产前出血诊治思路

1、1产前出血之早期识别及诊治要点产前出血之早期识别及诊治要点-妊娠晚期阴道出血妊娠晚期阴道出血温州医学院定理临床学院温州医学院定理临床学院 温州市中心医院温州市中心医院 沈旭娜沈旭娜 2 产前出血的发生率较低约产前出血的发生率较低约4 4，但危险性，但危险性大。大。3妊娠晚期阴道出血常见原因妊娠晚期阴道出血常见原因产科原因 非产科原因 见红见红 阴道炎阴道炎 前置胎盘前置胎盘 宫颈息肉宫颈息肉 胎盘早剥胎盘早剥 宫颈炎宫颈炎 前置血管前置血管 宫颈外翻宫颈外翻 子宫破裂子宫破裂 宫颈癌或不典型增生宫颈癌或不典型增生 边缘血窦破裂边缘血窦破裂 阴道撕裂阴道撕裂 45处理原则处理原则任何孕晚期阴道出

2、血医院应评估是否有任何孕晚期阴道出血医院应评估是否有能力处理孕妇出血或其他围生期病变能力处理孕妇出血或其他围生期病变在排除前置胎盘及充分做好处理大出血在排除前置胎盘及充分做好处理大出血及母儿并发症准备前，禁止阴道检查及及母儿并发症准备前，禁止阴道检查及肛诊。肛诊。6 一、前置胎盘一、前置胎盘 placenta previa 7高危因素 高龄孕妇年龄高龄孕妇年龄 流产史或前次剖宫产史流产史或前次剖宫产史 Nilsen等等(1989年年)：剖宫产史者前置胎盘的发生率增加：剖宫产史者前置胎盘的发生率增加5倍，倍， Miller等等(1996年年)：剖宫产史者增加：剖宫产史者增加3倍，随次数的增加，发

3、生率增加。倍，随次数的增加，发生率增加。 吸烟吸毒吸烟吸毒 Williams(1991年年)和和HandleY(1994年年)均报道了吸烟组前置胎盘危险均报道了吸烟组前置胎盘危险增加增加2倍。倍。 辅助生育技术辅助生育技术 研究研究19882002年年845384次妊娠，将其中次妊娠，将其中7568次人工受孕与其他自然次人工受孕与其他自然 受孕所发生的前置胎盘发生风险进行比较。人工助孕组风险增加受孕所发生的前置胎盘发生风险进行比较。人工助孕组风险增加6倍。倍。 Romundstad，20068前置胎盘前置胎盘u病史病史 p 妊娠晚期突发无诱因、无痛性阴道流血，应考虑妊娠晚期突发无诱因、无痛性阴

4、道流血，应考虑前置胎盘。前置胎盘。p同时应询问是否有其它高危因素。同时应询问是否有其它高危因素。9前置胎盘前置胎盘 无痛性阴道流血是前置胎盘特征性临床无痛性阴道流血是前置胎盘特征性临床 表现之一，表现之一，但无孕期出血的中央性前置但无孕期出血的中央性前置 胎盘患者更需重视胎盘患者更需重视 法国学者法国学者LoveLove等随访等随访161161例前置胎盘患者：例前置胎盘患者： 129129例出现产前出血，其中例出现产前出血，其中6363 是中央型是中央型 前置胎盘。前置胎盘。 3232例无产前出血的患者例无产前出血的患者,50,50为中央型前置胎盘。为中央型前置胎盘。10前置胎盘前置胎盘体征体

5、征 全身状况全身状况: :与阴道出血量相关与阴道出血量相关 腹部腹部 宫高与停经月份相符宫高与停经月份相符 胎位胎位 清清, ,可有胎位异常可有胎位异常, ,如抬头高浮如抬头高浮 胎心胎心 正常或异常正常或异常 宫缩宫缩 无无; ;有宫缩时子宫可放松有宫缩时子宫可放松 子宫体压痛子宫体压痛 (-) (-) 耻骨联合上胎盘杂音耻骨联合上胎盘杂音 (+)(+)11前置胎盘前置胎盘 B B型超声检查：安全、最有价值的检查方型超声检查：安全、最有价值的检查方 法，法，准确率在准确率在9595以上。以上。 妊娠中期不宜过早诊断胎盘前置状态妊娠中期不宜过早诊断胎盘前置状态胎盘胎盘“移行移行(migrati

