机械通气患者人工气道内吸痰探究进展

1、机械通气患者人工气道内吸痰探究进展【摘要】本文从吸痰时机，吸痰管、吸痰负压的选择， 吸痰时间，吸痰管插入的深度，吸痰方法的改进以及非旋转 式吸痰等方面综述了机械通气患者人工气道吸痰的研究进 展。口【关键词】 机械通气；人工气道；吸痰口doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.096 随着医学技术的发展，应用呼吸机机械通气进行生命支 持、治疗呼吸衰竭已成为一种常规手段。为了给机械通气患 者及时、安全、有效的吸痰，防止各种并发症，护理人员对 此进行了大量的探讨，提出了一些新的观点，现综述如下。1机械通气患者人工气道吸痰研究现状口1.1吸痰时机频繁吸痰可导致不必要的气

2、管黏膜损伤， 加重低氧血症和急性左心功能衰竭，增加呼吸机相关性肺炎 (ventilator associatedpneumonia , vap )发生的机会;吸 痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低，甚至导致窒息。 常规规定每1 2h吸痰1次 保证气道分泌物的清瞬13 o 新的观点认为应按需吸痰。wood 4 报道按需吸痰要求护 士能够判断患者需要吸痰的时机。张会芝等5 对机械通 气患者的吸痰指征分为3方面来观察:(1 )客观因素，包括 痰鸣音、患者咳嗽、气道压力上升、血氧饱和度下降；(2) 患者因素，如患者主动要求吸痰;(3 )护士因素，如护士认 为应该吸痰，或遵医嘱，或按时间。综合多位学

3、者的报道2,4-7 ,患者需要吸痰的指征有：在病床旁听到或肺部听诊有痰鸣音时或导管口溢痰，清醒患者主动示意5及痰”,出 现频繁呛咳、发纟甘、血氧饱和度(spoo2 )下降，胸部物 理治疗后，雾化吸入后，气囊放气前后，更换体位前后，呼 吸机流量或压力曲线呈锯齿状振荡，排除呼吸机管路积水， 定压控制呼吸时出现潮气量不足报警，定容控制呼吸时出现 气道峰压升高报警等。但笔者认为将spoq2下降作为吸痰 指征应排除呼吸机管路意外断开、打折、呼吸机模式、参数 不能适应病情需要以及患者病情变化所导致的spoq2的下 降等；将呼吸机流量或压力曲线呈锯齿状振荡作为吸痰指征 应排除呼吸机管路积水以及由于触发灵敏度

4、设置过高导致 的误触发，将定压控制呼吸时出现潮气量不足报警作为吸痰 指征应排除气囊漏气、呼吸机管路连接不紧密等；另外需要 强调的是仅简单的依据气道压力升高来判断吸痰的时机，这 是不精确的，因为气道压力的变化直接反映呼吸道阻力和肺 顺应性的变化。当ppeak与pplat同时升高，气道峰压与平 台压的差值(ppeak - pplat)不变或升高不明显，表示肺的 顺应性降低，不能通过护士的吸痰解决，应告知医生采取其 他干预手段；而（ppeak - pplat）明显增高则表明气道阻力 升高，在排除呼吸机管路打折、管道扭曲、人机拮抗、患者 呛咳、咳嗽等原因后，可判断为痰液阻塞引起，作为吸痰的 指征。在p

5、edersen 8 的研究中表明，气道内的分泌物在 8 h内就会缓慢形成，如果8 h内患者仍然无吸痰指征也应 进行一次气道吸引。口1.2吸痰管的选择 吸痰管宜选用管壁光滑、软硬适中、 多孔、透明、压力可控的硅胶管。建议成人和儿童使用的吸 痰管的外径小于其他使用的气管插管、气管切开套管内径的 50% ,婴儿小于70% 9 o吸痰管的型号用f来标识，f是 管径的计量单位，la0.333 mmo常见的型号有5 f、6 f、 8f、12 f. 14 f, 16 f. 18 f. 20 f等。选择吸痰管型号的计算公式：吸痰管型号（f ）=人工气道套管内径（mm ） -2 x2 10 o例如人工气道内径为

6、8 mm ,应选择型号为 12 f的吸痰管。但也有学者10 认为吸痰时保证人工气道 内一半的气体流量即可，根据管腔内气液体流量的计算公式 为ttxrq2x流速，来采用相应的吸痰管管径，而不是人工气 道管径的1/2 ,因此，建议选择吸痰管型号的计算公式改为:吸痰管型号（f ）=人工气道套管内径（mm ） -1 x20例 如，人工气道内径为8 mm ,可选择型号为14 f的吸痰管。这样在不加重吸痰造成缺氧的基础上，尽可能增大吸痰管的管径，保证吸痰的效果。口1.3吸痰负压的选择口 1.3.1吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、缺氧和对气道黏膜的损伤4 目前我国卫生部颁布标准成人吸痰压力 为口 150-

