食管疾病第八PPT课件

1、弋矶山医院胸心外科Contents食管癌食管癌 412腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤 3食管良性肿瘤食管良性肿瘤 45贲门失弛缓症贲门失弛缓症 食管憩室食管憩室 第1页/共100页一、食管癌一、食管癌 ny第2页/共100页 发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人弋矶山医院胸心外科第3页/共100页男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌2.流行病学弋矶山医院胸心外科第4页/共100页2.流行病学弋矶山医院胸心外科第5页/共100页弋矶山医院胸心外科2.流行病学第6

2、页/共100页弋矶山医院胸心外科2.流行病学第7页/共100页3.病因弋矶山医院胸心外科第8页/共100页临床分段颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸廓入口 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。腹段：食管裂口至贲门（1）食管的分段及长度病理弋矶山医院胸心外科第9页/共100页弋矶山医院胸心外科病理第10页/共100页弋矶山医院胸心外科病理第11页/共100页弋矶山医院胸心外科病理第12页/共100页 鳞癌（多见） 腺癌（少见）病理

3、弋矶山医院胸心外科第13页/共100页病理形态弋矶山医院胸心外科第14页/共100页（2）蕈伞型）蕈伞型弋矶山医院胸心外科病理形态第15页/共100页（3）溃疡型）溃疡型病理形态弋矶山医院胸心外科第16页/共100页（4）缩窄型）缩窄型病理形态弋矶山医院胸心外科第17页/共100页扩散和转移扩散和转移弋矶山医院胸心外科病理形态第18页/共100页（6）(1）国内临床病理分期： 分期 长度 范 围 转移早期 0 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌层全层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）病理形态弋矶山医院胸心外科第19页/共100页(7)国际国际TNM分期分期

4、（国际抗癌联盟，（国际抗癌联盟，UICC，2009版版）原发肿瘤原发肿瘤（Primary Tumor，T） Tx：原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生； T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层； T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：肿瘤侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构； T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）； T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除） 弋矶山医院胸心外科第20页/共100页区域淋巴结（区域淋巴结（Regional Lymph No

5、des，N） Nx：区域淋巴结转移不能确定； N0：无区域淋巴结转移； N1：1-2枚区域淋巴结转移； N2：3-6枚区域淋巴结转移； N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 弋矶山医院胸心外科第21页/共100页远处转移（远处转移（Distant Metastasis，M） M0：无远方转移； M1：有远方转移。弋矶山医院胸心外科第22页/共100页肿瘤分化程度（肿瘤分化程度（Histologic Grade，G） Gx：分化程度不能确定-按G1分期； G1：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌-按G3分期。弋矶山医院胸心外科第2

6、3页/共100页Tumor stages弋矶山医院胸心外科分期分期TNMG部位部位*0is (HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any 2-3001，X下段，下段，XIIA2-3001，X中、上段中、上段 2-3002-3下段，下段，XIIB2-3002-3中、上段中、上段 1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny 310AnyAny 4a00AnyAnyIIIB320AnyAnyIIIC4a1-20AnyAny 4bAny0AnyAny Any30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位

7、置界定，X指未记载肿瘤部位。第24页/共100页Tumor stages弋矶山医院胸心外科分期分期TNMG0is (HGD)001，XIA1001-2，XIB1003 2001-2，XIIA2003IIB300Any 1-210AnyIIIA1-220Any 310Any 4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any 4bAny0Any Any30AnyIVAnyAny1Any腺癌第25页/共100页弋矶山医院胸心外科第26页/共100页（1）早期表现1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感4. 胸骨后针刺样疼痛、隐痛症状时重时轻病理形态弋矶山医院胸心外科第27页/共100页

8、（2 2）进展期表现）进展期表现1. 进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状）2. 常吐粘液样痰常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力弋矶山医院胸心外科第28页/共100页（3）晚期表现）晚期表现1. 侵犯外周：持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合征综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷弋矶山医院胸心外科第29页/共100页1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT

9、检查6.超声内镜检查弋矶山医院胸心外科诊断第30页/共100页（1）早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断弋矶山医院胸心外科第31页/共100页正常食管吞钡影像正常食管吞钡影像弋矶山医院胸心外科第32页/共100页3.小的充盈缺损4.小的龛影弋矶山医院胸心外科（1）早期X线表现第33页/共100页 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。弋矶山医院胸心外科（1）中、晚期X线表现第34页/共100页食管癌影像食管癌影像弋矶山医院胸心外科第35页/共100页弋矶山医院胸心外科第36页/共100页（3）食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝弋矶山医院胸心外科第37

10、页/共100页 癌变组织 正常组织3Lugol碘溶液弋矶山医院胸心外科（3）食管镜下染色检查第38页/共100页（4）食管拉网特点：a.简便（可用于普查b.早期癌阳性率90%c.分段拉网弋矶山医院胸心外科第39页/共100页早期(无吞咽困难者)1. 食管炎食管炎2. 食管憩室食管憩室3. 食管静脉曲张食管静脉曲张弋矶山医院胸心外科6.鉴别诊断第40页/共100页进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓贲门失弛缓症症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤弋矶山医院胸心外科第41页/共100页食管静脉曲张图像弋矶山医院胸心外科第42页/共100页 对高发区人群中采取宣教和对高发区人群中采取宣教和

11、应用食管细胞学诊断方法开展普应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。提高治愈率。弋矶山医院胸心外科7.预防及措施第43页/共100页1.1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。弋矶山医院胸心外科7.预防及措施第44页/共100页 氩离子束凝固术（氩离子束凝固术（APCAPC）或内镜下粘膜切除术）或