6、on)”(migration)”现象。现象。 12 895例孕妇，孕例孕妇，孕1214周周B超超 146胎盘前置状态，胎盘前置状态，85足月时胎盘位置正常；足月时胎盘位置正常； 孕孕3O周仍为部分性或完全性前置胎盘者，足月时周仍为部分性或完全性前置胎盘者，足月时60及及75 胎盘位置无任何改变。胎盘位置无任何改变。 Chama(2004年年) 孕中期前置胎盘孕中期前置胎盘80名每两周行名每两周行B超至超至36周周:20 例发生例发生“移移行行”，完全性前置胎盘及距宫内口小于，完全性前置胎盘及距宫内口小于1 CM的后壁胎盘的后壁胎盘中未发现这种中未发现这种“移行移行”情况；情况； 前壁非完全性前

7、置胎盘者，至孕晚期尚有可能前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行移行”至至正常位置。正常位置。 Lodhi(2004年年)13治疗治疗前置胎盘前置胎盘 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。 根据流血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否根据流血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否 存活而进行相应的处理。存活而进行相应的处理。14治疗治疗前置胎盘前置胎盘主要的处理方法主要的处理方法 期待疗法期待疗法 终止妊娠终止妊娠 适时分娩适时分娩 紧急情况的转送：就近原则紧急情况的转送：就近原则 15治疗治疗前置胎盘前置胎盘没有活跃出血没有活跃出血期待治疗：期待

8、治疗：1.禁性生活及指诊禁性生活及指诊2. 一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安 全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。16终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：孕晚期反复多次少量出血，积极处理后孕晚期反复多次少量出血，积极处理后孕孕34-3534-35周周左右终止妊娠左右终止妊娠对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠周后终止妊娠无症状的完全性前置胎盘妊娠达无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周，可考虑终止妊娠周，可考虑终止妊娠边缘性前置胎盘满边缘性前置胎盘满38周可考

9、虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠 17前置胎盘前置胎盘 终止妊娠的方式：终止妊娠的方式： 剖宫产可以适用于任何类型的前置胎盘；剖宫产可以适用于任何类型的前置胎盘； 一些低置胎盘亦可有阴道分娩的机会，一些低置胎盘亦可有阴道分娩的机会， 但需要慎重选择。但需要慎重选择。 在妊娠足月，超声提示胎盘边缘距宫颈内口在妊娠足月，超声提示胎盘边缘距宫颈内口2 cm2 cm以内以剖宫产为宜，超过以内以剖宫产为宜，超过2 cm2 cm均可尝试阴道分娩，均可尝试阴道分娩，但是要警惕产后出血。但是要警惕产后出血。

10、Bhide A(2004Bhide A(2004年年) )18 术前准备充分！术前准备充分！ 子宫切口恰当选择！子宫切口恰当选择！ 预防产后出血非常重预防产后出血非常重要！要！ 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 植入植入19 二、胎盘早剥二、胎盘早剥 placental abruption 20胎盘早剥胎盘早剥 起病急起病急 发展快发展快 预后差预后差 预后的关键在于早期诊断和及时治疗预后的关键在于早期诊断和及时治疗21胎盘早剥胎盘早剥 特征性症状为疼痛特征性症状为疼痛 孕期有腹痛的患者必须要考虑是否孕期有腹痛的患者必须要考虑是否 有早剥的可能。尤其是胎盘后壁胎盘有早剥的可能。尤其是胎盘后壁胎盘

11、早剥易漏诊早剥易漏诊. .22胎盘早剥胎盘早剥询问病史时需包括以下问题：询问病史时需包括以下问题： 是否有创伤？是否有创伤？ 是否有疼痛和宫缩是否有疼痛和宫缩? ? 胎膜是否破裂？胎膜是否破裂？ 是否有其他危险因素是否有其他危险因素? ?包括高血压的病史包括高血压的病史（子痫前期）以及其他产科合并症。（子痫前期）以及其他产科合并症。23胎盘早剥胎盘早剥 主要临床特点主要临床特点 主要症状主要症状: : 突发的持续性腹痛、突发的持续性腹痛、 腰痛伴阴道出血腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快胎儿情况变化快 子宫硬、压痛子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高子

