事故案例分析

1、第1页第2页1 1了解危险有害因素的分类；了解危险有害因素的分类；2 2掌握各类危险有害因素辨识的方法；掌握各类危险有害因素辨识的方法；3 3熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。二、危险有害因素辨识和控制措施案例分析二、危险有害因素辨识和控制措施案例分析第3页内内 容容 提提 要要第4页2.1 危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类物理性危险、危害因素物理性危险、危害因素方法一方法一: : 按按gb/t13816-92gb/t13816-92生产过程危险和危害因素分类与代码生产过程危险和危害因素分类与代码的规定，的规定， 将生产过程中的危险、危害因

2、素分为六类。将生产过程中的危险、危害因素分为六类。化学性危险、危害因素化学性危险、危害因素生物性危险、危害因素生物性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素行为性危险、危害因素行为性危险、危害因素其他危险、危害因素其他危险、危害因素第5页2.1.1 2.1.1 物理性危险、危害因素物理性危险、危害因素 设备、设施缺陷设备、设施缺陷 防护缺陷防护缺陷 电危害电危害 噪声危害噪声危害 振动危害振动危害 电磁辐射电磁辐射 运动物危害运动物危害 明火明火 能造成灼伤的高温物质能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶粉尘与气溶胶 作业环境不良

3、作业环境不良 信号缺陷信号缺陷 标志缺陷标志缺陷 其他物理性危险和危害因素其他物理性危险和危害因素第6页2.1.2 2.1.2 化学性危险、危害因素化学性危险、危害因素 易燃易爆性物质易燃易爆性物质 自燃性物质自燃性物质 有毒物质有毒物质 腐蚀性物质腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素其他化学性危险、危害因素 致病微生物致病微生物 传染病媒介物传染病媒介物 致害动物致害动物 致害植物致害植物 其他生物性危险、危害因素其他生物性危险、危害因素2.1.3 2.1.3 生物性危险、危害因素生物性危险、危害因素第7页2.1.4 2.1.4 心理、生理性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素 负荷超限

4、负荷超限 健康状况异常健康状况异常 从事禁忌作业从事禁忌作业 心理异常心理异常 辨识功能缺陷辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素其他心理、生理性危险危害因素 指挥错误指挥错误 操作失误操作失误 监护失误监护失误 其他错误其他错误 其他行为性危险和有害因素其他行为性危险和有害因素2.1.5 2.1.5 行为性危险、危害因素行为性危险、危害因素2.1.6 2.1.6 其他危险、危害因素其他危险、危害因素第8页考点分析考点分析: :注意标准名称、代号注意标准名称、代号 标准名称：标准名称：生产过程危险和危害因素分类与代码生产过程危险和危害因素分类与代码 代号：代号：gb/t13816-92gb

5、/t13816-92第9页考点分析考点分析: :分类依据、共几类、哪些类型、危险危害因素的类属分类依据、共几类、哪些类型、危险危害因素的类属 分类依据分类依据: : 导致事故的原因导致事故的原因 分类及类型分类及类型:6:6大类大类: :物理、化学、生物、心理生物理、化学、生物、心理生理、行为、其他理、行为、其他 危险危害因素的类属：给出某一个危险因素，危险危害因素的类属：给出某一个危险因素，要求判断属于哪一类要求判断属于哪一类第10页考点分析考点分析: :典型场所、作业活动中存在的危险因素或危害因素典型场所、作业活动中存在的危险因素或危害因素 典型作业场所：危险化学品生产、经营、使用、运输场

6、所；典型作业场所：危险化学品生产、经营、使用、运输场所；矿山；机械；人员密集场所；冶金；矿山；机械；人员密集场所；冶金；轻工；仓储等轻工；仓储等 典型作业活动：焊接、高处作业、有限或密闭空间、吊装、典型作业活动：焊接、高处作业、有限或密闭空间、吊装、检修、机加工等特种作业或危险作业等检修、机加工等特种作业或危险作业等 典型设备：特种设备、带电、加工、机动车辆等危险设备典型设备：特种设备、带电、加工、机动车辆等危险设备第11页 物体打击物体打击 车辆伤害车辆伤害 机械伤害机械伤害 起重伤害起重伤害 触电触电 淹溺淹溺 灼烫灼烫 参照参照gb6441-86gb6441-86企业职工伤亡事故分类企业

