2021.11.7 医务、医技管理制度

1、2021.11.7 医务、医技管理制度 规章制度汇编 （试行） （医务、医技分册） 新泰市其次人民医院 2021年11月 第一章 医务管理工作制度 . 1 一、 医疗核心制度 . 1 1、首诊负责制度 . 1 2、三级医师查房制度 . 2 3、分级护理制度 . 3 4、术前争论制度 . 5 5、疑难危重病例争论制度 . 5 6、死亡病例争论制度 . 5 7、危重病人抢救制度 . 6 8、医疗查对制度 . 6 9、病历书写制度 . 8 10、值班、交接班制度 . 11 11、临床用血管理制度 . 12 12、会诊制度 . 15 13、医疗技术准入制度 . 16 14、医患沟通制度（试行） . 1

2、7 二、 医疗质量管理制度 . 22 1、新泰市其次人民医院质量管理及持续改进方案 . 22 医院质量与平安管理组织架构图 . 24 2、医疗质量与医疗平安管理和持续改进实施方案 . 32 3、医疗质量平安大事报告暂行规定 . 38 4、住院病历环节质量与时限基本要求 . 40 三、手术质量管理制度 . 44 1、新泰市其次人民医院手术分级管理工作制度（试行） . 44 附件一 ：新泰市其次人民医院手术医师授权级别一览表（2021年度） . 48 附件二：新泰市其次人民医院手术分级名目(试行) . 49 3、术前病例争论制度 . 55 4、医师手术资格准入与授权管理制度 . 56 附件：手术医

3、师资格准入申请表 . 60 5、围手术期管理制度 . 61 6、手术风险评估制度 . 62 附件二：手术风险评估流程 . 64 附件三：新泰市其次人民医院手术风险评估表 . 65 7、非方案再次手术管理制度 . 66 非方案再次手术管理流程 . 67 非方案再次手术上报表 . 68 二、术后患者处理工作流程 . 71 9、手术平安核查管理制度 . 72 附件：手术平安核查的内容及流程 . 72 10、重大手术上报审批制度 . 74 11、手术中输血制度 . 75 四、医疗平安与患者权益 . 76 1、保障患者合法权益制度 . 76 2.医院授权托付规定 . 78 3.患者知情同意制度 . 79

4、 4.试验性临床医疗管理制度 . 87 5.开展试验性临床医疗审核程序 . 88 试验性临床医疗患者知情同意书 . 89 6.医疗技术损害处置预案 . 91 7.维护患者隐私权制度和详细措施 . 92 8.敬重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度及详细措施 . 95 （二）详细措施： . 95 9.患者合法权益协调处置机制 . 99 10.手术部位识别标示制度与工作流程 . 101 11.紧急状况下口头医嘱制度与执行流程 . 101 12.急诊预检分诊制度 . 102 13.卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 . 102 14.医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 . 104 15

5、.医疗技术临床应用管理制度 . 105 16.医疗技术分级分类管理制度 . 107 17.医疗风险防范管理方法 . 109 18.医疗平安管理制度 . 113 19.医疗质量管理制度 . 113 20.关于会诊管理的有关规定 . 113 21.人员紧急替代制度与程序 . 117 22.缩短平均住院日管理措施 . 118 23.住院时间超过30天的患者管理与评价制度 . 119 附表： . 120 “住院时间超过30天的患者”专项登记表 . 120 住院时间超过30天的患者检查监督评价表 . 121 24.医疗告知制度 . 122 25.出院病人随访工作制度 . 124 出院患者随访流程 . 1

6、25 26.患者病情评估管理制度 . 126 27.医疗双向转诊制度 . 127 双向转诊单 . 131 28.新泰市其次人民医院临床危险值报告制度和流程 . 134 门诊、急诊、体检中心患者的危险值报告流程 . 140 住院病人的生命“危险值”报告流程 . 141 29.约束器具使用制度 . 141 30.医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 . 142 附件： . 144 新泰市其次人民医院高风险诊疗技术资质申请表 . 144 29.病案室工作制度 . 146 30.病历管理制度 . 146 31.病案服务管理制度 . 147 32.临床路径管理工作制度 . 148 临床路径知情同意告

7、知管理制度 . 153 附件： . 154 临床路径病种管理知情同意书 . 154 33.血液净化中心工作制度 . 155 34.血液透析患者接诊、登记制度 . 155 35.透析液和透析用水质量检测制度 . 155 36.患者入院、出院、转科、转院管理制度 . 156 37.重症医学科工作制度 . 157 38.重症患者分级查房及多科联合查房制度 . 159 39.危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 . 160 40.医疗登记统计工作制度 . 161 41.医疗平安（不良）大事与隐患缺陷报告制度及工作流程 . 162 43.医疗器械不良大事监测及报告制度 . 169 医疗器械不良大