12、宫大于相应孕周、宫底升高 24胎盘早剥胎盘早剥分类分类 根据胎盘剥离面积可分为 轻型1/3 根据出血类型分为 外出血型 (显性出血) 内出血型 (隐性出血) 混合型25胎盘早剥胎盘早剥 尽管超声检查可能发现有胎盘后的血块或尽管超声检查可能发现有胎盘后的血块或 出血，但是出血，但是早剥的诊断很大程度是早剥的诊断很大程度是临床临床 诊断。诊断。 B B型超声检查可协助了解胎盘种植部位及胎盘型超声检查可协助了解胎盘种植部位及胎盘 早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。 有作者认为超声诊断胎盘早剥的敏感性仅有作者认为超声诊断胎盘早剥的敏感性仅1515左左 右，

13、即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎右，即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎 盘。盘。26胎盘早剥胎盘早剥 B B超声图像可有下列表现：超声图像可有下列表现： 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘增厚胎盘增厚 绒毛膜板下血肿绒毛膜板下血肿 羊水改变羊水改变 “ “显性显性”胎盘早剥血液沿着宫颈管外流，不形成胎盘胎盘早剥血液沿着宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无异常后血肿，无异常B B超回声图像，故超回声图像，故B B超诊断有一定的局限性。超诊断有一定的局限性。 27胎盘早剥胎盘早剥 造成漏诊的原因：造成漏诊的原因： 发病诱因不明确发病诱因不明确 临床症状不典型临床症状不典型 胎盘剥离面积小胎盘

14、剥离面积小 胎盘附着子宫后壁胎盘附着子宫后壁 B B超诊断阳性率低超诊断阳性率低28 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗 休克治疗休克治疗 及时终止妊娠及时终止妊娠 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫及子宫切防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫及子宫切除除 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理: : 输新鲜血、输血小板输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原输新鲜血浆输纤维蛋白原输新鲜血浆, ,应用肝素、抗纤溶剂应用肝素、抗纤溶剂 预防肾衰预防肾衰29胎盘早剥胎盘早剥 剖宫产：剖宫产：适用于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者；适用

15、于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者；即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。与否，均应立即剖宫产。 阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，病情较稳阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，且宫颈口已开大，估计能在短时定，出血不多，且宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩。间内分娩者，可经阴道分娩。 30经验分享 症状不典型症状不典型 胎心监护胎心监护 急诊化验急诊化验 警惕早产警惕早产31 三、子宫破裂三、子宫破裂

16、rupture of uterus32子宫破裂子宫破裂 子宫破裂包括瘢痕子宫破裂和无瘢痕子宫破裂。子宫破裂包括瘢痕子宫破裂和无瘢痕子宫破裂。u瘢痕子宫破裂发生于妊娠晚期，尤其易发生在分瘢痕子宫破裂发生于妊娠晚期，尤其易发生在分娩过程中娩过程中. .u无瘢痕子宫破裂可分为自然破裂和损伤性破裂。无瘢痕子宫破裂可分为自然破裂和损伤性破裂。 自然破裂常见的病因是梗阻性难产，尤其好发于自然破裂常见的病因是梗阻性难产，尤其好发于子宫肌壁有病理改变者。子宫肌壁有病理改变者。 损伤性子宫破裂常因宫缩剂应用不当、分娩时手损伤性子宫破裂常因宫缩剂应用不当、分娩时手术创伤（不当阴道助产术等术创伤（不当阴道助产术等)

17、 )。 33子宫破裂子宫破裂 以往多由宫缩剂不规范使用、胎先露下降以往多由宫缩剂不规范使用、胎先露下降受阻时的不规范助产所致。受阻时的不规范助产所致。 近年来瘢痕子宫成为最常见原因。主要是近年来瘢痕子宫成为最常见原因。主要是有剖宫产术史，其次为子宫肌瘤剔除术或有剖宫产术史，其次为子宫肌瘤剔除术或子宫修补术子宫修补术 。 另外由于多孕多产，子宫壁纤维组织增生，另外由于多孕多产，子宫壁纤维组织增生，弹性下降，一旦宫缩较强，极易发生破裂。弹性下降，一旦宫缩较强，极易发生破裂。 34子宫破裂子宫破裂 天津市中心妇产科医院回顾总结三十年天津市中心妇产科医院回顾总结三十年101101例例（20072007

