肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿进展

1、肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿进展(1广东医学院附属医院心胸外科广东湛江524023；2. 广东医学院附属深圳福田人民医院胸外科广东深圳 518033)x中图分类号r563. 3 文献标识码a 文章编号 1672-4208(2008)21-0051-03慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, copd)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气 流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清 楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有 关。1 copd研究现状世界卫生组织(who)资料显示，copd的死亡率有逐年 增加之势。cop

2、d还造成了巨大的社会和经济负担，根据世界 银行和世界卫生组织发表的研究，至2020年，copd将成为 世界疾病经济负担的第五位。1992年，我国北部和中部地区 对102 230名农村成人进行了调查，copd的患病率占15岁 以上人群的3%,每年因copd死亡的人数达100万，致残人 数为500万1000万loc0pd的病死率和致残率越来越高， 预测到本世纪中叶，我国每年死于该病的患者将达150万 2 o 1957年，brantigan等3首次使用肺减容术(lung volume reduction surgery, lvrs)治疗重度肺气肿，但由 于这种手术的早期死亡率达16%,而且无客观资料

3、能证实病 人的主观症状确实得到改善，故手术未能得以推广。1995年, cooper等4在对慢性阻塞性肺病病人接受肺移植术的观察 中受到启发，考虑brantigan的肺减容手术的原则仍然可以 应用，继而对这种术式进行了前瞻性研究，以评价其临床实 用价值及优点。研究结果表明，对经过严格选择的重症慢性 阻塞性肺病病人施行双侧肺减容术，具有重要治疗意义，能 明显缓解呼吸困难，提高病人的体能及生活质量。术后肺功 能检查表明，82%的病人一秒钟用力呼气容积(fev1)超过术 前测定值。更可喜的是，2003年美国的肺气肿国家试验研究 (national emphysema treatment trial,

4、nett)结果肯定了 lvrs的疗效5。nett认为，lvrs用于对非均质性肺气肿的 治疗应该是肯定的，但是创伤大，并发症多，有其严格的适 应证，一般不适用于均质性肺气肿和肺功能过于低下的患 者。2 lvrs的作用机制6-7lvrs治疗肺气肿确切的作用机制目前仍未完全阐明，临 床和实验研究表明lvrs可能通过以下几个方面改善心肺功 能：(1)肺弹性回缩力增加：lvrs切除严重病变的肺组织， 使肺的弹性回缩力增加，小气道的直径增加，气道阻力降低, 呼气顺应性得到改善。（2）呼吸动力机制改善：lvrs术后肺 容积减少，膈肌上升，以膈肌为主的呼吸肌恢复正常的收缩 状态，胸廓弹性恢复，改善了呼吸泵功能

5、，潮气量也随之增 加。（3）通气血流比例协调：肺减容术选择性地切除严重病 变的肺组织，减少无效死腔，改善通气/血流比值，进而改 善肺弥散功能，降低了血co2分压，提高了氧分压，减少 了患者对氧气的依赖性，提高了生活质量，这也是非均质性 肺气肿lvrs效果普遍强于均质性肺气肿的原因。（4）循环的 改善：通过lvrs切除过度膨胀的肺组织后，相对受压的正 常肺组织的血管阻力下降，肺组织供血增加，右心室负荷下 降，同时，胸腔容积减少后，胸腔压力下降，周围静脉回血 增多，增加了肺组织的血流灌注，从而改善肺换气功能。 总之，:lvrs改善肺功能，不可能是单由以上某一种机制 所致，很可能是多种机制共同作用的

6、结果。3手术适应证和禁忌证8-14手术适应证：（1）年龄w75岁，营养状况较好（70%130% 标准体重）。（2）明显呼吸困难，内科治疗无效。（3）fev1 为0.51.0 l或<35%预计值，吸入b受体激动剂前、后 fev1变化w20%； fev1/用力肺活量（fvc） w60%。（4）残 气容积（rv） >200%,肺总量（tlc） >120%, rv/tlo60%； 滞留气量增加：tlc（体积描记仪测）>tlc（气体法测）；肺一 氧化碳弥散量（dlco） <50%预计值。（5）pa02>55 mm hg,paco2v55mm hgo (6)肺动脉平均压