8、事监测领导小组 . 170 医疗器械不良大事临测领导小组工作职责 . 170 医疗器械不良大事监测报告流程 . 171 可疑医疗器械不良大事报告表 . 172 医疗器械不良大事监测相关学问及要求 . 173 44.药品不良反应与药害大事监测报告制度 . 175 药品不良反应与药害大事报告、处置流程 . 176 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 . 178 药品不良反应相关资料 . 183 医疗平安（不良）大事个案分析整改记录 . 185 医疗平安（不良）大事年度分析总结 . 186 医疗平安（不良）大事处理反馈表 . 187 45. 投诉管理制度 . 188 五、麻醉科相关工作制

9、度 . 190 1、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 . 190 2.麻醉医师力量评价与再授权制度及程序 . 193 医院麻醉医师资格授权（再授权）申请表 . 195 附件二： . 197 附件三：麻醉医师资质及相应麻醉级别授权表 . 197 2、麻醉恢复室的管理制度 . 198 3、麻醉恢复室护理工作制度 . 198 4、麻醉恢复室护士长职责 . 198 5、恢复室护士职责 . 199 6、病人交接制度（与手术室、与病房） . 199 7、毒、麻限制药品管理制度 . 200 8、医疗器械使用、消毒和保养制度 . 200 9、外来人员参观制度 . 200 10、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度

10、 . 201 11、麻醉前病情评估与争论制度 . 202 12、麻醉科术后访视制度 . 203 13、麻醉前知情同意制度 . 203 14、麻醉不良大事无责上报制度 . 204 15、康复治疗效果满足度调查评价制度 . 205 六、急诊科管理制度 . 206 1、急诊科建设与管理指南 . 206 2、首 诊 负 责 制 . 210 3、急诊病人接诊及护送入院制度 . 211 4、急诊病人须知 . 211 5、急诊程序 . 211 6、急诊观看室工作制度 . 212 7、急诊留观病历书写制度 . 213 8、急诊就诊制度 . 214 9、急诊科查房制度 . 214 10、急诊科工作制度 . 21

11、5 11、急诊科规范 . 216 12、急诊科设施配置及管理 . 216 13、急诊抢救室工作制度 . 217 14、急诊抢救室规章制度 . 218 15、急诊抢救制度 . 218 17、急诊收住制度 . 219 18、急诊死亡病例争论制度 . 219 19、急诊诊区规章制度 . 220 20、急诊转科转院制度 . 220 21、紧急外派抢救制度 . 220 22、培训与训练制度 . 221 23、突发公共卫生大事和传染病报告制度 . 221 24、院内急救接诊，诊疗管理制度 . 223 25、院前急救管理制度 . 225 26、灾难事故急救管理制度 . 226 27、急危重症优先处置制度 .

12、 228 28.急诊医务人员职能评价与再培训制度 . 229 其次章：训练培训制度 . 232 1.进修医师管理制度 . 232 2.新职工岗前培训制度 . 233 3.连续医学训练管理制度 . 233 4.临床科研项目使用医疗技术管理制度 . 234 5.在职职工规范化培训制度 . 236 第三章：医技科室制度汇编（部分） . 239 一、病理科工作制度汇编 . 239 1、病理科总体工作制度 . 239 2、病理科质量管理制度 . 240 3、病理标本接收核对制度 . 241 4、病理诊断室工作制度 . 242 5、病理科试验室规章制度 . 243 6、病理科技术室工作制度 . 243 7

13、、取材室工作制度 . 244 8、病理档案室管理工作制度 . 245 9、病理科消毒隔离制度 . 246 10、病理科查对制度 . 247 11、病理诊断复查、报告签发制度 . 247 12、病理科会诊制度 . 248 13、病理诊断及制片质量考核制度 . 248 14、病理科差错事故登记制度 . 249 15、病理科平安管理制度 . 249 16、病理科危险报告制度（及应急工作预案） . 250 17、病理科医疗平安制度 . 251 18、病理科平安保卫工作制度 . 251 19、病理科试剂选购与管理制度 . 252 20、病理科人员培训制度 . 253 一、病理诊断人员送出培训 . 253

14、 二、科内人员培训 . 253 21、病理医师与临床医师沟通制度 . 254 22、病理诊断审核制度 . 254 23、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度 . 255 24、院际病理切片会诊制度 . 255 25、病理档案的借阅与查阅制度 . 256 26、病理科预防差错事故制度（措施） . 257 27、病理切片借阅审批管理制度 . 258 28、疑难病例诊专家会诊制度 . 258 29、病理科资料管理制度 . 259 30、病理质量平安管理与持续改进制度、措施 . 260 31、病理科医疗废物（液）、危急品与生物平安管理制度 . 262 32、病理科废弃物（液体）处理制度 . 263

15、第一章 医务管理工作制度 一、医疗核心制度 1、首诊负责制度 1、门诊首诊负责制度 （1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。 （2）首诊医师经检查、诊断，发觉该病人为非本科疾病患者，应仔细书写门诊病历，并急躁向患者介绍其病种及应去就诊的科室。 （3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。 （4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。 （5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。 （6）若发觉医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏

