国维教授从肾论治硬皮病理论溯源及验案探析

1、    国维教授从肾论治硬皮病理论溯源及验案探析    官莹玉 李红毅 杜泽敏 苏香 吴美达 廖列辉摘要 本研究复习典籍中关于肾与“皮毛”的阐述，结合硬皮病的发病机制及临床表现，思考中医之“肾”与硬皮病的关系，对从肾论治硬皮病进行理论溯源，总结禤国维教授运用补肾法从肾论治硬皮病的经验及临床验案。肾寓元阴元阳，为一身阴阳之根本，从肾论治硬皮病是“治病求本”理念体现。硬皮病属皮肤病中的顽疾，抓住治疗核心，从“肾”切入，恰当运用补肾法治疗，往往使沉疴得愈。本研究试图为临床治疗硬皮病提供以补肾法从肾论治的思路。关键词 禤国维;硬皮病;从肾论治;补肾法;名医经验中

2、图分类号 r249;r259          文献标识码 a          文章编号 1673-7210（2020）10（c）-0169-04verification cases analysis of scleroderma treated by professer xuan guowei with treat from kidney and the theory sourcesguan yingyu1   li hongyi2   du zemi

3、n1   su xiang1   wu meida1   liao liehui21.the second clinical medical college， guangzhou university of chinese medicine， guangdong province， guangzhou   510405， china; 2.department of dermatology， guangdong hospital of traditional chinese medicine， guangdong

4、province， guangzhou   510120， chinaabstract this study reviews the statement between the kidney and “skin and hair” in the classics， combines with the pathogenesis and clinical manifestations of scleroderma， reflects on the relationship between “kidney” of traditional chinese medicine and

5、scleroderma， states the theory sources on the treatment of scleroderma from kidney， summarizes the experiences and clinical cases of professor xuan guowei who treats scleroderma with kidney-nourishing method based on kidney theory. the kidney contains the inborn-yin and inborn-yang， being the root o

6、f the yin and yang of the human body. the treatment of scleroderma based on kidney theory is the manifestation of the concept of “treating disease from the root”. scleroderma is a stubborn skin disease. grasping the core of the treatment， starting from the “kidney”， and applying the kidney-nourishin

7、g method properly， the severe and lingering illness will be cured. this study attempts to provide the idea for clinical treatment of scleroderma with kidney-nourishing method based on kidney theory.key words xuan guowei; scleroderma; treat from kindey; kidney-nourishing method; experience of the fam

8、ous practitioners硬皮病是以皮膚和/或全身多个器官发生炎性病变、硬化、纤维化，最后发生萎缩为特征的一种自身免疫性疾病。根据病变累及范围，临床上将此病分为局限性硬皮病和系统性硬皮病。此病病因及发病机制复杂，主要与遗传、感染、环境、免疫紊乱、血管病变及胶原代谢异常等相关1。其治疗药物主要有血管扩张剂、免疫调节剂、抗纤维化及生物制剂等2。根据皮肤、肌肉病变及雷诺现象，硬皮病在中医属“皮痹”“肌痹”“血痹”范畴3，若累及内脏器官，则属“心痹”“肾痹”“肺痹”等4。禤国维教授（以下尊称“禤教授”）系第二届国医大师，广州中医药大学首席教授。禤教授有丰富的临床经验，在治疗疑难皮肤病方面有很高

9、造诣，享有“岭南皮肤圣手”之美誉。笔者有幸随诊禤教授左右，见其运用补肾法从肾论治硬皮病，疗效显著。笔者查阅古籍中对肾与“皮毛”关系的阐述，结合硬皮病的主要临床症状和体征，总结禤教授从肾论治此病的经验，为从肾论治硬皮病提供思路，与同道交流。1 从肾论治硬皮病的理论溯源1.1 肾与“皮毛”的关系“皮毛”包括毛发和皮肤。毛发又分为毛和发。“发为血之余”，毛发正常色泽源于血的濡养，而精血同源，相互滋生，若肾精充足，血脉得充，毛发得养，则毛发色泽荣润，故有“肾者其荣在发”之谓5。“皮毛”中的皮肤乃广义含义，其包含皮肤、分肉、腠理及玄府。若气血正常，周身得以濡养，则皮肤荣润光滑，分肉饱满柔韧，腠理致密，玄