7、职工伤亡事故分类，将危险、危害因素分为，将危险、危害因素分为2020类类方法二方法二: : 参照事故类别和职业病类别进行分类参照事故类别和职业病类别进行分类火灾火灾高处坠落高处坠落 坍塌坍塌冒顶片帮冒顶片帮透水透水放炮放炮瓦斯爆炸瓦斯爆炸 火药爆炸火药爆炸锅炉爆炸锅炉爆炸容器爆炸容器爆炸其他爆炸其他爆炸中毒和窒息中毒和窒息其他伤害其他伤害第12页考点分析考点分析: :熟悉标准名称、代号熟悉标准名称、代号企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类 gb6441-86 gb6441-86第13页考点分析考点分析: :分类依据、共多少类、哪些类型？分类依据、共多少类、哪些类型？依据：起因物、引发事故的诱导性原

8、因、依据：起因物、引发事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等致害物、伤害方式等 2020类类第14页考点分析考点分析: :各类事故界定的范围，容易出错的几种事故分类各类事故界定的范围，容易出错的几种事故分类重点注意以下重点注意以下9 9类（安全管理类（安全管理p77p77） 物体打击：不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的事故物体打击：不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的事故 车辆伤害：不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故车辆伤害：不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故 机械伤害：不包括车辆、起重机械引起的机械伤害机械伤害：不包括车辆、起重机械引起的机

9、械伤害 起重伤害：起重作业发生的挤压、坠落、物体打击和触电起重伤害：起重作业发生的挤压、坠落、物体打击和触电 触电触电 ：包括雷击伤亡事故：包括雷击伤亡事故 淹溺：不包括矿山、井下淹溺淹溺：不包括矿山、井下淹溺 灼烫：不包括电灼伤和火灾引起的烧伤灼烫：不包括电灼伤和火灾引起的烧伤 高处坠落：不包括触电坠落事故高处坠落：不包括触电坠落事故 坍塌：不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌坍塌：不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌第15页考点分析考点分析: :典型场所、作业活动中潜在事故分析典型场所、作业活动中潜在事故分析 典型作业场所：典型作业场所：危险化学品生产、经营

10、、使用、运危险化学品生产、经营、使用、运输场所；矿山；机械；人员密集场所；冶金；输场所；矿山；机械；人员密集场所；冶金；轻轻工；仓储等工；仓储等 典型作业活动：典型作业活动：焊接、高处作业、有限或密闭空间、焊接、高处作业、有限或密闭空间、吊装、检修、机加工等特种作业或危险作业等吊装、检修、机加工等特种作业或危险作业等 典型设备：典型设备：特种设备、带电、加工、机动车辆等危特种设备、带电、加工、机动车辆等危险设备险设备第16页案例案例2 2： 某家具厂危险有害因素辨识及事故防范措施某家具厂危险有害因素辨识及事故防范措施a a家具生产公司，决定选择新址建造新的家具加工基地。考虑到城市规划、家具生产

11、公司，决定选择新址建造新的家具加工基地。考虑到城市规划、企业生产、销售及成本方面的需要，公司决定选择既方便运输又方便物料企业生产、销售及成本方面的需要，公司决定选择既方便运输又方便物料存放的一开阔地作为新厂址。公司的具体论证方案如下：存放的一开阔地作为新厂址。公司的具体论证方案如下：1 1公司地址。公司地址。a a公司地处某市开发区，与某精细涂料有限公司相邻，公司地处某市开发区，与某精细涂料有限公司相邻，a a公公司以东司以东10 km10 km的地方有一家生产甲醇的化工公司，该公司生产的甲醇主要的地方有一家生产甲醇的化工公司，该公司生产的甲醇主要通过通过a a公司西侧相邻码头外运，之间通过铁

12、路专线运输。公司西侧相邻码头外运，之间通过铁路专线运输。 为节省资金，为节省资金，a a公司与精细涂料有限公司共同租赁了公司与精细涂料有限公司共同租赁了mm公司的仓库，公司的仓库，a a公司租用公司租用3 000 m3 000 m2 2，用于储存材料和产品，精细涂料有限公司租用，用于储存材料和产品，精细涂料有限公司租用500 m500 m2 2，租赁仓库归使用方管理。租赁仓库归使用方管理。a a公司生产的家具远销全国各地，全部通过汽车公司生产的家具远销全国各地，全部通过汽车运输，由公司选定的通过运输，由公司选定的通过oshmsoshms认证的运输商承运。认证的运输商承运。2 2公司的主要机械包

