急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者

1、急性急性ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案患者医疗救治技术方案诚信医院急救站诚信医院急救站 马家军马家军全球心肌梗死通用定义全球心肌梗死通用定义历史演变2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血情况 下任何的心肌坏死均应定义为心梗； 2007年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念， 同时强调心梗可由不同临床情况所致； 2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义 提出推荐2012年8月 全球四大组织AHA、ACCF、ESC和和WHF专家共识文件心肌梗死的再定义2012年9月 中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义 血

2、清心肌标志物血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第第9999百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临 心肌缺血症状；心肌缺血症状； 新发生的缺血性新发生的缺血性ECGECG改变改变 新的新的ST-TST-T改变或左束支传改变或左束支传 导阻滞（导阻滞（LBBBLBBB） ； ECG ECG病理性病理性Q Q波形成；波形成； 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常；室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。通用定义临床分型临床分型1 1型

3、型 自发性自发性MIMI2 2型型 继发于缺血的继发于缺血的MIMI3 3型型 突发意外性心源性死亡突发意外性心源性死亡4 4型型 PCIPCI相关的相关的MIMI（a.ba.b） 5 5型型 CABGCABG相关的相关的MI MI 1 1型型 ( (自发性自发性MI)MI)由原发性冠状动脉事件由原发性冠状动脉事件引起引起 斑块侵蚀和斑块侵蚀和/ /或破裂或破裂 裂隙或夹层裂隙或夹层2 2型型 ( (继发缺血的继发缺血的MI)MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞 贫血贫血 心律失常心律失常 高血压或低血压高血压或低血

4、压3 3型型 ( (突发心突发心源源性死亡性死亡) ) 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状 新发新发STST段抬高段抬高或或LBBBLBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据血栓证据4 4型型 (PCI(PCI相关的相关的MI)MI)术后术后4848小时小时4a4a型：型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型： 冠脉造影或尸检证实的伴发冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死于支架血栓形成的心肌梗死cTn5 5X X肌钙蛋白基线水平升高大于20%20% 心肌缺血症状； ECG新发缺血性变化或新发LBBB； 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管

5、闭塞、 慢血流、无复流、栓塞； 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常。4 4型型 (PCI(PCI相关的相关的MI)MI)术后48小时4a4a型：型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型： 冠脉造影或尸检证实的伴发冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死于支架血栓形成的心肌梗死cTn5 5X X肌钙蛋白基线水平升高大于20%20% 支架内血栓相关性MI临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐） 早 期 0 30 d 晚 期 31 d 至1 年极晚期 1 年以上5 5型型 (CABG(CABG相关的相关的MI)MI) 术后术后4848小时小时 伴发于

6、伴发于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗死cTn1010X 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管 或冠状动脉闭塞 新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常u 与手术操作相关的心梗与手术操作相关的心梗；u 非心脏手术所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；u ICUICU内发生的心梗；内发生的心梗；u 心衰相关心肌缺血或心梗。心衰相关心肌缺血或心梗。u 再再梗（梗（ReinfarctionReinfarction）：心梗后2828天天内再次发生的急性心肌梗死；u 心梗复发（心梗复发（Recurrent MIRecurrent MI）：急性心梗2828天天后再次发生的心肌梗死；u 隐匿性

7、隐匿性心梗（心梗（Silent MISilent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状无临床症状； 心肌梗死特殊分类心肌梗死特殊分类五大亮点增补心电图诊断内容强调心肌生物标志物强调心肌生物标志物升高要素升高要素拓展影像学诊断内容拓展影像学诊断内容细化心肌梗死分类诊断标准阐述不同病理状态下阐述不同病理状态下心肌梗死特点心肌梗死特点强调肌钙蛋白升高要素 肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高。 增补心电图诊断内容增加了男性ST-T 变化

8、的年龄分层诊断标准增补心电图诊断内容影响心肌梗死心电图诊断的情形拓宽影像学诊断技术超声心动图组织多普勒： 梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展， 心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。三维成像技术： 测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。三维斑点追踪技术： 测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。心脏核磁共振： 提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。具有前景发展影像技术 如通过血管内超声进行 分子靶向检测。 阐述特殊心肌梗死特点u 与手术操作相关的心梗：与手术操作相关的心梗： 在实

9、施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；u 非心脏手术围手术期所致心梗：非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物的变化。u ICUICU内发生的心梗内发生的心梗: : 原发动脉粥样硬化； 血供不平衡； 儿茶酚胺以及毒素所致；u 心衰相关的心肌缺血或心梗：心衰相关的心肌缺血或心梗： 心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn 升高，具有明显的动态变化，但是

10、升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 (一)早期分诊和转运推荐 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动(室颤)所致。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 大力开展有关STEMI早期

11、典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊和分诊(I，C)。对有适应证的。对有适应证的STEMI患者，患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。院前溶栓效果优于入院后溶栓。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(II a，A)

12、。 对于不能急诊PCI的医院，应将适于转应将适于转运的高危运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作高、症状发作4 h后就诊的患者，低危但溶后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医的医院，必要时行院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗或采取相应的药物治疗(II a，B)。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 在转运至导管室之前，可进行抗血小板在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗和抗凝治疗(II b，C)。也可请有资质的医生到有PCI