18、）u瘢痕子宫破裂：瘢痕子宫破裂：5858例例u非瘢痕子宫破裂：非瘢痕子宫破裂：4343例例 阻塞性难产阻塞性难产子宫破裂子宫破裂l7l7例，占例，占39.5339.53, ,经产妇经产妇1111例例 损伤性损伤性子宫破裂子宫破裂l3l3例，占例，占30302424； 不恰当的应用催产素不恰当的应用催产素3 3例，占例，占6 69898； 宫颈难产宫颈难产1 1例，占例，占2 23333； 子宫发育异常子宫发育异常9 9例，占例，占20209393。35子宫破裂子宫破裂 典型的临床症状为突发性撕裂样腹痛，伴恶心、典型的临床症状为突发性撕裂样腹痛，伴恶心、呕吐、阴道出血，可有休克或休克前期表现；呕

19、吐、阴道出血，可有休克或休克前期表现； 腹部检查可有腹膜刺激征，胎体位于腹壁下；腹部检查可有腹膜刺激征，胎体位于腹壁下； 胎心监护示胎心减慢或消失；胎心监护示胎心减慢或消失； 腹腔穿刺或后穹窿穿刺可提示腹腔有无内出血；腹腔穿刺或后穹窿穿刺可提示腹腔有无内出血； 超声检查可协助诊断子宫破裂及破裂的位置。超声检查可协助诊断子宫破裂及破裂的位置。 36先兆子宫破裂先兆子宫破裂 胎先露下降受阻，产程延长胎先露下降受阻，产程延长 出现出现 宫底逐渐上升达脐平甚至脐上宫底逐渐上升达脐平甚至脐上 子宫下段膨隆、压痛明显子宫下段膨隆、压痛明显 产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率

20、加快，下腹剧痛难忍下腹剧痛难忍 膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿 由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清胎心率改变或听不清37 四、前置血管四、前置血管 Vasa previa38前置血管前置血管 胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位 于胎先露的前方，称为前置血管于胎先露的前方，称为前置血管 根据形成原因的不同，前置血管可分成两型：根据形成原因的不同，前置血管可分成两型： 1 1型是由于脐带帆状附着所致型是由于脐带帆状附着所致 2 2型是指在双叶胎盘或副胎盘的

21、情况下，部分血管型是指在双叶胎盘或副胎盘的情况下，部分血管走行于走行于2 2个分离的胎盘叶之间。个分离的胎盘叶之间。39前置血管前置血管 前置血管十分少见，发病率为前置血管十分少见，发病率为1 1：2500-12500-1：60006000， 发生率低，临床易被忽视。发生率低，临床易被忽视。 文献报道如前置血管发生破裂，围生儿死亡率高文献报道如前置血管发生破裂，围生儿死亡率高 达达7575-100-100 。一旦发生死亡，常可引起医疗纠纷，。一旦发生死亡，常可引起医疗纠纷，因此应当引起产科医生充分的重视。因此应当引起产科医生充分的重视。 40前置血管前置血管 它是产科出血中以胎儿出血为主的一种

22、类它是产科出血中以胎儿出血为主的一种类型，失血是胎儿的，一般出血型，失血是胎儿的，一般出血200200300ml300ml即胎儿全部血量。因此需要快速诊断。即胎儿全部血量。因此需要快速诊断。 当当原因不明原因不明的产前出血，的产前出血，B B超未提示前置胎超未提示前置胎盘或胎盘早剥，盘或胎盘早剥，阴道出血不很多而出现胎阴道出血不很多而出现胎心变化，进行性胎儿窘迫心变化，进行性胎儿窘迫，应考虑到前置，应考虑到前置血管破裂。血管破裂。41前置血管前置血管的临床表现的临床表现 妊娠晚期无痛性的阴道流血，妊娠晚期无痛性的阴道流血，多发生于多发生于 胎膜破裂胎膜破裂后后. . 少量出血就可导致胎儿窘迫少量出血就可导致胎儿窘迫. . 破裂也可发生于胎膜破裂前，随胎膜裂破裂也可发生于胎膜破