13、括电刨、电钻、电锯、小型轮式起重机、叉车、运公司的主要机械包括电刨、电钻、电锯、小型轮式起重机、叉车、运输车辆等。输车辆等。3 3主要的生产过程包括材料运输和装卸、木材烘干、型材加工、组装、主要的生产过程包括材料运输和装卸、木材烘干、型材加工、组装、喷漆等。喷漆等。 第17页1 1如果让你对该论证方案进行危险有害因素辨识，按照如果让你对该论证方案进行危险有害因素辨识，按照企业企业职工伤亡事故分类标准职工伤亡事故分类标准（gb 64411986gb 64411986）的事故分类，指出）的事故分类，指出主要的危险因素及产生部位。主要的危险因素及产生部位。参考答案参考答案（1 1）机械伤害。机械伤害

14、。木材加工过程中使用电刨、电钻、电锯等的刨刃、锯齿及旋木材加工过程中使用电刨、电钻、电锯等的刨刃、锯齿及旋转部位的伤害，机械检修过程的各种伤害，加工件造成的伤害等。转部位的伤害，机械检修过程的各种伤害，加工件造成的伤害等。（2 2）触电。触电。电刨、电钻、电锯的漏电触电，电动机械维修时误操作触电等。电刨、电钻、电锯的漏电触电，电动机械维修时误操作触电等。（3 3）物体打击。物体打击。加工件飞出造成的打击伤害等。加工件飞出造成的打击伤害等。（4 4）起重伤害。起重伤害。起重过程中由于起重机故障、人员操作造成的起重伤害。起重过程中由于起重机故障、人员操作造成的起重伤害。（5 5）火灾。火灾。木材、

15、油漆等造成的火灾伤害，甲醇铁路运输事故引发火灾。木材、油漆等造成的火灾伤害，甲醇铁路运输事故引发火灾。（6 6）中毒和窒息。中毒和窒息。油漆、黏合剂等的挥发。油漆、黏合剂等的挥发。（7 7）车辆伤害。车辆伤害。叉车、运输车辆等造成的车辆伤害。叉车、运输车辆等造成的车辆伤害。（8 8）其他爆炸。其他爆炸。油漆等遇火源爆炸，甲醇铁路运输事故引发爆炸。油漆等遇火源爆炸，甲醇铁路运输事故引发爆炸。 第18页2 2按照按照企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（gb 64411986gb 64411986）的事）的事故分类，指出喷漆车间可能发生的主要事故。为避免这些事故的故分类，指出喷漆车间可

16、能发生的主要事故。为避免这些事故的发生，请列举主要的防范措施有哪些。发生，请列举主要的防范措施有哪些。参考答案参考答案主要事故包括：触电、火灾、其他爆炸、中毒和窒息等。主要事故包括：触电、火灾、其他爆炸、中毒和窒息等。主要防范措施包括：主要防范措施包括：1. 1.加强电气检修，预防漏电，保证接地良好；加强电气检修，预防漏电，保证接地良好；2. 2.控制火源，禁止出现明火、电器设备电路破损老化漏电打火、使用非防控制火源，禁止出现明火、电器设备电路破损老化漏电打火、使用非防爆电器，完善消除静电的各项措施，防止静电火花；爆电器，完善消除静电的各项措施，防止静电火花；3. 3.降低作业空间油漆和其他可

17、燃物质浓度，保证通风措施完好并正常使用；降低作业空间油漆和其他可燃物质浓度，保证通风措施完好并正常使用；4. 4.保证个体防护设施、用品完备，具有各项完备的安全操作规程及管理制保证个体防护设施、用品完备，具有各项完备的安全操作规程及管理制度。度。 第19页3 3按照按照企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（gb 64411986gb 64411986），），下列（下列（ ）事故类别属于该分类标准。）事故类别属于该分类标准。a a火药爆炸火药爆炸 b b瓦斯、煤尘爆炸瓦斯、煤尘爆炸c c锅炉爆炸锅炉爆炸 d d煤尘爆炸煤尘爆炸 a、c第20页1.2 1.2 各类危险有害因素的辨识各类

18、危险有害因素的辨识 厂址厂址 厂区平面布局厂区平面布局道路及运输道路及运输 建（构）筑物建（构）筑物 生产工艺过程生产工艺过程 生产设备、装置生产设备、装置作业环境作业环境安全管理措施安全管理措施为防止危害辨识出现漏项，可从企业生产管理系统中以下为防止危害辨识出现漏项，可从企业生产管理系统中以下8 8个方面进行排查工作：个方面进行排查工作：1.2.1 1.2.1 危害辨识的主要内容危害辨识的主要内容(p78)第21页 厂址厂址 厂址的工程地质、地貌、水文、气象条件、周围环厂址的工程地质、地貌、水文、气象条件、周围环境、交通运输条件、自然灾害、消防支持等。境、交通运输条件、自然灾害、消防支持等。

