高血压病诊疗的新理念

1、高血压病诊疗的新理念高血压的定义 是一种以动脉血压升高为主要临床特征的疾病。长期持续的高血压可导致心、脑、肾、大血管、视网膜等重要器官的严重病变，因而具有较高的致死、致残率。高血压是当今人类最常见的疾病之一高血压是当今人类最常见的疾病之一 在全世界有10亿患者，其中在我国有1.6亿，在美国有5000万人身患此病。 高血压的患病率还在逐渐增加。如我国： 1959年 5.11% 1991年 11.26% 1998年 京沪局部地区 32% 2001年 18.2% 55岁时血压正常者，以后发生高血压的危险是90%，故随老龄化社会的到来高血压患者将进一步增加高血压与心血管疾病 高血压的重要性在于它是诸多

2、严重心血管病的独立危险因素：如心绞痛、心肌梗死、心衰、中风、痴呆、肾衰、大血管及外周血管病、眼底病等 血压与CVD间的关系是连续一致、持续存在、逐级递增、独立于其他危险因素：在40岁至70岁年龄段，血压在115/75-185/115mmHg范围内，收缩压每升高20或舒张压上升10mmHg，CVD的风险降增加1倍。问题的严重性 我国有高血压患者1.6亿 我国高血压患者的疾病知哓率仅为30.2%（美国70%） 我国高血压患者的疾病治疗率仅为24.7%（美国为59%） 我国高血压患者的血压控制率仅为6.1%（美国34%）收缩压的重要意义 收缩压水平随年龄增长而上升，而舒张压在男性60岁，女性70岁时

3、达到高峰，此后缓慢下降。编辑课件7在50岁以上收缩压是比舒张压更重要的CVD危险因素 较宽脉压是罹患CVD的更好的预测因子 在给定的收缩压水平，舒张压与CVD呈负相关高血压的诊断与治疗 完整的高血压诊断要包括以下内容； 高血压？水平如何？ 高血压的原因如何？原发？继发？ 还有哪些CVD危险因素？ 是否已有靶器官损害？ 是否已有靶器官疾病？ 予后如何？ 如何治疗？高血压及其水平的确定 高血压的诊断(mmHg) 理想血压SBP 120 DBP 180110 单纯收缩期高血14030（我国定为28） 糖尿病或糖耐量异常 CRP1mg/dl 少运动是否有靶器官损害 左室肥厚：心电图指标/超声心动图指标

4、 Sokolow-Lyons38mm cornell2440mmms LVMI:man125g/m; woman110g/m 动脉壁增厚：颈动脉壁内中膜厚度0.9mm或有斑块 肾功能损害：Cr轻度升高/微量白蛋白尿Cr:man1.3-1.5mg/dl woman1.2-1.4mg/dl 尿微量白蛋白30-300mg/24hr 有无并存的心血管疾病 脑血管病：卒中、脑出血、TIA 心脏病：MI, AP, PCI, CABG, CHF. 肾脏病：慢性肾脏疾病，如糖尿病肾病 (Cr1.5mg/dl 男 Cr1.4mg/dl 女) 尿蛋白300mg/24hr 外周血管病 视网膜病变 眼底出血渗出 视乳

5、头水肿高血压病人的危险分层其他危险因素正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危特高危3及以上个危险因素或合并 TODDM中危高危高危高危特高危A CC高危特高危 特高危 特高危 特高危高血压的危险分层 总心血管危险分层的方法： 危险低、中、高、极度增加分别预示患心血管病的10年绝对风险小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30% 或患致死性心血管病的10年风险小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8% 以相对危险表示，每增加一级危险性增加1.5倍高血压患者的病史采集要点 以往血压水平及高血压病程 继发性

