精神病专科医院住院病历质量检查评分表

1、精神病专科医院住院病历质量检查评分表项目标 准 分检查要求评价标准扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有 1 处不符要求扣分入院记录一般项目1一般项目齐全、 填写正确， 包括姓名、 性别、 年龄、出生地、 民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、 入院时间、 记录时间、病史陈述者等。1.姓名、年龄、性别、地址 4 项有 1 项 缺或错写，此项不得分；2.其它项目缺或错写扣分。主诉21、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1 分）2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25 个字（ 1分）1.与诊断关系不密切扣分；2.现病史中主要症状未写的扣分；3.无近况描述扣分；4.时间

2、不准确扣分；5.使用专业术语或超过 25 字扣分。科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：现病史131、起病诱因、前驱症状及其时间（1 分）2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、 演变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（ 6 分） 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1 分）4、入院前诊治经过及间歇期情况（分） 5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等） （ 1 分） 6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1 分）7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（分）8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病 情况（ 1 分）1.起病诱因、前驱症

3、状未描述各扣分；2. 主要症状描述不全扣 1-3 分；疾病发 展变化情况未描述扣 1 分；伴随的心理、 躯体症状未描述扣 1 分；3. 鉴别诊断内容未描述扣 1 分；4. 入院前诊治过程无记录扣 1 分，记录 不具体、不规范扣分（确未诊治不扣 分）；间歇期情况未描述扣分；5. 社会功能未描述扣 1 分，不具体扣 分；6. 危险行为病史无记录扣 1 分，不具体 扣分；7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、 治疗，记录不具体扣分；8.使用医学术语扣分（叙述其它医院的 诊治情况时除外，需加双引号）既往史21、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1 分）2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（分

4、）3、药物、食物过敏史（分）1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣分；2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺 项扣分；3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣分。个人史31、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1 分）2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史 （女性有月经生育史） （1 分） 3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接 触史及不洁性生活史（ 1 分）1.按要求内容每项记分；2.缺一项内容扣分（其中无个性倾向记 录扣 1 分，不具体扣分） 。家族史21、是否近亲婚配（分）2、与本病相关的遗传病史， 两系三代有否精神疾病患者 （分）3、家族史阳性者的病情及诊治情况

5、描述，并绘制家系图谱 （ 1 分）1.家族史阳性者，情况未记录或不具体 扣分，家系图谱未绘制或不规范扣分； 2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院 时确实无法了解家系的，注明后可暂时 不绘制家系图谱，待明确后补绘； 3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣分。体格检查4项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（ 4 分）1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检 查缺一项扣分，阳性体征描写不规范每 项扣分；2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不 准确酌情扣 1-2 分。精神检查151、一般情况（分） ：描述详尽、正确。包括意识状态和定向 力、仪态、接触情况、个人生活情况等。无描述扣分，缺一项扣分，描述不全面 或

6、不确切每项扣分。2、认识活动（ 7 分）：1）按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺 序描述，表达准确；2）详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、 相互关系；3）描述与鉴别诊断有关的阴性资料；4）自知力情况，有详细分析，不能简单记录有、无或不全。1）每缺一项描述扣 1 分,描述或表达不确 切每处扣分； 2）与诊断有关的症状描述不全面或不 确切扣 1 分； 3）未描述与鉴别诊断有关的阴性资料 扣 1 分，描述不全面或不确切扣分； 4 ）未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣分。3、情感活动（ 3 分）：1）全面描述情感特性，包括心境、情感反应、情感稳定性 及与认识活

7、动、意志行为之间的关系； 2）与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。1 ）无情感特性描述扣 2 分，描述不全 面或不确切扣 1 分，未描述与认识活动、 意志行为关系扣分；2 ）无情感协调性描述扣 1 分，描述不 具体扣分。4、意志行为（ 2 分）：1）具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异 常表现；2）与认识活动、情感活动之间的关系。1）无意志行为相关描述扣分；描述不 全面或不确切扣 1 分；2）未描述与认识活动、情感活动关系 扣分。5.对话记录（分） ：1）精神检查中反映主要症状的重要内容要求以对话描述的 方式记录；2）低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。1 ）未记录扣 1

8、分；2）无主要症状对话记录扣分；3）问话中使用医学术语扣分。诊断41、初步诊断合理、全面、主次分明（2 分）对待查病例应列出可能性较大的诊断2、有辅助检查结果（心理测验、实验室检查、影像学检查、 内镜等特殊检查，外院所作检查应写明医院名称、检查号） （ 1 分）3、入院记录应在 24 小时内完成， 应有书写医师和执业医师 签名并注明日期（ 1 分）1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断 扣 2 分，诊断依据不足、不完整或疾病 名称不规范扣 1 分；2. 缺必要的辅助检查扣 1 分，记录不全 扣分；3. 无执业医师签名扣 10 分；4. 入院记录未在 24 小时内完成扣 1 分。病 程 记 录首次

9、病程 录51、 入院病史、 体检及辅助检查归纳重点突出， 逻辑性强 （1 分）2、 诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：症状学标 准、严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：排除诊断标 准（ 2 分）3、 诊断、诊疗计划具体明确（ 1 分）4、 首次病程录应在 8 小时内完成， 必须由执业医师书写 （ 1 分）1.如书写内容与入院记录有严重不一 致，此项不得分； 2.无诊断依据与鉴别诊断扣 2 分，诊断 依据与鉴别诊断未分列、 不具体扣 1 分； 3.未归纳出病史特点扣 1 分； 4.诊疗计划不全或不具体扣 1 分； 5.无执业医师签名或未在入院后8 小时内完成扣 5 分。病程 记 录上级医师查