19、 第22页 道路及运输道路及运输 从运输、装卸、消防、疏散、消防、人流、物流、从运输、装卸、消防、疏散、消防、人流、物流、平面交叉运输和竖向交叉运输等方面分析平面交叉运输和竖向交叉运输等方面分析 第23页厂区平面布局厂区平面布局 考虑功能分区、防火间距、风向、建筑物朝向、危考虑功能分区、防火间距、风向、建筑物朝向、危险有害物质设施、动力设施、道路、贮运设施等险有害物质设施、动力设施、道路、贮运设施等第24页建（构）筑物建（构）筑物 厂房：厂房：生产火灾危险性分类、耐火等级、结构、层生产火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散等方面识别数、占地面积、防火间距、安全疏散等

20、方面识别库房：库房：储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散等方面构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散等方面识别识别第25页生产工艺过程生产工艺过程（1 1） 对新、改、扩建项目：对新、改、扩建项目：设计是否合理设计是否合理是否根据需要采取了消除、预防、减少、隔离、连是否根据需要采取了消除、预防、减少、隔离、连锁、安全警示标志等措施锁、安全警示标志等措施（2 2） 对在线项目：对在线项目：主要根据行业和专业的特点，利用各行业和专业制主要根据行业和专业的特点，利用各行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别定的安全标准

21、、规程进行分析、识别（3 3） 典型单元过程（基本单位、基本过程）：典型单元过程（基本单位、基本过程）：主要通过查阅相关手册、规范、规程和规定主要通过查阅相关手册、规范、规程和规定第26页生产设备、装置生产设备、装置（1 1） 对工艺设备：对工艺设备：重点关注：高温、低温、高压、腐蚀、振动、关键重点关注：高温、低温、高压、腐蚀、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况等方面分析时的紧急异常情况等方面分析（2 2） 对电气设备：对电气设备：重点关注：触电、断电、火灾、爆炸、误运转和误重点关注：触电、断电、火灾、爆炸、误运转

22、和误操作、静电、雷电等方面分析操作、静电、雷电等方面分析（3 3） 对机械设备：对机械设备：重点关注：运动零部件和工件、操作条件、检修作重点关注：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作等方面分析业、误运转和误操作等方面分析第27页作业环境作业环境 重点考虑毒物、噪声、振动、高温低温、辐射、重点考虑毒物、噪声、振动、高温低温、辐射、粉尘及其他有害因素。粉尘及其他有害因素。第28页安全管理措施安全管理措施 从组织机构、管理制度、应急预案、作业许可、从组织机构、管理制度、应急预案、作业许可、安全监管等方面安全监管等方面第29页1.2.3 1.2.3 重大危险源的辨识与管理重大危险源的辨

23、识与管理 （安全管理安全管理 p98p98，226226） 考点分析：考点分析：1 1、重大危险源的判定方法：列表给出危险物品的、重大危险源的判定方法：列表给出危险物品的现场量和临界值，进行计算；现场量和临界值，进行计算；2 2、重大危险源的预防和管理技术：、重大危险源的预防和管理技术：“3e3e”措措施施第30页辨识或确认高危险的工业设施辨识或确认高危险的工业设施( (重大危险源重大危险源) )依据物质毒性、燃烧、爆炸特性，制定出危害物质依据物质毒性、燃烧、爆炸特性，制定出危害物质及其临界量标准。及其临界量标准。 gb18218-2000 gb18218-2000重大危险源辨识重大危险源辨识

24、通过危害物质及其临界量标准可以确定哪些是可能通过危害物质及其临界量标准可以确定哪些是可能发生重大事故的潜在危险源。发生重大事故的潜在危险源。第31页重大危险源辨识标准重大危险源辨识标准 gb18218-2000 gb18218-2000重大危险源辨识重大危险源辨识 生产场所重大危险源生产场所重大危险源 贮存区重大危险源两种贮存区重大危险源两种v 爆炸性物质爆炸性物质(26(26种种) )v 易燃物质易燃物质(34(34种种) )v 活性化学物质活性化学物质(21(21种种) )v 有毒物质有毒物质(61(61种种) ) 列举列举142142种物质的临界量标准种物质的临界量标准适用于危险物质的生