10、府通畅。气血包括卫气和津液，二者的化生和输布与肾密切相关，主要体现在3个方面5。其一，卫气根源于肾。难经曰：“所谓生气之原者，谓十二经脉之根本也，肾间动气也。”可见肾乃元气之主，而元气乃气的根本，卫气是气的一部分，故卫气根源于肾。其二，卫气的运行始于足少阴肾经。灵枢·邪客曰：“卫气者昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”其三，肾阳蒸腾气化水液，濡润脏腑周身。津液输布周身的过程需要多个脏腑的配合，但以肾为主，素问·逆调论篇曰：“肾者水脏，主津液。”正常情况下，肺通调水道，下输膀胱，膀胱经过肾的蒸腾气化作用，将津液输布全身以濡养皮肤及脏腑组织，将代谢废物以尿液

11、和汗液的形式排出体外。肾的气化是整个水液代谢系统的原发动力，若肾的气化功能正常，则水液代谢正常，皮肤荣润光滑;若肾的气化功能失常，则水液代谢紊乱，皮肤出现水肿或干萎。1.2 中医之“肾”与硬皮病关系的思考与相关研究硬皮病属“痹症”范畴。素问·痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。” 正所谓“邪之所凑，其气必虚”，历代医家多认为痹证的病机为气血虚弱，外邪侵袭，痹阻脉络。而肾乃五脏之本，肾虚则五脏皆虚。素问·四时刺逆从论篇载：“少阴有余，病皮痹隐轸。”说明足少阴肾经邪气有余，真气不足，机体发生“皮痹”“隐轸”，其中“皮痹”指硬皮病。林氏结合西医理论说明中医之“肾”与硬皮病关系密

12、切6：硬皮病的发生因素中的基因易感性，与中医理论的“禀赋不足”相类似;肾精乃先天之本，被认为是可遗传的物质，与现代医学的遗传物质范畴（如dna、非编码rna等）相类似。现代研究表明，中医之“肾”能够维持机体免疫的稳态，若肾虚则机体出现免疫紊乱7。而免疫紊乱恰是硬皮病的发病机制之一，患者血清中可检测到免疫球蛋白水平失衡及多种自身抗体。文献表明，硬皮病患者存在免疫球蛋白g（immunoglobulin g，igg）、免疫球蛋白m（immunoglobulin m，igm）、免疫球蛋白a（immunoglobulin a，iga）的水平不同程度升高8。全建峰等9发现肾阴虚患者igg、igm升高，范国

13、荣等10发现老年人肾虚证igm、iga升高。此外，血管病变及纤维化也是硬皮病的重要发生机制，而研究表明补肾益精法治疗此病可起保护血管及抗纤维化的作用11-12。这些研究为中医之“肾”与硬皮病的关系提供实验基础。2 禤教授运用补肾法从肾论治硬皮病经验禤教授在临床上重视硬皮病患者肾阳亏虚和肾阴亏虚的关系，结合阴阳互根互用理论，常配合使用温补肾阳与滋补肾阴的药味，使阴阳相合，少火缓缓生长，疾病稳稳向愈，疗效更为巩固。2.1 温补肾阳肾阳又称元阳，是人体阳气之根本，对机体起温煦、推动之功，若肾阳亏虚，则硬皮病患者出现皮肤肿胀、紧绷，关节僵硬、疼痛及雷诺氏征等病变，常伴有肢体寒冷、面色晄白、神疲乏力、腰