10、房71、 主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病 人及时查房并记录（ 2 分）2、 主治医师首次查房于病人入院 48 小时内完成。主治医 师日常查房记录间隔 1 周，内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（ 2 分）3、 每周必须有 1 次副高以上医生（或科主任）查房，查房 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情 的分析和诊疗意见等（ 1 分）4、 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗 分析（尤其首次） ，诊断未明应有鉴别分析、处理方案 （ 1 分）5、 上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名（1 分）1主治医师首次查房未在 48 小

11、时内完 成扣 1 分； 2上级医师查房记录未标示或未签名 扣 1 分，内容不规范扣 1-2 分； 3 副高以上医师查房无诊治分析或不 具体扣 1 分； 4上级医师签字如为他人冒签，一处 超扣 5 分，可托人代签；日常病程记 录121、 病人病情变化和一般情况记录及分析（3 分）2、 治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1 分）3、 上级医生的医疗指示记录（ 1 分） 4、重要化验、特殊检查记录和分析（1 分）5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良 反应及功能状态等心理量表。 （1 分） 6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录， 记录时间具体到分钟； 新入院 3 天

12、、病重病人每天记录； 病 情稳定的病人至少 3 天记录 1 次（ 2 分） 7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分） 8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶 段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范 （ 1 分） 9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名（1 分 ）1.未及时记录病情变化和处理、上级医 生的医疗指示、重要化验、特殊检查记 录，缺一项扣 1-2 分，可累计扣分； 2.无治疗效果和药物不良反应的观察、 分析记录，扣 1 分； 3.未评定心理量表，扣 1 分，评定不规 范扣分；4. 未按要求时间记录病程，缺一次扣 1 分；5.他科会诊无记

13、录及执行情况扣 1 分； 未按时完成会诊，一次扣分；6.阶段小结 30 天一次，缺一次扣分； 7.非执业医师书写的记录，无执业医师 审核、签字，一处扣 1 分，可累计扣分。诊疗知情 同意81、 知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊 断、诊疗计划、患者或家属注意事项） （4 分）2、 非患者签名的应签署授权委托书， 患者不具备完全民事 行为能力时， 应当由其法定代理人签字知情同意并注明 与患者关系（ 1）3、 医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、 治疗须事先取得法定代理人知情同意， 记录应符合规范 （目的、并发症及风险、防范措施详细） （2 分）4、知情同意谈话记录包括贵

14、重、自费药品使用等（1 分）1入院首次知情同意谈话未在 72 小时 内完成扣 1 分；2 无知情同意谈话记录扣 8 分，内容 不规范一次扣 1-2 分； 3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话 扣 2 分，并发症、风险及防范措施未记 录扣 1 分。4. 非患者签名的无授权委托书扣 1 分。出院记录或 死亡记录41、 出院记录内容符合规范（入出院日期、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带 药及注意事项） ，应当在病人出院后 24 小时内完成（ 4 分）2、 死亡记录内容符合规范（入院日期、入院情况、入院诊 断、病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分、死亡原 因、死亡诊断）

15、 ，死亡记录应当在病人死亡后 24 小时内 完成（ 2 分）3、 死亡病例讨论记录内容符合规范 （由科主任或副高以上 医生主持，内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职 务、讨论意见、主持人小结、记录者） ，在病人死亡 1 周内完成（ 2 分）1 出院药物医嘱不具体扣 1 分，须复 诊的时间不明确扣 1 分，注意事项不全 扣 1 分，其他缺项扣分；2 死亡记录中无死亡原因和时间扣 2 分，其他缺项扣分；3 无死亡病例讨论记录扣 2 分，不规 范扣 1 分，缺主持人小结扣 1 分。诊疗合理性61、 诊疗措施合理，符合医疗原则和规范（ 3 分）2、 诊疗过程合理，重要药物使用合理、调整及时（2 分）

16、3、药物严重不良反应应当及时处理、记录（1 分）1诊疗措施如严重违反医疗原则和规 范，严重违反用药原则及剂量规定，发 现一处扣 10 分；2. 诊疗过程欠合理， 重要药物调整欠及 时的酌情扣 1-2 分； 3应用抗生素根据病情需要有样必采、 送培养，不符扣 1 分；使用或更改抗生 素须有理由及记录，不符扣 1 分；4. 药物严重不良反应无记录、 无处理扣 5 分。诊断正确性31、 入院、出院诊断依据充分，诊断明确、全面（1 分）2、 入院与出院诊断符合（分）3、 有校正诊断、补充诊断的及时记录（ 1 分）4、 各种有诊断意见的检查报告符合规范（分）1 诊断编码按 ICD-10 标准书写，诊断 如使用不通用的中文与英文简称或缩 写均扣 1 分；2 主要诊断的依据不充分，扣 1 分；3. 诊断不全面， 缺应有的校正诊断、 补 充诊断，缺一项扣 1 分，可累计扣分。书写基本要求71、错处用双划线划去，保留原记录清楚可辨，注明修改时 间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有 的字迹（ 2 分）2、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确， 化验单粘贴整齐、无缺失（ 2 分） 3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（2 分）4、打印病历应按规定内容录入并及时打印，由相应医务人 员手写签名，不得修