25、产、使用、贮存和经营等各企业或组织适用于危险物质的生产、使用、贮存和经营等各企业或组织第32页重大危险源管理重大危险源管理重大危险源申报（辨识、登记、普查）应急计划（厂内应急计划、厂外应急计划）控制（组织管理、安全技术）监测（国家、省、市、企业四级监测网络）评价（事故严重度、可能性）分级（国家、省、市、企业四级）国家监察第33页1.2.4 1.2.4 典型场所危害有害因素的辨识典型场所危害有害因素的辨识机械、电气（机械、电气（安全技术安全技术p4p4、2929）物体打击物体打击车辆伤害车辆伤害起重伤害起重伤害触电触电灼烫灼烫火灾火灾爆炸爆炸触电触电火灾火灾灼烫灼烫第34页特种设备（特种设备（p

26、141-150p141-150）锅炉：爆炸、锅炉：爆炸、起重机械：起重伤害（挤压、坍塌、物体打击、触起重机械：起重伤害（挤压、坍塌、物体打击、触电、高处坠落）电、高处坠落）压力容器：爆炸、高处坠落压力容器：爆炸、高处坠落第35页烟花爆竹、民爆器材烟花爆竹、民爆器材(p93)(p93)火灾火灾爆炸爆炸触电触电机械伤害机械伤害第36页交通运输交通运输道路交通：车辆伤害、火灾爆炸（道路交通：车辆伤害、火灾爆炸（p203p203）水上交通：碰撞、搁浅、触礁、沉没、火灾爆炸水上交通：碰撞、搁浅、触礁、沉没、火灾爆炸（p212p212）铁路交通：机车脱轨、机车车辆伤害、接触网触铁路交通：机车脱轨、机车车辆

27、伤害、接触网触电、施工事故（电、施工事故（p202p202）第37页矿山（矿山（p222p222）爆炸（瓦斯、火药、粉尘）爆炸（瓦斯、火药、粉尘）火灾火灾水灾水灾提升事故提升事故顶板垮塌顶板垮塌冲击地压冲击地压尾矿库溃坝尾矿库溃坝第38页建筑施工（建筑施工（p262p262）高处坠落高处坠落触电触电物体打击物体打击机械伤害机械伤害坍塌坍塌火灾火灾第39页危险化学品（危险化学品（p313p313、343343）火灾火灾爆炸爆炸中毒中毒腐蚀腐蚀辐射辐射第40页u事故预防措施的选择的基本方法事故预防措施的选择的基本方法3e3e措施措施技 术管 理教 育第41页第42页第43页u事故预防措施的选择优先

28、顺序事故预防措施的选择优先顺序1.1 1.1 事故预防事故预防措施等级顺序措施等级顺序 本质安全本质安全 加强防护加强防护 安全警示标志安全警示标志 完善完善安全操作规程、安全教育、培训和防护用品安全操作规程、安全教育、培训和防护用品1.2 1.2 安全技术措施具体做法安全技术措施具体做法 消除消除预防预防减弱减弱隔离隔离连锁连锁警告警告 1.3 1.3 针对性、可操作性和针对性、可操作性和最优最优经济经济1.41.4 符合符合法规、法规、标准标准等等要求要求第44页下一个干燥阶段下一个干燥阶段40%apc溶液溶液反应器反应器蒸汽蒸汽计量泵计量泵计量泵计量泵空气空气60kg99%甲醇甲醇50%

29、甲醇溶液罐甲醇溶液罐纯水纯水来自苯贮罐来自苯贮罐安全阀出口安全阀出口n2图图1 江城化学工业公司的反应流程图江城化学工业公司的反应流程图第45页大纲要求：大纲要求：1 1掌握应急预案的主要内容和编制方法；掌握应急预案的主要内容和编制方法；2 2了解应急预案的培训和演练；了解应急预案的培训和演练；3 3熟悉应急预案的评审和改进。熟悉应急预案的评审和改进。三、应急预案案例分析三、应急预案案例分析第46页接警与通知、指挥与控制、警报和紧急公告、通接警与通知、指挥与控制、警报和紧急公告、通讯、事态监测与评估、警戒与治安、人群疏散与讯、事态监测与评估、警戒与治安、人群疏散与安置、医疗与卫生、公共关系、应

30、急人员安全、安置、医疗与卫生、公共关系、应急人员安全、消防和抢险、泄漏物控制消防和抢险、泄漏物控制第47页第48页 危险分析危险分析 资源分析资源分析 法规要求法规要求第49页 第50页第51页第52页第53页第54页第55页第56页第57页第58页第59页第60页第61页第62页第63页第64页第65页第66页第67页第68页第69页第70页第71页第72页3.2 3.2 应急救援预案的编制应急救援预案的编制v成立编制小组成立编制小组v收集相关资料收集相关资料v危险源和风险分析危险源和风险分析v应急能力评估应急能力评估v应急预案编制应急预案编制v预案的评审与发布预案的评审与发布第73页第74