6、高血压的征象 其它危险因素 靶器官损害症状：心脑肾眼外周血管 既往降压治疗：药物类别、疗效副作用 个人生活方式、家庭和环境因素器官损害的体格检查 脑：颈动脉杂音、运动或感觉缺损 眼底：眼底镜检查 心脏：心尖搏动位置及性质、心律失常、S3奔马律、肺罗音、肝大、重力性水肿 外周血管：脉搏减弱或消失、双测脉搏不对称、肢端冷、皮肤缺血性改变高血压病的实验室检查 常规检查：血糖、血脂、血尿酸、肾功、血清钾、血红蛋白及血球比容、尿常规、心电图 推荐检查：超声心动图、颈动脉B超、C-反应蛋白、尿蛋白、眼底检查 进一步检查：有合并征时应查脑功能、心功能、详细的肾功能检查 继发高血压检查：肾素活性等、动脉造影、

7、肾与肾上腺 B超、CT和MRI 高血压的治疗 降低血压的益处 降压治疗可减少35-45%的中风事件 可减少20-25%的心肌梗死 可减少50%以上的心力衰竭（91%的心衰者有高血压病史） 在1期高血压、还合并有其他CVD危险因素的11名患者，如使其SBP降低12mmHg，持续10年，可使其中1人避免死亡 若为并有靶器官损害的患者，可于9名患者中减少1人死亡何时开始降压治疗 总的心血管危险水平，是干预与否的主要指征 收缩压和舒张压水平 血压在正常或正常高值的患者，若危险分层为高危或特高危，如合并中风、TIA、DM、CHD高危症应降压治疗（有循证医学证据） 对高危、特高危的1、2级高血压患者应立即

8、药物治疗；低中危者先以非药物治疗至少3个月 3级高血压本身已是高危，故应立即开始药物治疗，之后再进一步行危险分层 降压治疗的目标 首要治疗目标是降低心血管发病和死亡的总危险。这还需要治疗所有已知的其他危险因素和控制并存的临床疾病 所有高血压病人均应将血压控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受还应进一步降低。在慢性肾脏病及DM 患者应使血压降至130/80以下 无证据表明血压降的更低会使CVD危险增加 降收缩压使之达标并不容易，应重点降收缩压 降压的非药物治疗方法改变方法效果减轻体重保持标准体重BMI24-5-20毫米汞柱/下降10公斤饮食计划多水果蔬菜低脂低饱和脂肪酸-8-14毫米汞柱低盐饮

9、食低于6克-2-8毫米汞柱体力活动每周多数天行有氧运动-4-9毫米汞柱限酒、戒烟酒精 男20-30克,女10-20克/d-2-4毫米汞柱降压的药物治疗方法1 常用的降压药物： 利尿剂：噻嗪类、强效类、保钾类 -受体阻断剂及-受体阻断剂： ACEI ARB 钙拮抗剂：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 1受体阻断剂 中枢2受体激动剂及其他中枢作用药物 血管扩张药物降压的药物治疗方法2 治疗策略 对所有病人，非药物治疗都是必需的，不可缺少的：可降压，提高药物疗效，减少危险因素 在大多数病人应于几周内逐渐将血压降至目标水平 约70%的病人需用2种降压药，即需要联合用药：尤其是高级别的高血压患者以及伴DM或肾病

10、的患者 高于目标血压20/10毫米汞柱者多需2种降压的药物治疗方法3 药物的选择： 降压治疗的收益主要来自降压本身 各类一线降压药皆可为首选用药及维持用药 同一降压药对不同的病人群体或个体的疗效及不良反应可有很大不同，必须充分注意 要注意取得最佳联合用药效果 要兼顾并存的其他临床状况 用高TPR的长效药物，争取减少用药次数 病人的经济状况及当时当地药源状况 联合用药时的药物间相互作用降压的药物治疗方法4 用药前仔细了解病人以往和目前的用药状况，包括所用药物的效果、副作用等 尽可能以病人的当前用药为基础，做进一步的修正完善，提高治疗效果，减少副作用。忌全盘推倒重来而引起血压的较大波动 判断病人有