7、v35 mm hgo (7)x 线 胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平。(8)胸部ct及同位素扫 描示肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在。(9) 停止吸烟6个月。(10)无严重心、肝、肾病变。手术禁忌证：(1)年龄75岁。(2)近期仍吸烟，戒烟 v6 个月。(3)fev 1v0. 5 l。(4)pac0255 mm hg0 (5) 肺动脉收缩压45 mm hg；肺动脉平均压35 mm hgo (6) 同位素扫描未见明显靶区。(7)合并其他重要脏器严重疾患。 (8)胸膜腔广泛粘连或畸形。(9)泼尼松用量20mg/do (10) 合并严重哮喘、支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰。(11)既往

8、胸腔手术史及严重胸膜腔粘连、胸廓或胸壁畸形 等影响手术操作的因素。(12)冠心病及既往充血性心衰病 史、恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病；精神状况不稳定; 不愿接受肺减容手术，或不能按要求完成术前肺及身体康复 训练者，或不能配合手术者。根据以上标准，仅10%20%重度copd病人适合行lvrso 近年来临床经验表明肺气肿和并发肺癌、食管癌等15-16 需开胸手术者，经过精心选择，两种手术可一次完成。某些 弥漫性肺气肿17亦可用lvrs治疗。4 lvrs手术方法广义的肺减容术是指通过外科手术的方法去除过度膨 胀的肺组织，亦可用微创的方法使肺组织产生萎陷、不张或瘢痕形成，从而使残余肺容积减少，来达

9、到提高剩余肺组织 通气血流比值、增强呼吸肌的作用，同时提高肺顺应性，降 低肺血管床阻力，改善心血管血液动力学。4. 1开胸手术方法4. 1. 1胸骨正中切口此法是将胸骨正中劈开后，打 开两侧纵隔胸膜进胸，分别对左右肺行lvrs。术中结合触摸、 肉眼观察和术前影像学资料决定切除部位，采用垫有牛心包的缝纫器切除病变肺组织，这样就很好地解决了肺断面漏气问题。此法的优点是暴露良好， 对胸壁肌肉损伤小，对呼吸运动影响不大，并能一次性对两侧肺进行手术。这种方法最 早由cooper教授等于1995年报道，他们对20例晚期弥漫 性肺气肿的患者进行正中开胸lvrs,无一例手术死亡， fev1改善为82%,动脉氧

10、分压增加0.8 kpa,生活质量明 显改善，效果令人满意，也重新引起人们广泛的重视，因此 是目前常用开胸手术方法。4. 1. 2常规后外侧切口 brantigan等首先采用此法。 此法的优点是手术视野开阔，操作方便，能准确切除病变严 重部位，尤其对肺下叶的手术和下肺韧带的松解非常方便。 但是这种方法的最大缺点是创伤大，由于损伤胸臂肌肉和肋 间肌肉，对肺功能的损伤比较大，再加上当时手术条件和器 械有限，创面一般都采用手工缝合的方法，造成肺断面漏气、 渗血比较多见，特别是漏气持续时间延长，术后并发症和死亡率都相对比较高，手术早期死亡率达16%,且只能做一侧。 因此，目前这种手术方式已不太常用。4.

11、 1. 3电视胸腔镜手术(vats) nett18认为胸腔镜 与胸骨正中切口行lvrs的死亡率、并发症发生率及疗效是 相近的，但胸腔镜手术的最大优点是体表创伤小，恢复较快, 费用也较低。一般先在第7肋间腋中线，第5肋间前、腋后 线各放置一个胸腔镜穿刺套管(trocar),于第7肋间置入胸 腔镜探查整个肺气肿的分布结果，确定要切除的肺组织部 位。在胸腔镜导引下，用胸腔镜专用的缝切器进行缝切，一 般需使用5个以上。胸腔镜最大的缺点是不能手感“靶区”，容易遗漏和误切；拆牛心包的塑料片装置费时，因为目前的 胸腔镜不是三维成像，因此很费时；两个缝切接头处易漏气。 以上的缺点抵消了它的仅仅体表创伤小的优点