31、页第75页第76页按两级指挥设置按两级指挥设置管理部门及职能部门日常应急管理职责管理部门及职能部门日常应急管理职责专业救援队伍专业救援队伍现场应急行动小组现场应急行动小组下属作业单位下属作业单位第77页应急人员应急人员内部应急能力内部应急能力第78页生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则第79页编制完毕编制完毕内部评审内部评审同级评审同级评审上级评审上级评审社区评议社区评议政府评审政府评审预案发布预案发布应应急急预预案案修修订订第80页第81页导致导致243243人死亡，人死亡，2000020000多人受伤；多人受伤；1010多万人紧急疏散，多万人紧急

32、疏散，6 6万多人无家可归；直接经济损失近万多人无家可归；直接经济损失近92629262万元。万元。第82页20032003年年1212月月2323日时日时2 2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至4049.68m4049.68m时时, ,因需更因需更换钻具换钻具, ,经过经过3535分钟的泥浆循环后分钟的泥浆循环后, ,开始起钻开始起钻1212时，起钻至井深时，起钻至井深1948.84m1948.84m，此时，此时, ,因顶驱滑轨偏移因顶驱滑轨偏移, ,致使挂卡困难致使挂卡

33、困难, ,于于是停止起钻是停止起钻, ,开始检修顶驱。开始检修顶驱。1616时时2020分检修顶驱完毕分检修顶驱完毕, ,继续起钻。继续起钻。2121时时5555分分, ,起钻至井深起钻至井深209.31m209.31m时时, ,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m1.1m3 3。录井。录井员随即向司钻报告发生了井涌。员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具

34、，准备抢接顶驱关旋塞。接顶驱关旋塞。2121时时5757分，当钻具下放分，当钻具下放1010余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。2121时时5959分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能

35、及时控制井闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏喷，导致大量硫化氢泄漏第83页v事故预防事故预防第84页 没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化 录井队负责人不按规定接班，对异常情况不掌握。录井队负责人不按规定接班，对异常情况不掌握。 未能及时发现溢流征兆未能及时发现溢流征兆; ;v事故预警事故预警第85页事故应急准备工作事故应急准备工作第86页报警报警 录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；发现后

36、没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报； 事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；危害监测与评价危害监测与评价 对硫化氢危害认识不足，抢险指令不明确对硫化氢危害认识不足，抢险指令不明确未按规定安排专人在安全防护下监视井口喷势，未按规定安排专人在安全防护下监视井口喷势，危险事态的控制危险事态的控制 没有及时采取放喷管线点火措施。没有及时采取放喷管线点火措施。疏散撤离疏散撤离 未及时通知周边群众撤离未及时通知周边群众撤离 事故应急响应行动事故应急响应行动第87页第88页3.3.1 3.3.1 应急演习的目的应急演习的目的第89页准备阶段准备阶段演习阶段演习阶段

37、总结与改进总结与改进第90页第91页第92页第93页问题问题1 1：指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正：指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法确的做法 ：（2 2）未对预案评审发布）未对预案评审发布（1）主任丙一人编制；）主任丙一人编制；第94页问题问题2 2：指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见：指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见：（3 3）报警程序问题：）报警程序问题：启动应急预案后，厂长甲立即向当地安全生产监督启动应急预案后，厂长甲立即向当地安全生产监督管理部门、环境保护部门、公安部门报警管理部门、环境保护部门、公安部门报警（1）应急原则问题）应

38、急原则问题改进意见：优先救助人员；改进意见：优先救助人员；（2）应急领导小组组成问题：）应急领导小组组成问题：厂长甲为组长，副厂长乙为副组长厂长甲为组长，副厂长乙为副组长（4）报警原则问题：）报警原则问题：化工厂直接向周围居民发生报警化工厂直接向周围居民发生报警第95页问题问题3 3：指出该厂应急演习中的不正确的做法：指出该厂应急演习中的不正确的做法：（2 2）指挥部地点在下风侧部不正确）指挥部地点在下风侧部不正确（1）使用真正的氯气演习不正确）使用真正的氯气演习不正确第96页四、事故调查处理案例分析四、事故调查处理案例分析大纲要求：大纲要求：1 1掌握事故的调查、处理方法和技术；掌握事故的调