16、诊者，必需追究首诊医师的责任。 2、急诊首诊负责制度 （1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。 （2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立即通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 （3）如遇到简单病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便马上调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参加抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不听从支配的人员，按医院有关规定追究责

17、任。 2、三级医师查房制度 一、科主任、正副主任医师查房制度 科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参与。 （1）查房内容包括审查和打算急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗方案，打算重大手术及特别检查、新的治疗方法及参与全科会诊。 （2）抽查医嘱、病历、护理质量、发觉缺陷、订正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （3）利用典型、特别病历，进行教学查房，提高教学水平。 （4）对所查病人，应亲自询问诊疗状况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 （5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的看法提出解决问题的方法或建议，以提高

18、科室工作管理水平。 二、主治医师查房制度 （1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参与，新入院病人24小时内查房完毕。 （2）对所分管病人进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 （3）对危重病人应每日进行巡察检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。 （4）对新入院病人，必需进行新入院病人争论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与争论，查明缘由。 （5）对急危重、疑难病例或特殊病例，应准时向科主任汇报并支配主任医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进

19、行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以订正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行状况，治疗效果，发觉问题，订正错误，避开和杜绝医疗差错事故发生。 （8）打算病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特别检查申请单、审查特别药品处方及病历首页并签字。 （9）留意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的看法，帮助护士长搞好病房管理。 3、住院医师查房制度 （1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡察一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡察次数，发觉病情变化准时处理

20、，并报告上级医师。 （2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特殊病例，除准时完成病历书写外并向上级医师汇报。 （3）准时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。 （4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）检查当日医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的看法。 （6）作好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病例。 3、分级护理制度 一、住院病人由医师依据病情打算护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特殊护理四种。

21、护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 二、特殊护理 (一)病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情简单的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严峻外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求： 1.设专人护理，严密观看病情，备齐急救药品，器材，随时预备抢救。 2.制定护理方案，设特殊护理记录单。依据病情随时严密观看病人的生命体征变化，并记录出入量。 3.仔细、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人平安。 三、一级护理 (一)病情依据： 1.重病、病危、各种大手术后及需要肯定卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧

22、、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求： 1.肯定卧床休息，解决生活的各种需要。 2.留意思想心情上的变化，做好思想工作，赐予周密细致的护理。 3.严密观看病情，每1530分钟巡察一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，依据病情制定护理方案，观看用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 5.加强养分，鼓舞病人进食，保持室内清洁整齐、空气新奇。防止交叉感染。四、二级护理 (一)病情依据： 1.病重期急性症状消逝，特别简单手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生

23、活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求： 1.卧床休息，依据病人状况，可在床上做轻度活动。 2.留意观看病情变化，进行特别治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡察一次。 3.做好基础护理，帮助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 4.赐予生活上必要的照看。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理 (一)病情依据： 1.轻症、一般慢性病、手术前检查预备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动，生活可以自理。 (二)护理要求： 1.可以下床活动，生活可以自理。 2.每日测量体温、脉搏、

24、呼吸二次，把握病人的生活，思想状况。 3.督促病人遵守院规，保证休息，留意饮食，每日巡察二次。 4.对产妇进行妇幼卫生保健询问指导。 5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 4、术前争论制度 一、全部住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前争论，特别病例应报医务科备案或医务科派人参与争论。 二、术前争论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参与。重大疑难、新开展的手术、特别状况可邀请家属或单位领导参与。 三、争论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前预备，如特别检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以

25、及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和支配。一般手术也要进行相应争论。 四、术前争论要做好记录，并伴同病历归档。 5、疑难危重病例争论制度 一、床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果不佳的患者，应准时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行争论。 二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 三、争论前，主管医师应乐观预备有关病历资料，明确提出争论目的；争论时，应具体做好争论记录，并于争论完成后，将相关内容在病历中记录。 6、死亡病例争论制度 一、凡住院死亡病例，要求

26、在死亡后1周内进行争论；如为特别病例，科室则应准时组织争论；尸检病例待病理报告后争论，但不得超过2周。 二、争论由科主任主持，医、护及有关人员参与，如遇疑难问题，可请医务科派人参与。 三、主要争论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否准时和适当；死亡缘由或性质；从中应吸取的阅历教训和今后工作中应留意的问题。 四、死亡争论应记入病历，留档备案。 7、危重病人抢救制度 一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参与组织，全部参与抢救人员要听指挥，严厉仔细，分工协作。 二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应准时请示，快速予以解决。如需

27、会诊者，应本着先科内、后科外的原则，准时组织会诊，院内大会诊应报医务科帮助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求精确、清楚、扼要、完整、并精确记录执行时间。 三、医护人员要亲密合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。 四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。 五、抢救物品使用后要准时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 六、新入院或突变的危重病人，应准时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。 七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。 8、医疗查对制度 一、临床科室

28、 （1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 （3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （4）给药前，留意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 （5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须留意观看，保证平安。 二、手术室病人查对制度 （1）接病员时，要查对科别、床号、住院

29、号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等状况。 （2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 （4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 三、药房查对制度 （1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标