14、膝酸软、舌淡苔白、脉沉细紧等，治以温补肾阳为主。禤教授以阳和汤为基础，合用四物汤及当归补血汤，自拟基础方：黄芪15 g、熟地黄15 g、当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、鹿角胶（烊化）10 g、黄芥子5 g、炙麻黄5 g、鸡血藤20 g、丹参20 g（后下）、徐长卿15 g、积雪草20 g、甘草10 g。阳和汤出自外科证治全生集，可温阳补血、散寒通滞，禤教授将其用于硬皮病属肾阳虚证者，有“离照当空、阴霾四散”之妙，结合四物汤及当归补血汤以温阳补血共进，使得阳虚得补，营血得充，寒凝得散。三方合用，以温补肾阳为主，兼补血通滞、活血化瘀。方中黄芪，味甘、性温，是补气圣药，可益气扶正、利水消肿

15、，对硬皮病皮肤肿胀效果甚佳。禤教授常根据患者气虚程度及疾病阶段调整黄芪用量，从15 g至60 g不等，若气虚甚，病程久，黄芪用量则重。此外，禤教授指出，岭南地区气候湿热，运用黄芪需要注意化燥生热的问题，若患者不能耐受黄芪之燥性，可合用或换为五指毛桃。五指毛桃又称五爪龙，是岭南地道药材之一，味甘、性平，可益气健脾、行气化痰、舒筋通络13。熟地黄、白芍养阴补血，配合辛香之当归、川芎，起补血不留瘀之功。鹿角胶，味甘、性温，为血肉有情之品，温阳固肾，补益精血。芥子辛温发散，可通络散结化痰;麻黄辛温透表，可宣通毛窍、温阳散寒;二者相合，有“辛润治燥”之妙。素问·藏气法时论曰：“肾苦燥，急食辛以

16、润之，开腠理，致津液，通气也。”鸡血藤、丹参均可补血活血，用于治疗风湿痹痛。现代研究表明鸡血藤有减少血小板聚集及护肝等作用14，故禤教授认为鸡血藤是治疗硬皮病之良药。徐长卿，味辛、性温，可祛风化湿、止痛通络，研究表明其有调节免疫、抗炎、抗过敏及抗肿瘤等作用15。积雪草，味苦、辛，性寒，可清熱祛湿、解毒消肿、活血止血，是岭南特色药材之一，研究表明其有抗纤维化、抗炎及保护肺脏等活性16。甘草在此方中调和诸药。2.2 滋补肾阴肾阴又称元阴，是人体阴精之根本，对机体起滋润、濡养之力，若肾阴亏虚，则硬皮病患者出现皮肤硬化、干燥、无汗，毳毛干枯、脱落及皮肤呈蜡样光泽等病变，常伴有腰膝酸软，失眠多梦，舌暗红

17、苔少，脉沉细数等。肝肾二脏有母子相生、精血互化关系17，治疗肾虚常肝肾并补。禤教授以六味地黄丸为基础，自拟经验方：熟地黄15 g、牡丹皮15 g、山药15 g、茯苓15 g、益母草15 g、生地黄15 g、青蒿10 g（后下）、鸡血藤15 g、蕤仁肉15 g、积雪草15 g、薄盖灵芝15 g、甘草5 g。此方可滋补肝肾、兼清虚热。熟地黄性温，可养血滋阴、填精益髓;生地黄性寒，可养阴生津、清热凉血;寒温并用，避免阴虚生燥。牡丹皮、青蒿清解虚热、活血散瘀。山药、茯苓健脾益气。益母草、鸡血藤补血活血、化瘀通络。蕤仁肉养肝明目。积雪草清热祛湿、解毒消肿、活血止血。薄盖灵芝，味甘、性平，可健益脾气，口感