39、查、处理方法和技术；2 2掌握事故预防措施的制定。掌握事故预防措施的制定。 第97页4.1 4.1 事故调查处理概述事故调查处理概述依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失事故等级事故等级死亡人数死亡人数重伤人数重伤人数（或急性中毒）（或急性中毒）直接经济损失直接经济损失（万元）（万元）特别重大事故特别重大事故30301001001000010000重大事故重大事故1010 2929505099995000500099999999较大事故较大事故3 39 9101049491000100049994999一般事故一般事故3310101000100

40、0 生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院（国务院493493号令）号令） 4.1.1 4.1.1 事故等级的划分方法事故等级的划分方法第98页4.1.2 4.1.2 事故报告与查处责任划分（事故报告与查处责任划分（no.5no.5）县级以上人民政府县级以上人民政府 及时、准确地完成事故调查处理工作及时、准确地完成事故调查处理工作 事故发生地有关地方人民政府事故发生地有关地方人民政府 支持、配合支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并处理工作，并提供提供必要的便利条件必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位参加

41、事故调查处理的部门和单位 互相配合，提高事故调查处理工作的效率互相配合，提高事故调查处理工作的效率 第99页4.2 4.2 事故报告（事故报告（9-18;9-18;共共1010条）条）l事故现场有关人员和单位负责人的报告（事故现场有关人员和单位负责人的报告（no.9no.9，1414）（1小时内）小时内）现场人员现场人员负责人负责人控制事故控制事故组织援救组织援救主管部门主管部门安全监管部门、有关部门安全监管部门、有关部门越级上报越级上报第100页l安全监管部门和有关部门的报告和通知（安全监管部门和有关部门的报告和通知（no.10no.10，1111）事故等级事故等级上报上报报告报告通知通知备

42、注备注特别重大事故特别重大事故 上报至国务院上报至国务院安全监管部门安全监管部门和有关部门和有关部门国务院国务院l公安机关公安机关l劳动保障部劳动保障部门门l工会工会l人民检察院人民检察院1. 1.逐级上报逐级上报2. 2.有关部门指有关部门指负有安全监管负有安全监管职责的部门职责的部门3. 3.每一级上报每一级上报时限不超过时限不超过2 2小时小时4. 4.越级上报：越级上报：必要时必要时重大事故重大事故较大事故较大事故省、自治区、省、自治区、直辖市人民政直辖市人民政府安全监管部府安全监管部门和有关部门门和有关部门本级人民政本级人民政府府一般事故一般事故设区的市级人设区的市级人民政府安全监民

43、政府安全监管部门和有关管部门和有关部门部门第101页l事故报告的内容（事故报告的内容（no.12no.12）（一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不 明的人数）和初步估计的直接经济损失；明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。（六）其他应当报告的情况。l关于事故补报的规定（关于事故补报的规

44、定（no.13no.13）：）：3030日；日；7 7日。日。第102页4.3 4.3 事故调查分析事故调查分析gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则事故调查工作原则与程序事故调查工作原则与程序第103页4.3.1 4.3.1 关于事故调查权的确定关于事故调查权的确定事故等级事故等级调查组织调查组织备注备注特别重大特别重大事故事故国务院国务院或同级人或同级人民政府有民政府有关部门关部门1.有关部门或事故发生单有关部门或事故发生单位应经同级政府授权或委位应经同级政府授权或委托托2.按照属地原则，事故调按照属地原则，事故调查组织由事故发生地负责查组织由事故发生地负责3.未造成人员伤亡

45、未造成人员伤亡的一般的一般事故，县级人民政府也可事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。事故调查组进行调查。重大事故重大事故省级人民政府省级人民政府较大事故较大事故设区的市级人民政府设区的市级人民政府一般事故一般事故县级人民政府县级人民政府第104页l事故的提级调查和变更事故调查权（事故的提级调查和变更事故调查权（no.20）上级人民政府认为上级人民政府认为必要必要时，可以调查由下级人民政时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。府负责调查的事故。自事故发生之日起自事故发生之日起3030日内日内（道路交通事故、火灾事（道路交通事故、火灾事故自发生之

46、日起故自发生之日起7 7日内日内），因事故伤亡人数变化导致），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生事故等级发生变化变化，依照，依照493493号令应当由上级人民政号令应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以府负责调查的，上级人民政府可以另行组织另行组织事故调事故调查组进行调查。查组进行调查。 第105页l跨行政区域发生的事故调查（跨行政区域发生的事故调查（no.21）特别重大事故以下等级事故：特别重大事故以下等级事故： 事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查政区域的，由事故发生地人民政府负责调查 事故发

