2021医院感染管理质控记录册12个月

1、2021医院感染管理质控记录册12个月 医院感染质量掌握是医院的首选 医院感染管理小组 活动记录册 记录年度 医院感染质量掌握是医院的首选 医院感染管理小组名单 医院感染质量掌握是医院的首选 科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，准时报告医院感染管理办公室，并乐观帮助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用状况。 4、组织本科室预防、掌握医院感染学问的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探

2、视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。 医院感染质量掌握是医院的首选 科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理掌握； 2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应仔细分析评判本科室感染管理掌握动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并仔细做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理掌握的各个环节进行指导和监控，通过详细的各项工作监督实施，强化平安意识。 医院感染质量掌握是医院的首选 一 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

3、主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容：高娟汇报了我院目前院感掌握管理状况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和掌握：开展了防护学问培训。 3.手卫生：已宣扬培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。 质控发觉的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规范。 改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和掌握：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。

4、4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。 医院感染质量掌握是医院的首选 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 措施到位，改进明显，但记录不尽完善 医院感染质量掌握是医院的首选 二 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容：消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管清洁，每一周用75%酒精擦拭并记录 。 2.治疗室、治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。 3.晨间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。 医院

5、感染质量掌握是医院的首选 三 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容： 认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作 会议由高主任主持，全院全体人员共近20人参与了本次会议。 主任首先做了重要讲话，从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要 1、提高熟悉，认清形势，履行职责： 2、要抓好科室感染掌握的必要; 3、要合理使用抗生素，削减耐药菌的产生; 4、要仔细落实感染掌握措施，持续改进。医院感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高熟悉，更新观念

6、，明确责任，履 医院感染质量掌握是医院的首选 行职责，根据规范要求，把各项感染管理措施到位，各职能部门要加强监督管理，努力把我们医院的感染掌握工作做的更好。 四 月份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 医院感染质量掌握是医院的首选 主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容：传达第一季度医院感染委员会会议 2021年4月30日下午，郭改霞副院长在院办会议室主持召开了其次季度医院感染委员会会议，各位院感委员会委员参与了会议。会议纪要如下： 一会议首先由王蕊霞汇报了全院第一季度院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查，住院病人前瞻性讨论，医疗废物的检查，全院

7、手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查，一次性医疗用品的专项检查，对医务人员针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化。同时也提消失在实行月考核，我科的工作量加大，要求各个科室结合自己的实际制定科室的感染管理制度，请监控医生和监控护士参加院感检查工作。 二张科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单，统计领用数量。针刺伤的处理流程盼望护士长传达下去。 三院长听取了两位科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰难性，对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生，监控护士参加到院感的月考核中。各科室统计速干手消毒液的用量，以后医院定量给病区供应速干手消毒液，要求广阔医护人员切实做好手卫生

8、。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度，规范流程落实下去。感染科门诊会进一步调整。 医院感染质量掌握是医院的首选 五 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容：无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，无菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无过期。 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2

9、小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。 医院感染质量掌握是医院的首选 六 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 医院感染质量掌握是医院的首选 记录者：郑志红 活动内容 ： 无菌原则与操作规程： 1.进入治疗室必需穿白外套、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 2.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。 3. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械选购部门统一购入， 4. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖

10、容器中。 医院感染质量掌握是医院的首选 七 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：高娟 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容： 1、医院感染管理小组职责。 2、医疗机构各科室消毒隔离制度。 3、医院感染管理掌握标准。 4、医疗废物管理。 5、医务人员职业暴露出来流程及登记。 医院感染质量掌握是医院的首选 八 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：高娟 医院感染质量掌握是医院的首选 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容：检查科室消毒隔离制度执行状况 质控发觉的问题： 1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。 2

11、.棉签、碘伏没有记录开包日期。 3.治疗室的治疗台有污渍。 4. 医疗垃圾有混放现象。 改进目标和措施： 1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。 2.每班的护士要相互监督，准时发觉、准时整改。 3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。操作完后准时清扫，保持清洁。 4.每个护士要熟识和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 医院感染质量掌握是医院的首选 制度落实到位，改进明显。 医院感染质量掌握是医院的首选 九 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：邵影 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：孟玲 本

12、次活动内容： 掌握院内感染是保证医护人员和患者平安的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿 成不行挽回的损失，因此提示医护人员留意以下几点： 一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格执行卫生部下发医院感染管理方法、消毒技术规范、 医院感染诊断标准。 2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。 3、发觉院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班） 4、特别感染病人具体询问病史，对污染严峻、外伤时间较长的 除外 二、医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登 记、转运等工作，遇突发大事执行医疗废物应急预案。 医院感染质量掌握是医院的首选 十

13、 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：邵影 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：孟玲 本次活动内容：本月医院进行了自检，检查的项目有： 1、紫外线灯的使用状况； 2.室工作人员卫生手洗手方法的把握状况； 3、科室无菌容器的消毒灭菌状况； 4、科室消毒液的配制使用状况； 5、无菌技术操作规范的执行状况； 6、一次性材料的使用状况； 。 医院感染质量掌握是医院的首选 发觉的问题 1、科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半 年一次的消毒效果监测。 2、科室工作人员卫生手洗手方法均未娴熟把握。 3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对

14、氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求 进行消毒。 4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有娴熟掌 握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。 5、无菌物品随便存放。 7、清洁区、污染区划分不明确。 改进目标和措施： 1. 严格落实院感消毒制度。 2. 责任到人。 3. 加强相关培训。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 医护人员仔细执行消毒隔离制度，改观明显。 十一 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录 主持者：邵影 医院感染质量掌握是医院的首选 参与人员（签名）：全体医护人员 记录者：孟玲 本次活动内容：为迎接医院年度院感考核，完善医院感染管理考核制度 制订科室感染管理考核标准，完善对科室的定期院感督导检查，每月科室进行打分自评，做到准时发觉问题并逐步整改。通过9-10月份的几次检查，发觉科室各存在以下问题 ： 1科室院感管理掌握小组活动记录不健全，病房环境干净度有待提高，医务人员把握院感学问需进一步加强，空气培育未做到每月一