12、内镜下粘膜切除术(EMR)(EMR)手术治疗手术治疗 Operative therapOperative therap放射治疗放射治疗 RadiotherapyRadiotherapy化学治疗化学治疗 ChemotherapyChemotherapy 放化疗联合治疗放化疗联合治疗弋矶山医院胸心外科8.治疗第45页/共100页（1）早期治疗 早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下粘膜切除术(EMR)弋矶山医院胸心外科第46页/共100页（2）手术治疗适应证适应证 （1）I、II期和部分III期食管癌 （2）放疗后复发，无远处转移，一般情况耐受 （3）全身情况良好，有较好的心肺功

13、能储备 （4）对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先放疗，后手术。弋矶山医院胸心外科第47页/共100页手术禁忌证手术禁忌证 (1)IV期及部分III期食管癌（侵犯主动脉及气管） (2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第48页/共100页手术径路手术径路 常用左胸切口常用左胸切口弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第49页/共100页中段切除有时候用右胸切口弋矶山医院胸心外科手术径路手术径路（2）手术治疗第50页/共100页 胸腹联合切口 颈胸腹三切口弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第51页/共100页切除原则切除原则 (1)肿

14、瘤完全切除和淋巴结清扫肿瘤完全切除和淋巴结清扫 (2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下58cm以上以上 (3)淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第52页/共100页吻合部位吻合部位 颈颈 部部中段或上段中段或上段主动脉弓上主动脉弓上下下 段段弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第53页/共100页 胃胃代代食食管管 结结肠肠代代食食管管弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第54页/共

15、100页术后并发症术后并发症 （1）吻合口瘘）吻合口瘘 （2）吻合口狭窄）吻合口狭窄弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第55页/共100页经食管裂孔钝性剥除食管癌经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代可用电视胸腔镜替代弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第56页/共100页 对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗第57页/共100页1.1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治

16、疗（1 1）术前辅助：提高手术切除率）术前辅助：提高手术切除率术前术前2 23 3周放疗周放疗（2 2）术后辅助：术中切除不彻底者）术后辅助：术中切除不彻底者 术后术后3 36 6周开始周开始弋矶山医院胸心外科（3）放射治疗第58页/共100页2.2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1 1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2 2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者（3）放射治疗弋矶山医院胸心外科第59页/共100页姑息性化疗姑息性化疗新辅助化疗（术前）新辅助化疗（术前）辅助化疗（术后）辅助化疗（术后）（4）化学治疗弋矶山

17、医院胸心外科第60页/共100页局部晚期食管癌建议使局部晚期食管癌建议使用用（5）放化疗联合弋矶山医院胸心外科第61页/共100页二、食管良性肿瘤二、食管良性肿瘤 ny第62页/共100页较为少见 腔内包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤 壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）弋矶山医院胸心外科1.分类第63页/共100页2.症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血弋矶山医院胸心外科第64页/共100页 粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管

18、X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见粘膜光滑正常3.食管平滑肌瘤（最常见）食管平滑肌瘤（最常见）弋矶山医院胸心外科第65页/共100页主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术4.治疗弋矶山医院胸心外科第66页/共100页三、腐蚀性食管灼伤三、腐蚀性食管灼伤 Your Company slogan in here第67页/共100页 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死） 少数为长期

19、反流性食管炎、长期服用酸性药物者1.病因弋矶山医院胸心外科第68页/共100页 吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。 2.病理弋矶山医院胸心外科第69页/共100页度粘膜充血水肿，78天痊愈。度累及肌层，形成溃疡，36周肉芽组织增生。度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。3.病理程度弋矶山医院胸心外科第70页/共100页第一阶段：伤后最初几天，可出现早期梗阻 症状。第二阶段：伤后12周，梗阻症状减轻， 管壁最为薄弱，约持续34周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重， 可持续数

20、周至数月。弋矶山医院胸心外科4.病理过程第71页/共100页1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。5.临床表现弋矶山医院胸心外科第72页/共100页1.早期诊断依据病史、临床表现和体2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明确狭窄6.诊断弋矶山医院胸心外科第73页/共100页1.急诊处理程序（1）采集病史（2）判断基本情况并建立静脉通道（3）保护食管、胃粘膜（4）积极处理并发症（5）防止食管狭窄7.治疗弋矶山医院胸心外科第74页/共100页2.扩张疗法（1）伤后23周进行（2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术（3）长管

21、状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张7.治疗弋矶山医院胸心外科第75页/共100页3.手术疗法（1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者（2）替代物有胃、结肠和空肠（3）将狭窄段食管旷置或切除7.治疗弋矶山医院胸心外科第76页/共100页四、贲门失弛缓症四、贲门失弛缓症Your Company slogan in here第77页/共100页 吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁，女性稍多弋矶山医院胸心外科1.概念第78页/共100页 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂 2.病因和病理弋矶山医院胸心外科第79页/共1

22、00页 主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，多数病程较长，症状时轻时重。3.临床表现弋矶山医院胸心外科第80页/共100页 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。4.诊断弋矶山医院胸心外科第81页/共100页影像学表现影像学表现弋矶山医院胸心外科第82页/共100页1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 弋矶山医院胸心外科5.治疗治疗第83页/共100页2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术弋矶山医院胸心外科5.治疗第84页/共100页五、食管憩室五、食管憩室 Your Company slog

23、an in here第85页/共100页牵引型和膨出型牵引型牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。膨出型膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室）。弋矶山医院胸心外科概念概念第86页/共100页1.病因和病理病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。弋矶山医院胸心外科一、咽食管憩室一、咽食管憩室第87页/共100页2.2.临床表现临床表现早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张