13、硬件设备但不能独立进行PCI的医院，进行直接PCI(b，C)。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误(图1)。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程缩短院内时间延迟缩短院内时间延迟 建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24 h待命待命的急诊的急诊PCI团队，力争在团队，力争在STEMI患者到达医院患者到达医院10 min内内完完成首份心电图，成首份心电图，30 min内内开始溶栓治疗，开始溶栓治疗，90 min内内完成完成球囊扩张球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间即从就诊至球囊扩张时间90 min)。通过与接。通过与接收医院进行密

14、切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图导联心电图传输到医院内，提前启动传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施。不具备治疗措施。不具备PCI条条件且不能在件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗疗(I，A)。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水水溶性阿司匹林溶性阿司匹

15、林150300 mg，氯吡格雷，氯吡格雷300mg)和抗凝药和抗凝药物物(普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素)(I，C)。对计划进行。对计划进行CABG者，者，不用抗血小板药物。不用抗血小板药物。急性急性ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死（死（STEMI）患者医疗）患者医疗救治技术方案救治技术方案 一、救护车转运流程一、救护车转运流程 （一）目标。（一）目标。 1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（状动脉介入治疗（PCI）的医院）的医院； 2.进行院前急救处理院前急救处理； 3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院

16、传递院前信息（包括心电图）给目标医院。 （min-h）一、救护车转运流程一、救护车转运流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车； 2.指导患者自救，救护车尽快到达； 3.评估生命体征，施行现场急救； 4.到达后10分钟内完成心电图检查分钟内完成心电图检查； 5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；放静脉、硝酸甘油等； 6.对持续胸痛15分钟分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，；一、救护车转运流程一、救护车转运流程 7.； 8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心

17、电图等院前信息至目标医院； 9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至； 10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）； 11.完成患者及资料的交接手续交接手续，并签字确认。一、救护车转运流程一、救护车转运流程 （三）考核要点。（三）考核要点。 1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间； 2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间； 3.救护车组收到出车指令至出发的时间。 4.患者呼叫至救护车到达时间； 5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例； 6.传送心电图等资料到目标医院的比例； 7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。 二、可行二、可行PC

18、I医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 （一）目标。（一）目标。 1.建立院内胸痛中心胸痛中心/绿色通道绿色通道； 2.确认确认/排除急性排除急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI）诊断）诊断； 3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。二、可行二、可行PCI医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 （二）技术要点（二）技术要点。 1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；前急救信息； 2. 内完成首份心电图，尽快采血进行心心肌损伤标志物及其它血液检查肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以、再灌注治疗；

19、 3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷、氯吡格雷75-600mg或或替格瑞洛替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；二、可行二、可行PCI医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 4.吸氧、心电监护、吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定； 5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案； 6.签署知情同意书知情同意书，一键启动导管室，按

20、照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗； 7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；理； 8.保守治疗患者送至重症监护室。二、可行二、可行PCI医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 （三）考核要点。（三）考核要点。 1.STEMI患者就诊途径及比例； 2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例； 3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例； 4.； 5.急诊科救治时间。 6.平均启动再灌注治疗的时间。三

21、、不可行三、不可行PCI医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 （一）目标。（一）目标。 1.建立院内胸痛中心/绿色通道； 2.确认/排除STEMI诊断； 3.三、不可行三、不可行PCI医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息； 2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗； 3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-

22、600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；三、不可行三、不可行PCI医院急诊科处理流程医院急诊科处理流程 4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定； 5.根据患者病情，： （1）如预计首次医疗接触时间（首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院； （2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在 （3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。三、不可行三、不可行PCI医院急诊科处理流程医

23、院急诊科处理流程 （三）考核要点（三）考核要点。 1.STEMI患者就诊途径及比例； 2.入院到首份心电图时间，及首份心电图120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。四、急诊四、急诊PCI流程流程 3.溶栓后溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型： （1）血管再通的间接判断标准血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后开始溶

24、栓后60-90 分钟，抬高的分钟，抬高的ST段至少回落段至少回落50%；cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12小时内，小时内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14小时内；小时内；开始溶栓后开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；小时内，胸痛症状明显缓解；开始溶栓后开始溶栓后2-3小时内，小时内，出现再灌注心律失常。出现再灌注心律失常。 （2）可行可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。四、急诊四、急诊PCI流程流程 （3）处理原则处理原则。对

25、溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。四、急诊四、急诊PCI流程流程 （三）考核指标（三）考核指标 1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例； 2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例； 3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例； 4.患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程五、救护车转运直达导管室流程 （一）目标（一）目标：在具备条件的情况下，由救在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血

26、时间。大限度缩短患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程五、救护车转运直达导管室流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件 2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛15分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv； 3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院； 4.与目标医院确认可收治患者； 5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者； 6.如可能，完成急诊PCI知情同意； 7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷，氯吡格雷300mg； 8.转运过程中，

