预预后比收后比收缩缩功能不全性功能不全性心心 衰或二者衰或二者并并存者要好存者要好病病 因因n影影响响左室松弛性能的疾病左室松弛性能的疾病 如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖 尿病n影影响响左室僵硬度的疾病左室僵硬度的疾病 心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型 心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化n影影响

5、响心室心室间间相互作用的疾病相互作用的疾病 右室容量负荷增加-房间隔缺损 右室压力负荷增加-肺动脉高压 急性右室扩张-急性三尖瓣返流 右室梗死 急性肺动脉栓塞n影影响响左室充盈的疾病左室充盈的疾病 缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞 快速性室性心动过速主主 要要 诱诱 因因 心房心房颤动颤动 肺部感染肺部感染 肾肾功能不全功能不全 贫贫血血 吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病高血高血压压心梗心梗左室左室肥厚肥厚左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月 levy et al. jama, 275:1557, 1996n心肌能量缺乏或缺血心肌能量缺乏或缺血 长期容量和

6、（或）压力负荷过重-能量储存或供 给不足；冠心病或心室肥厚导致毛细血管/肌纤维 化比例降低，最终导致泵活动所需atp缺乏n原原发发性心肌硬度增加及心肌病性心肌硬度增加及心肌病变变 如急性大面积心梗死、高血压心室肥厚可导致左室 僵硬，使左室舒张压力容量曲线向左移位，导致左 室舒张功能障碍n左室重量增加，室壁肥厚左室重量增加，室壁肥厚 导致正常的心肌活动的非均一性和去缩活动异常， 舒张负荷减低，左室腔硬度增加n左心腔的几何左心腔的几何学图学图形改形改变变 导致收缩和舒张时心腔的异常变形，降低左室顺应 性，使舒张功能发生异常n收收缩缩和松弛的非均一性和松弛的非均一性 由于室壁节段性缺血，纤维化和不均

7、一肥厚，可导 致负荷和去收缩活动在空间和时间上的不同步，严 重影响左室舒张功能障碍 normalsystolicheart failurediastolicheart failureaurigemma, zile, gaaschcirculation 2005hf-pefhf-pef的发病机制和主要病理生理环节的发病机制和主要病理生理环节左心室向心性重构左心室向心性重构左心室功能不全的压力左心室功能不全的压力/ /容积机制容积机制左心室左心室压压力力左心室容左心室容积积舒舒张张功能不全功能不全高血高血压压 高高龄龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重向心性重构构收收缩缩功能不全功能不全心梗、心肌病、心

8、梗、心肌病、容量容量负负荷荷过过重重高血高血压压离心性重离心性重构构zile mr, brutsaert dl. circulation. 2002;105;1387-1393.左心室舒张功能不全的进程左心室舒张功能不全的进程高血高血压压老老龄龄动动脉粥脉粥样样硬化硬化糖尿病糖尿病血管血管肥厚肥厚弹弹力蛋白和力蛋白和胶胶原改原改变变钙钙化化内内皮功能不全皮功能不全顺应顺应性性丧丧失失心肌心肌肥厚肥厚纤维纤维化化/ / 胶胶原改原改变变凋亡凋亡心梗心梗/ / 缺血缺血细细胞功能不全胞功能不全顺应顺应性性丧丧失，失，舒舒张张受受损损心力衰竭心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉死亡、心梗、急性冠脉综综合征、

9、心衰、心律失常、卒中合征、心衰、心律失常、卒中1. zile mr, brutsaert dl. circulation. 2002;105;1503-1508; 2. kass da, et al. circulation res. 2004;94:1533-1542.收缩性收缩性hf(shf)hf(shf)与与hf-pef: hf-pef: 症状与体征症状与体征givertz mm et al. in: braunwald e, zipes dp, libby p, eds. heart disease, 7th edition. philadelphia, pa: wb saunders

10、. 2001;534-561.舒张性心力衰竭的诊断标准舒张性心力衰竭的诊断标准1.yturralde rf and gaasch wh. prog cardiovasc dis 2005;47:314-319. 2.korenstein d et al. bmc emerg med 2007;7:6hf-pefhf-pef诊断步骤诊断步骤( (escesc共识共识,2007),2007)hfhf的症的症状状或体征或体征lvef 50% lvef 50% 且且 左心室舒左心室舒张张末期容末期容积积指指数数(lved vi)(lved vi) 97 ml / m12 mmhg12 mmhg或或左心

11、室舒左心室舒张张末末压压16 mmhg16 mmhg组织多普勒组织多普勒nt probnp 220 pg/mlbnp 200 pg/mle/e 1515 e/e 8超超声声血流多普勒血流多普勒 : :. e/a dt. e/a dt. . 肺肺静静脉血流脉血流. . 左房左房扩扩大大 . . 左心室肥厚左心室肥厚. . 房房颤颤nt probnp 220 pg/mlor bnp 200 pg/mlhfnef组织组织多普勒多普勒e / e 8 e / e 8 from paulus. eur heart j. 2007左心室舒张功能超声心动图分析左心室舒张功能超声心动图分析ho cy et al

12、. circulation. 2006;113:e396-398e. the hong kong diastolic heart failure studythe hong kong diastolic heart failure studynormal dhf p-value number 38 151 female/male 24 / 14 93 / 58 age (years) 72 7 74 7 0.11 ivsd (cm) 1.2 0.2 1.4 0.3 0.001 lvedd (cm) 4.4 0.5 4.9 0.7 0.001 lvesd (cm) 2.9 0.5 3.4 0.7

13、 0.068 fs (%) 36 6 32 8 0. 0.005 lvef2d (%) 62 8 67 10 0.12 lvmass (g) 211 61 305 94 0.001 lad (cm) 3.4 0.4 4.1 0.7 0.001 e (m/s) 0.67 0.2 0.65 0.2 0.52 a (m/s) 0.79 0.2 0.92 0.2 0.0005 e/a 0.9 0.3 0.7 0.3 0.0005 dt (ms) 200 63 259 77 0.0005 ivrt (ms) 100 18 117 32 0.0005 e/em 12 3 20 9 0.0005yip gw

14、k et al. heart 2008;94:573hf-pefhf-pef治疗推荐治疗推荐heart failure society of america practice guideline (2006) 低低钠饮钠饮食食 c c 容量容量过过度度复复荷患者使用荷患者使用噻嗪类噻嗪类或或襻襻利尿利尿剂剂 c c 使用使用arbsarbs或或aceisaceis arbsarbs :b, acei :c :b, acei :c 合合并并冠心病或糖尿病患者使用冠心病或糖尿病患者使用aceisaceis或或arbsarbs c c 使用使用 阻阻滞剂滞剂 心肌梗死史心肌梗死史 a a 高血高血压压 b b 需要控制心室率的心房需要控制心室率的心房颤动颤动 b b 使用使用ccbccb diltilzemdiltilzem或或verapamil