11、无使用某种药物的禁忌症 仔细了解病人血压波动状况高血压治疗的联合用药1联用方法具体示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施达、络合喜ACEI和利尿剂培多普利、双氢可尿塞雅施达、双氢阻断剂和利尿剂美多心安、双氢倍他乐克、双氢CCB和利尿剂硝苯地平、双氢拜新同、双氢利尿剂和ARB氯沙坦、双氢科素雅、双氢阻断剂和CCB 比索洛尔、非洛低平康可、波依定高血压治疗的联合用药2联用方法具体示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平 科素雅、络合喜和阻断剂美多心安、特拉唑嗪倍他乐克、高特灵ACEI和阻断剂西拉普利、特拉唑嗪一平苏、高特灵中枢作用药物和利尿剂利血平、双氢降压零号利尿剂和利尿剂双氢、氨氯吡

12、咪武都立联合用药的基本原理 CambridgeAB/CD法则 A：ACEI和ARB B：-受体阻断剂 以上三类药物均可抑制RAS系统 C：CCB D：利尿剂 此两类药物均可激活RAS系统 两药联合：A(或B)加C(或D)；三药联合：A加C加D依并存的临床状况选择药物强适应症利尿剂阻断剂ACEI ARB CCB醛固酮拮抗剂循证试验依据心衰应选应选应选应选应选ACCAHA指南AIRE、SOLVD心梗后应选应选应选BHAT、SAVE冠心病高危应选应选应选应选ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病应选应选应选应选应选UKPDS、ALLHAT慢性肾病应选应选RENALL、AASK预防再中风应选应选PRO

13、GRESS主要降压药物禁忌症药物类别强制性禁忌症可能性禁忌症噻嗪类利尿剂痛风妊辰保钾利尿剂肾衰、高钾血症-受体阻断剂哮喘、AVBPVD、IGT、运动员CCB(二氢吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血钾、双肾动脉狭窄-受体阻断剂体位性低血压CHF 随访和监测 一旦开始降压治疗，初始应每两周随诊一次，调整用药直到血压达标 达标后如能保持稳定可每3至6个月随访一次 有复杂合并症者应增加随访次数 每年至少监测1-2次血钾和肌酐老年人的降压治疗 降压治疗同样可减少老年人CVD的患病率与死亡率。但在80岁以上的病人总死亡率不下降。 初始降压可遵循一般原则，特

14、别宜逐步降压 要测立位血压，评估降压治疗的体位效应 注意并存的其他危险因素、TOD ACC，谨慎选药 即使联合用药也常难将其收缩压降至140毫米汞柱以下 在单纯收缩期高血压患者，舒张压不应降至60-70毫米汞柱以下，否则予后反而不佳糖尿病患者的降压治疗 2型糖尿病人均应首先坚持降压的非药物疗法 DM患者的降压目标为130/80mmHg 常需联合用药 使用ACEI，ARB对肾有肯定的保护作用 血压为正常高值的DM，单药治疗常可血压达标，首选药物应为ARB或ACEI类 有微量白蛋白尿的DM均应用ACEI或ARB,而无论其血压值为多少难治性高血压的治疗是否为继发性高血压治疗的顺应性差使用有升压作用的

15、药物：环氧和酶2抑制剂、可卡因等毒品、拟交感药物、避孕药、激素、环孢霉素、EPO、甘草、某些中药未执行降压的非药物治疗原则：体重未减、酗酒、吸烟容量负荷过重：利尿剂不足、肾功不全、盐摄入过多假性难治性高血压：诊所高血压、假性高血压、病人上肢过粗未用大号袖带测压睡眠呼吸暂停综合症药物剂量不足或联合不当伴有心血管疾病 既往曾有卒中或TIA者不管其血压是正常或正常高值，降压治疗可减少卒中复发如利尿剂和ACEI 急性卒中的降压治疗尚有争议 有几种降压药对心梗后有益 有几种降压药对心衰有益，如利尿剂、醛固酮、B受体阻滞剂、ACEI、ARB伴肾功能不全 糖尿病人应严格控制血压以保护肾脏 应尽力减少尿蛋白，为此常需用ACEI或ARB或二者合用 为达目标血压常需联合用药 应考虑整体干预措施，如降压药、他丁类、抗血小板药等体位性低血压 定义：直立位收缩压下降超过10毫米汞柱，办头晕或晕厥 常见于老年收缩