叶天士《临证指南医案》辨治痿痹经验探析

1、    叶天士临证指南医案辨治“痿痹”经验探析    张宁 姚鹏宇 孙丰雷【摘 要】 “痿痹”是以肢废不用或兼痹痛为主症的一种虚实夹杂肢体经络病。文章通过对叶天士临证指南医案中治疗痿痹的验案进行分析，明确叶氏对痿痹病机的认识为肝肾亏虚、阳明亏乏，湿热、痰瘀阻滞经络，虚实夹杂；辨证以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，并提出辨证分期的理论；分析叶氏“痿痹”治疗特色以温养宣通为基本大法，强调经热则痹，络热则痿；新邪急散，宿邪缓攻，治法以温养肝肾、清利湿热、祛痰化瘀、固卫却邪等为主。【关键词】 叶天士；痿痹；辨治经验；病因病机；治疗特色r249.2 【文献标志码】

2、a1007-8517（2018）04-0004-03叶桂（1667-1746），字天士，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，系世医名家，天士勤奋好学，闻有所长即以师礼事之，10年间先后从师17人。其一生诊务繁忙，无暇著书，临证指南医案一书系由其门人编撰而成，记录了叶天士临证经验与主要学术思想。现对于临证指南医案中关于“痿痹”医案进行分析，总结其学术特色。“痿痹”，是以四肢痿弱无力、痹痛、不能运动为主症的疾病1，首见于素问·气交变大论中“暴挛痿痹，足不任身”、黄帝内经素问集注·异法方宜论篇第十二诠之“痿痹者，手足之气逆，而痿弱不用也”，可知痿痹病机在于经脉气血运行不利并兼不足，

3、系肢体经络疾病的一种。1 痿痹论痿痹一名首见于内经，书中痿、痹均设专篇论述，而于痿痹仅见寥寥数语，然其因机理法参素问“痿论”、“痹论”二篇亦可知矣。隋·巢元方详论痿痹病因病机，诸病源候论·卷三云“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为”，明痿痹之疾始于痹病，素问·痿论亦有“大经空虚，发为脉痹，传为脉痿”之关于因痹致痿之论述。明·王肯堂在证治准绳中云：“留着之邪与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹，若不干其流行出入之道，则不痛，但痿痹耳”，同时代慎斋遗书云“虚弱则痰火起于手足内，而正不胜邪，痿痹作矣”，而正虚邪

4、实成为公认的痿痹病理特点，同时湿热因素也成为痿痹的主要病因之一，临证指南医案湿热致痿痹医案有4则，清·陈士铎辨证录指出：“痿、痹可以同病，名曰痿痹”，明确痿痹是痿病与痹病的合病，寓意草中“论徐岳生将成痿痹之证”，系较为完善的论述痿痹医案之一。统观历代文献，关于痿痹的论述十分匮乏，而关于痿证、痹证单独的论述十分丰富。这与历代医家对于“痿痹分论”有着密切关系，自内经伊始，素问痿、痹两篇，将痿痹分列，后世医家不断加以鉴别分析，但是无论从临床角度、还是痿痹起源来看，鉴别痿痹的理论都有所不足，且痿痹难以绝对分开，兹将痿痹鉴别方法浅论如下，并议不足：内外病因鉴别法，古今医彻云“痹者从外而入，痿者

5、自内而出”，认为内外病因的不同是二者的主要差异，“正气存内，邪不可干”，临证指南医案·痹中王氏医案云“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑，其气必虚”，而中医内科学教材也明确“痹证以正虚卫外不固为发病内在基础，以感受外邪为发病外在条件”2的病变特点；痛与不痛鉴别法，这也是最为普遍认同的鉴别点，证治汇补即见论述，名医丁甘仁也认为“痿不痛，痹则为痛”，然考究内经·素问·痹论就有“痹或痛、或不痛”之论，而临证指南医案·痿其中如俞案、廉三二案等俱是痿病而痛者；其他如痹实痿虚等论，皆有所不备，这些鉴别只能相较于部分痿、痹的鉴别有所意义，而对于痿