12、。4. 1. 4胸腔镜辅助下小切口小切口可取后外侧或腋下。优点是暴露 较好，可以直视和手感靶区，损伤较胸骨正中切口小，处理 下叶和上叶后段比正中开胸方便。操作也较方便，必要时可 选用19 o4. 2纤维支气管镜肺减容术(blvr)4. 2. 1经支气管镜活瓣置入肺减容术snell等提出利 用肺段支气管支架进行blvr并经羊动物模型试验验证其安 全性和有效性后，将其应用于10例肺顶部气肿和过度充气 的病例。患者术后肺功能、6 min行走距离均有较明显的提 高。然而，这些改变尚未达到统计学意义。此研究结果也提 示，支气管内置入支架也是可行的blvr途径，但还有待进 一步的临床研究探索20 o4.

13、2. 2经支气管镜建立气管旁路肺减容术由于小气 道萎陷造成充气过度被认为是肺气肿患者呼吸困难的主要 原因，因此早在1978年macklem21提出经胸壁建立气肿肺 组织的通气旁路使气体得以排出。2003年cooper和他的同 事改进了这一概念，提出通过直接的通道连接大气道和气肿 肺组织壁，以改善呼气气流和呼吸机制22olausberg等23 进行了人肺的体外实验研究表明，气道解剖旁路的建立有助 于提高fev1,有可能成为一种新的blvro rendina等24 实验初步验证了在人体建立此类通道的安全性。但尚需进一 步的临床实践证明其有效性。4. 2. 3经支气管镜支气管堵塞法肺减容术ingen

14、ito 等2512001年报道应用羊肺气肿动物模型进行传统lvrs和 blvr比较的研究结果表明两者术后改善情况相近，但两组经 解剖对比观察发现，blvr与lvrs在812周lvrs胸膜粘连 多于blvr,但后者肺内无菌性坏死形成并被周围瘢痕组织包 裹，其肺不张组织内有胶原组织沉积。这一动物实验提示， lvrs可在气管镜和纤维蛋白胶的配合下完成，blvr可使减 容更为简单。4. 3经介入途径灌注药物肺减容术经介入途径灌注药 物肺减容术是指在dsa监视下经气管送入导丝导管至靶区 后，经导管注入药物促使肺组织发生肺不张及疤痕形成。国 内，董永华、甘万崇等26-28分别用无水乙醇或平阳霉素 混入碘油

15、制成乳剂注入靶区，后加用骨水泥封堵近端支气 管，取得了较好的肺减容效果。5术后并发症术后严重漏气是导致手术失败的根本原因。早在1959 年brantigan29就报告了 33例肺减容术治疗肺气肿，但是 死亡6例，所以在他以后直到1995年没人愿意尝试这个手 术。术后的并发症还有呼吸衰竭、肺部感染、术后因出血或 漏气而二次开胸、心肌梗死、膈神经麻痹等。随着手术病例 的增加，很多少见的并发症也被报道，meyers等30报道术 后肠出血、肠穿孔、肠坏死的情况。6展望尽管可以改善病人的主观感觉和客观指标，且多数随访 结果31-32指出疗效至少可以保持35年，取得最好疗效 的时间是术后12年，但其本质是

16、一种姑息性手术，不涉 及产生肺气肿的原因，因此手术后的远期疗效有待进一步观 察，所以有作者认为lvrs对肺气肿治疗作用是“把时钟倒 拨(set the clock back) ”。相信随着lvrs手术例数的 增加、临床经验的积累及手术技术的提高和医疗器械、人工 材料的改进，lvrs必将日趋成熟，为广大肺气肿患者造福。 而benditt等认为目前肺减容术仍应列为研究课题，其理由 是：(1)长期效果不明；(2)手术病例不够多，不能反映其 手术有关病死率；(3)手术有效机制不明；(4)此手术的社 会意义有待观察；(5)lvrs采用开胸手术或胸腔镜手术需进 一步研究。参考文献1 何权瀛我国25年来慢性

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