7、0200 mm hg ( 1 mm hg=0.133 kpa ),国内文 献报道或推荐的吸痰负压范围波动较大，在50400 mm hg之间3 o oh等10 通过meta分析发现，临床采用的 吸痰负压都基于各自的经验缺少实证性，超过50%的文献 采用了80 120 mm hg的负压。rosen等认为,实 际作用在肺部的负压压力并不能够通过负压吸引装置表盘 上的读数来反映，而是取决于吸痰管管径和人工气道内径的 比率、吸痰持续时间、痰液的量和粘稠度。美国呼吸治疗协 会2004年临床实践指南，提到成人适合的负压范围是13.3-20.0 kpa 12 1.3.2传统的吸痰是阻断负压插吸痰管(即正压进，

8、负压 出)，近年有文献报道人工气道吸痰带负压进管13 jo笔者 认为人工气道吸痰时插入吸痰管的过程是否开放负压关键 取决于痰液的位置，如果痰液在气管导管内，应在插入吸痰 管时开放负压，以免将导管内的痰液带入气道，即痰液位置 高由高吸至低，痰液位置低由低吸至高，避免一插到底。口1.3.3研究表明14 用他们设计的新型双腔气管导管插 管,会减少吸痰的副反应，补偿负压吸引过程中引起气道压力的降低。口1.4吸痰管插入的深度 传统的吸痰管插入深度与气管套管长度相同，这样只能吸尽人工气道内的分泌物不能彻底 吸出气管深部的痰液3 jo文献报道4 采用深部吸痰， 将吸痰管插入至遇到阻力（即气管隆突处）后将吸痰

9、管上提 1-02 cm口，再打开负压吸引，吸痰效果较为理想。但由于吸痰管插入时直接触及气管分叉处隆突，易对气管黏膜造 成损伤。有研究15-16 将患者分为三组：a组为浅吸痰, 即将吸痰管插入的深度小于气管插管或气管套管的长度；b 组为深吸痰，将吸痰导管插入气管直至遇到阻力，再上提丨2 cm ; c组吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长 度再延长1 cmo结果表明，（：组吸痰方式既可吸尽人工气道 外气管深部的痰液，又可避免碰触气管分叉处隆突对气管黏 膜造成的损伤，并且减少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感 染，吸痰效果好。气管插管或气管切开套管长度再延长1 cm 的位置，可通过测量胸骨上23

10、cm处至气管插管或气管切 开套管末端的长度来判断。现临床使用的吸痰管没有刻度， 护士可以通过掌握所用的吸引管的长度，并在插入时通过判 断剩余部分的长度来推算插入的深度。口1.5非旋转式吸痰法传统的吸痰法是常规旋转式吸痰， 目的是彻底清除导管侧壁分泌物，以达到彻底吸痰的目的。 有研究报道12 非旋转式吸痰法是安全有效的，对患者的 心率、spod2等影响小，可减轻患者吸痰的不适，吸痰过 程中减少旋转动作，理论上讲，非旋转式吸痰法会影响吸痰 效果，但研究表明旋转式吸痰与非旋转式吸痰的吸引效果无 统计学差异。分析其原因:（1 ）常规旋转式吸痰法是针对老 式吸痰管而制定的方法，因为老式吸痰管只在导管顶端

11、有一 个吸引孔，而目前临床使用的一次性吸痰管在距顶端开口不 同长度、不同侧面增加了 2个吸引侧孔，即使不旋转吸痰管 也不会影响清除导管侧壁的分泌物。（2）气管导管内径7 8 mm口，吸痰管外径3.5-4 mm，吸痰管在导管内吸痰 时空隙口2 mmd ,侧孔负压可直接作用至导管侧壁。（3 ） 体外模拟实验表明，由于吸痰管柔软且有一定长度，吸痰过 程中的旋转动作并不能使导管内吸痰管的前端旋转，非旋转 式吸痰法减轻患者吸痰时认为旋转动作引起不适。口2小结与展望口吸痰操作正确与安全与否不仅直接关系到机械通气治疗的效果、转归，而且也关系到其他所有预防和控制肺部感染 的措施是否有效。吸痰不仅仅是一个单纯的

12、护理操作，还需 要护士具有专业的观察、系统的分析和准确的判断能力，同 时要求护士要建立循证护理的科学理念来获得最新、最可靠 的科学依据支持。口参考文献口1 蒋冬梅，唐春炫cu护士必读m 长沙：湖南 科学技术岀版社,2006:98口2 张兰芳，朱秀华，张玲适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响j 护理学杂志，2005,20 ( 11 ) :12-13.q3 曹珍珠人工气道吸痰的护理进展j 护理实践与研究，2008,5 ( 4 ): 73-74.4 wood c j.can nurses safely assess the need foren dotracheal suction in short-

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