6、痹的明确界限却难以划分。临证指南医案多有痿痹同论之案，其治则治法也多相类，然痿痹混称古即有之，黄帝内经有许多“痹痿”的记载，就此说文认为：“古多痿痹连言，因痹而痿也”3。国医大师李济仁提出“痹痿统一论”，从病因、病机、病程规律、治则治法四个角度论述了痿痹合论的可行性4。临证指南医案中痿痹同治的学术思想，渗透在痿痹治疗的各个方面，而把痹痿看做同一疾病的两个阶段，更容易理解。2 辨治经验兹选取叶氏治疗痿痹代表性验案10则，以痿痹十案为主，参以他案，诠理释法，寻方探药，总结叶氏经验。2.1 辨证诊病立新法 对于痿痹病的辨证是叶氏迥异于其他医家的临证特色，从临证指南医案中可以看出，叶氏对于痿痹病的辨证

7、，融合了卫气营血辨证、脏腑辨证与经络辨证，提出了经络分期辨证的理论。经络分期辨证系将痿痹病依据病程发展规律分为痹证为主、痿证为主的两个阶段，依据“邪中于经则痹，中于络则痿”、“初病在经，久则入络”等理论，并结合卫气营血的传变规律，对痿痹病进行了简明扼要的分期。邪热内郁，亦有深浅之别，或郁于气分，或郁于营分，即“初病湿热在经，久则瘀热入络”5。但叶氏的经络分期辨证的两个阶段并非截然分开，而是相互关联，相互影响。临证指南医案·痿论洪四三案最能体现这一思想，其中阐述了痹证病经、痿证病络源于金匮要略一书中“经热则痹，络热则痿”，并成为痿痹辨治的重要原则之一（此论全书共见4次，然考金匮要略及各

8、家金匮注本均未见此语，故当为叶氏于仲景之学体悟心得），而其中两诊所立“治在气分”、“当治营中”之法，也体现了卫气营血辨证的應用。同时叶氏根据“初病在经，久则入络”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的治疗规律。必知病明证，而后立法组方，叶氏以此辨证之法，辨治痿痹，法简而理明，随证立方应手即得。2.2 由痹成痿看气机 临证指南医案·痿吴二十云“经脉为痹，始病继以疮痍，渐致痿软筋弛”论述了痹病转化痿病的病变规律，而“津液不得升降，营卫不肯宣通”系痹转痿的病因，初期为痹久而成痿，是痿痹病的类型之一，也是叶氏辨证分期诊疗常用的病型。邪之久踞耗散正气，壅滞经络，气血不得至，渐至痿废，其特点在于经

9、络阻塞导致气血不达，即体痹渐至用痿，结构病变而逐渐引发功能病变的一类。临证指南医案·中风中亦不乏中风而痿者，亦与痹久成痿相类，其治法当截断扭转，不致病变发展，须知痿痹日久，“热入阴分血中，致下焦为甚”。从其传变可知，气机的通利与否是为关键，而这也是叶氏始终把握宣通治法的原因。2.3 治疗痿痹取阳明 “治痿独取阳明”是中医治疗痿病的最常用方法，首见于素问·痿论。临证指南医案·痹载“考古圣治痿痹独取阳明，惟通则留邪可拔耳”，明确了痿痹之治当取阳明。叶氏认为阳明虚是痿痹的病机，并分为“阳明脉空，厥阴风动”与阳明脉衰、胃气壅窒，不能束筋骨利机关两大类。叶氏提出“内经论治痿

10、独取阳明，无非流通胃气也”的治法，其立方或用自拟阳明流畅气血方（黄芪、白术、防己、独活、薏苡仁、茯苓）或以玉屏风散合桂枝汤加味，阳明虚厥阴风动者与犀角地黄汤合方，并加天麻、钩藤、桑叶等熄风之品；兼有外邪者，遵“参术益气，佐以风药，气壮托出其邪”，以通补阳明之方药加防风、羌活等风药，然叶氏幼科要略有“上天虫乃疏表风药，山甲乃攻经隧风药”之语，知叶氏所谓之风药非只囿于草木之属；胃气不通者，可服更衣丸，见廉三二案。叶氏于痿痹之治取阳明，通补并用，颇有深意。从叶氏医案可以看出痿痹实为一病，不过程度有所差异，病变中心有所侧重，而无痿、痹之分。2.4 溫养宣通为治则 温养宣通为叶天士对于痹痿所立之治则，“