47、生单位所在地人民政府派人参加事故发生单位所在地人民政府派人参加第106页4.3.2 4.3.2 事故调查组的组成事故调查组的组成由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成机关以及工会派人组成邀请人民检察院派人参加邀请人民检察院派人参加可以聘请有关专家参与调查可以聘请有关专家参与调查第107页4.3.3 4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责事故调查过程中有关人员和单位的职责（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直（一）查明事故

48、发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。（五）提交事故调查报告。4.3.3.1 4.3.3.1 事故调查组的职责与权限事故调查组的职责与权限l事故调查组的职责：事故调查组的职责：第108页l事故调查组的权限：事故调查组的权限：有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况要求提供相关文件、资料。要求提供相关文件

49、、资料。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。第109页4.3.3.2 4.3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责事故发生单位及主要负责人、有关人员职责事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。有关情况。不得拒绝接受调查不得拒绝接受调查第110页4.3.3.3 4.3.3.3 事故调查组成员条

50、件及行为规范事故调查组成员条件及行为规范知识、专长、无利害关系知识、专长、无利害关系诚信公正、恪尽职守诚信公正、恪尽职守遵守事故调查组的纪律遵守事故调查组的纪律保守事故调查的秘密保守事故调查的秘密未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。自发布有关事故的信息。 第111页4.3.4 4.3.4 事故调查的取证事故调查的取证有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则第112页4.3.4.1 有关物证的收集有关物证的收集现场物证：破损部件、碎片

51、、残留物、致害物等。现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。第113页4.3.4.2 事故材料的收集事故材料的收集1. 1. 发生事故的单位、地点、时间发生事故的单位、地点、时间2. 2. 受害人和肇事者的有关情况受害人和肇事者的有关情况

52、 姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式； 技术状况、接受安全教育情况；技术状况、接受安全教育情况； 出事当天情况；出事当天情况； 受害人和肇事者过去的事故记录。受害人和肇事者过去的事故记录。 健康状况健康状况3. 3. 设备、设施状况设备、设施状况 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4. 4. 使用的材料情况使用的材料情况 必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；5. 5. 资料、指令、制度资

53、料、指令、制度 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6. 6. 工作环境工作环境 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；7. 7. 个人防护措施状况：个人防护措施状况： 有效性、质量、使用范围；有效性、质量、使用范围；8. 8. 其它可能与事故致因有关的细节或因素。其它可能与事故致因有关的细节或因素。 gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则第1

54、14页4.3.4.3 事故人证材料的收集记录事故人证材料的收集记录当事人、目击者、有关单位的领导的口述当事人、目击者、有关单位的领导的口述gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 尽快向被调查者搜集材料尽快向被调查者搜集材料认真考证证人口述材料的真实程度认真考证证人口述材料的真实程度 做好记录存留做好记录存留第115页4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制现场摄影现场摄影 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被践踏的痕迹可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。事故现场

55、全貌。 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图事故图 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 包括了解事故情况所必需的信息。包括了解事故情况所必需的信息。gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则第116页案例案例3 3：20022002年年3 3月月1414日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区1818号住宅楼基础土号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4 4人死亡

56、、人死亡、1 1人轻伤。人轻伤。 朝阳区石佛营小区朝阳区石佛营小区1818、1919号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。20022002年年3 3月月1313日，日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙继春安排本单位使用的劳务单凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙继春安排本单位使用的劳务单位位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方

57、未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，育），该单位即指使一人负责放线测量，6 6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙继春擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。当晚部负责人孙继春擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。当晚1010时至时至1111时，放时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最

58、终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨2-32-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4 4时许，放线测量员换班，清土的时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。凌晨也未向现场负责人报告。凌晨5 5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业

59、的的7 7名工人埋住，经抢救名工人埋住，经抢救3 3人脱险，人脱险，1 1人轻伤，人轻伤，4 4人死亡。人死亡。第117页案例三分析结合本事故案例情景：结合本事故案例情景：1、 这起事故应由哪个部门组织调查，事故调查组应由哪些部门参加？这起事故应由哪个部门组织调查，事故调查组应由哪些部门参加？2、 事故调查组的主要职责有哪些？事故调查组的主要职责有哪些？3 3、简述开展该事故调查的程序。、简述开展该事故调查的程序。 4 4、请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？、请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？第118页4.3.5 4.3.5 事故原因分析事故原因分析事事 故故 原原 因因直

60、直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则第119页 事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型管理失误起因物加害物行为人不安全状态不安全行为事故人物 企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类（gb/6441-86gb/6441-86）第120页4.3.5.1 4.3.5.1 事故原因分析基本步骤事故原因分析基本步骤gb/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 整理和调阅调查材料整理和调阅调查材料 分析事故基本信息：分析事故基本信息： 受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