18、较好，禤教授喜用之。现代研究表明其有抗炎、抗肿瘤、免疫调节及抗纤维化的作用18-19。3 验案举隅3.1 病案1患者，男，8岁，初诊时间2017年7月6日，主诉：全身多处皮肤发紧6年余。2012年3月至中山大学附属第二医院就诊，完善抗可溶性核抗原抗体11项、抗核抗体、免疫6项均未见异常，皮肤组织病理活检提示“硬皮病”，予强的松、烟酰胺及脾氨肽口服等治疗，疗效一般，患者及家属为求中医药治疗，遂至广东省中医院（以下简称“我院”）禤教授门诊就诊。刻诊：前额、左眼睑、左鼻、后背、前胸、右手局部皮肤自觉发紧感，前额部、右面颊萎缩凹陷，脸颊不对称，后背部片状白色萎缩斑。患儿易汗出，怕冷，无口干口苦，纳差，

19、眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：局限性硬皮病（多发）。中医诊断：皮痹，辨证为脾肾阳虚，寒瘀阻络，治宜温补脾肾，散寒通络，活血化瘀。处方：黄芪20 g、熟地黄10 g、蕤仁肉15 g、丹参10 g（后下）、玄参10 g、炙麻黄2 g、甘草5 g、鸡血藤15 g、积雪草15 g、薄盖灵芝15 g、白芍10 g、北沙参20 g、芡实20 g、鹿角胶5 g（烊化）、菟丝子10 g，每日1剂，水煎温服，共28剂。另口服滋阴狼疮胶囊（我院院内制剂）、金水宝胶囊、开胃健脾饮（我院院内制剂），外擦金粟兰酊（我院院内制剂）。2017年8月3日二诊：皮肤情况稳定，大便黏，余同前。守方，去玄参、菟丝

20、子，加黄芥子5 g、布渣叶15 g，黄芪加量至30 g，煎服法同前，共14剂。2017年8月17日三诊：面额部皮疹改善，汗出及怕冷改善，纳差，眠可，二便调。守方，易布渣叶为鸡内金10 g，煎服法同前，共21剂。随后患者定期复诊，处方在前方基础上随证加减，黄芪用量逐渐加至60 g，根据情况予合用五指毛桃，用量1530 g。2018年7月26日，运动后右侧颜面部可出现潮红，胸腹部肌肉较前有弹性。2019年2月28日，右侧面颊部有毳毛长出，胸部肌肉较前丰满、有弹性，背部白斑较前红润。2019年7月17日，前额部凹陷较前丰满，躯干部位皮肤弹性良好，背部白斑颜色逐渐红润。病情稳定，定期至禤教授门诊随诊。

21、按语：本案患者诊断为局限性硬皮病（多发），以皮肤、肌肉萎缩为主要特征。四诊合参，辨证为脾肾阳虚、寒瘀阻络，治以温补脾肾、散寒通络、活血化瘀，方选阳和汤、四物汤、当归补血汤加减，配合滋阴狼疮胶囊以益阴助阳。北沙参，可养阴生津、补益肺胃，现代研究表明20其有调节机体免疫、抗炎及抗纤维化等多方面功能，禤教授常用之治疗免疫性皮肤病。二诊患儿皮肤情况稳定，大便黏腻，去菟丝子、玄参，加布渣叶以祛湿消滞。布渣叶是岭南特色药材之一，禤教授常用之治疗中焦湿热证。加黄芥子以通络化痰。三诊患儿纳差，大便调，易布渣叶为鸡内金以开胃健脾。经治疗，患儿皮肤情况改善，后期在此方基础上加减，疗效显著。3.2 病案2患者，女，

22、24岁，2018年5月31日初诊。主诉：左侧小腿皮肤萎缩伴色素沉着半年余。2018年4月26日南方医科大学南方医院诊断为“硬皮病”并予口服激素治疗。2018年5月10日我院禤教授门诊查抗核抗体（+），核仁型，11000。刻诊：左侧小腿皮肤萎缩伴色素沉着，无疼痛及瘙痒感，左下肢活动可，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：局限性硬皮病。中医诊断：痹症，辨证为肝肾亏虚、脉络痹阻。治宜补益肝肾、化瘀通络。处方：盐山萸肉15 g、熟地黄15 g、牡丹皮15 g、山药15 g、茯苓15 g、益母草15 g、生地黄15 g、青蒿10 g（后下）、甘草5 g、鸡血藤15 g、玄参15 g、忍冬