27、维持患者生命体征稳定。五、救护车转运直达导管室流程五、救护车转运直达导管室流程 （三）考核指标（三）考核指标。 1.院前心电图传输比例； 2.直达导管室患者的比例； 3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （一）目标（一）目标：确认：确认STEMI患者是否具有静患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。脉溶栓的时机和指征。 1.在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗； 2.在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟及DIDO时间30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。

28、六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表； 2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征； 3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗； 4.，包括：发病发病3小时的小时的STEMI患者，在不患者，在不能行能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病医院，优先考虑溶栓；发病12 小时以内，预期小时以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120分钟的分钟的STEMI患者，可考虑患者，可考虑溶栓；无急诊溶栓；无急诊PCI条件，发病条件，发病12-24 小时

29、仍有进行性缺血小时仍有进行性缺血性胸痛和至少性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联个胸导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 5.，包括： （1）绝对禁忌症绝对禁忌症：a.既往任何时间的脑出血史既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；或不明原因的卒中；b.脑血管结构异常（如动静脑血管结构异常（如动静脉畸形）；脉畸形）；c.颅内恶性肿瘤（原发或转移）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；d.6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血

30、发作（TIA）史（不包括史（不包括4.5小时小时5 内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；e.可可疑或确诊主动脉夹层；疑或确诊主动脉夹层；f.活动性出血或者出血素活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；质（不包括月经来潮）；g.3个月内的严重头部闭个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；合性创伤或面部创伤；h.2个月内颅内或脊柱内外个月内颅内或脊柱内外科手术。科手术。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （2）相对禁忌症相对禁忌症：a高龄高龄75岁；岁；b.慢性、严重、没有得慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或

31、者舒张压或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；）开始溶栓治疗；c.心肺复苏胸外按压持续时心肺复苏胸外按压持续时间间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；血）；d.痴呆或已知其他颅内病变；痴呆或已知其他颅内病变；e.3周内创伤或进行周内创伤或进行过大手术；过大手术；f.4周内发生过内脏出血；周内发生过内脏出血；g.2周内不能压迫止周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；血部位的大血管穿刺；h.感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；i.妊娠；妊娠；j.活动活动性消化性溃疡

32、；正在应用抗凝剂性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大水平越高，出血风险越大；k.终末期肿瘤或严重肝肾疾病；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；l.2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。使用链激酶。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （三）考核指标（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。症和禁忌症的比例。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （一）目标（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗

33、的流程。疗的流程。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。 2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。 （1）。；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （2）: 一次用量50 mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。 （3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶

34、原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： 根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg

35、）；如肌酐清除率75岁，则用氯吡格雷75mg。 3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。 4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。 5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （三）考核指标（三）考核指标。可行。可行PCI医院和不可行医院和不可行PCI医院，分别考核：医院，分别考核： 1.溶栓治疗占全部STEMI患者的比例； 2.溶栓药物种类及使用比例； 3.到达医院至溶栓时间（到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。 八、溶栓后八、溶栓后PCI流程流程 （一）目标。（一）目

36、标。 1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗； 2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。八、溶栓后八、溶栓后PCI流程流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症

37、监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。八、溶栓后八、溶栓后PCI流程流程 2.就诊于可行就诊于可行PCI医院的患者，因医院的患者，因PCI延误延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。八、溶栓后八、溶栓后PCI流程流程 （三）考核指标。（三）考核指标。 1.不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例； 2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例； 3.溶栓失败实施挽救性PCI的比例。九、从不可行九、从不

38、可行PCI医院转至可行医院转至可行PCI医院医院流程流程 （一）目标。（一）目标。 1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院； 2.建立院间转运的规范； 3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。九、从不可行九、从不可行PCI医院转至可行医院转至可行PCI医院医院流程流程 （二）技术要点。（二）技术要点。 1.，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运； 2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择 3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认； 4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；九、从不可行九、从不可行PCI医

39、院转至可行医院转至可行PCI医院医院流程流程 5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者； 6.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室； 7.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理； 8.完成患者及相关资料交接手续，并签字 九、从不可行九、从不可行PCI医院转至可行医院转至可行PCI医院医院流程流程 （三）考核指标。（三）考核指标。 1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例； 2.DI-DO时间小于30分钟的比例。 十、确认未行早期再灌注治疗十、确认未行早期再灌注治疗/转运患转运患者原因者原因 （一）目标（一）目标

40、。 1.分析未行早期再灌注治疗的原因； 2.不可行PCI医院未行转运的原因； 3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。十、确认未行早期再灌注治疗十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者转运患者原因原因 （二）技术要点（二）技术要点。 1.可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因； 2.不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因； 3.统计分析，发现问题，针对性改进。十、确认未行早期再灌注治疗十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者转运患者原因原因 （三）考核指标。（三）考核指标。 1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因； 2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因； 3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。十一、出院前评估、二级预防及随访十一、出院前评估、二级预防及随访 （一）目标。（一）目标。 1.积极控制心血管危险因素; 2.规范冠心病二级预防; 3.改善患者预后及生活质量。十一、出院前评估、二级预防及随访十一、出院前评估、二级预防及随访 （二）技术要点。（二）技术要点