11、斯清阳流行不息，肢节脉络舒通”，叶氏于治法施用以循经络气血病变先后之序，初以经络阻滞为主，宣通清解，体质壮实者，攻散搜剔可用，继而渐入下焦，日渐痿废，“湿热混处血络之中，搜逐甚难”，宣通兼以通补温养奇经、补肝肾。叶氏于宣通又有气血之分，流通肢节脉络，宣通经气之品如片姜黄、白蒺藜、海桐皮、独活、羌活、桂枝、桑枝等品；通行血络则以当归、丹皮、桃仁、生地为主；而“搜剔动药”则如蜣螂、全蝎、地龙、山甲。痿痹因湿热而起者甚多，叶氏多选茵陈、蚕砂、萆薢、薏苡仁、黄柏等品，随证加入。叶氏于痿痹宣通之法，概而论之，此四类也，其于温养补益则着眼奇经，叶氏常从阳维、阴维入手温养奇督，润脉通络。用药上多选择血肉有情

12、之品填补奇经，再配以温通经脉之药，如茴香、当归、桂枝、川芎、茯苓等，共奏补益肝肾、扶正祛邪之效6。叶氏于宣通之时常配通补阳明之品，取气盛逐邪之意。所立之法，各有所长，临床多相互配合，治气而不忘治血，攻邪而不忘扶正。2.5 固卫却邪可预防 临证指南医案·痹载王氏案初因“努力经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入”导致“风湿阻遏经隧”，湿伤阳气并因医家但以散邪而无补误治，终至症见“手足如坠如无”、“遗泄阴伤”。叶氏遵素问遗篇·刺法论“邪之所凑，其气必虚”，提出痿痹之病，有先因劳倦内伤，后招至客邪来犯的发病特点，并立“固卫阳以却邪”之治法，颇有防病于未、杜渐于微之意，同篇亦有“卫阳单薄，三

13、气易袭”之论。随固卫却邪治法而出之方，即玉屏风散（白术、防风、黄芪）与舒筋方（赤芍、海桐皮、当归、白术各钱半，片姜黄二钱，羌活、炙甘草各一钱，水姜煎）或桂枝汤之合方加减，其于玉屏风之用，芪术多以二三钱之量，防风以五分之用，以补虚固卫。2.6 成方变通能活用 临证指南医案于痿痹之治，择用成方颇多，其中经方如黄芪桂枝五物汤、桂枝汤、防己黄芪汤、木防己汤，时方如石刻安肾丸（世医得效方）、四斤丸（太平惠民和剂局方）、金刚丸（保命集）、虎潜丸（丹溪心法）、地黄饮子（圣济总录）、家韭子丸（三因极一病证方论）等，虽效法古人，然叶氏能灵活变通。叶氏于成方之用，有守方、增味、减味、守意等四种，守方即原方施用，增

14、味、减味则为增加改变方剂中药味，守意即遵循原方意旨而改变药物组成，或取其偏，或取其正。如其用木防己汤，临证指南医案·痹吴氏以生石膏、杏仁、桂枝、薏苡仁、木防己而用，增损并施，宣利气机，兼清湿热；同卷某案又有取桂枝、人参，加狗脊、蚕沙等品，“微通阳气”；其用四斤丸、金刚丸，则合而用之。叶氏于方药之明辨，加减之灵活，可窥一斑。3 结语医家多将痿痹分立而论，然观叶氏临证医案，痿痹病因病机多有相类，论治之法多有相类，未有治痹之药，不能用于治痿者，痿痹同论，实为叶氏治痿、治痹之特色，而临床应用也颇有切实可行之用。参考文献1邢玉瑞.中医经典词典m.北京：人民卫生出版社，2016：902.2周仲瑛.中医内科学m.北京