23、藤15 g、当归15 g、积雪草15 g、牛膝15 g，每日1剂，水煎温服，共14剂。另口服滋阴狼疮胶囊（我院院内制剂）、迈之灵片及外擦金粟兰酊（我院院内制剂）、多磺酸粘多糖乳膏。2018年6月28日二诊：皮肤情况稳定，纳眠改善，余同前。守方，熟地黄及鸡血藤均加量至20 g，易山药为芡实20 g，煎服法同前，共28剂。2018年8月2日三诊：左侧小腿皮肤稳定，背部出现淡红色丘疹，伴少许瘙痒。守方，易牡丹皮为丹参20 g，积雪草加量至20 g，去益母草，加薄盖灵芝15 g，煎服法同前，共28剂。另予糠酸莫米松乳膏混合消炎止痒霜（我院院内制剂）外擦，口服依巴斯汀片。2018年9月6日四诊：背部皮疹

24、消退，左侧小腿皮肤弹性尚可。守方28剂。随后患者定期复诊，处方在此方基础上加减。2019年10月28日，左侧小腿皮肤弹性改善，皮肤较前红润，已停用口服激素。抽血提示核抗体11000，血常规、血沉未见异常。此后间断至我院禤教授门诊复诊，病情稳定。按语：本案患者診断为局限性硬皮病，皮肤萎缩，四诊合参，辨证为肝肾亏虚、脉络痹阻，治以补益肝肾、化瘀通络，方选六味地黄丸加减，配合滋阴狼疮胶囊以加强滋阴补肾之功。二诊时病情稳定，熟地黄、鸡血藤加量以加强补血活血之力。易山药为芡实，以加强涩精固肾之功。三诊患者背部出现红色丘疹，伴少许瘙痒，易牡丹皮为丹参以加强清心除烦、活血祛瘀之效。积雪草加量，以加强清热祛湿

25、、解毒消肿之力。四诊患者背部皮疹消退，左侧小腿皮肤情况改善，定期门诊复诊。4 结语综合中医经典理论对肾与“皮毛”关系的阐述及现代研究，结合硬皮病的发病机制及临床表现，我们认为中医之“肾”与硬皮病关系密切。体内任何一个脏腑功能的正常运行，均赖于肾阳的温煦和肾阴的滋养，正所谓“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”（景岳全书·传忠录）。若肾虚则卫气、津液化生和输布失常，周身脏腑皮毛失于温煦、滋养，则皮肤、组织、器官出现硬化、萎缩等病变。禤教授临床体会，肾虚是硬皮病的重要因素，运用补肾法从肾论治此病可以起到良好效果。志谢：感谢禤教授对本文的指导！参考文献1  杨书琦，张慧芳

26、，宋书林，等.系统性硬化症发病机制的研究进展j.医学综述，2018，24（1）：17-21.2  刘俊龙，向阳.系统性硬化症研究现状及治疗进展j.世界最新医学信息文摘，2018，18（27）：21-22，24.3  范黎明，卞华，刘涛，等.中医对硬皮病认识的进展j.时珍国医国药，2018，29（11）：2726-2728.4  邓天野，高明利.从五脏痹浅谈系统性硬化症j.风湿病与关节炎，2020，9（1）：48-50.5  薄建如，苏登高.基于“司揣内外”思维探讨“皮毛生肾”j.中国民间疗法，2018，26（14）：1-3.6  张佳林，邱路萍，李东海，等.基于西医病机学说论硬皮病的“肾虚血瘀”j.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（2）：186-188.7  汪祯.中医肾与机体免疫功能关系探讨j.医学信息：下旬刊，2010