口腔粘膜病的诊断与治疗

1、口腔粘膜病学系列讲座口腔粘膜病的诊断与治疗白斑.红斑与熙斑周曾同上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔内科2005. 10 上海口腔粘膜病的诊断与治疗临床与基础局部与全身中医与西医个体和群体 短期与长期 预防与治疗 分散与交叉口檀粘牍炳的诊断与洽疗白斑、红斑和無斑一、定义与临床表现二、流行病学研究三、癌变率及其影响因素病因学研究五、诊断与鉴别诊断六、治疗与预后定义与临床表现a 枯牍炳的诊断与沦疗a 枯牍炳的诊断与沦疗1978：1983：1996：口 腔白斑 Oral Leukoplakia, OLKWHO白斑是一个临床术语，指发生在 口腔粘膜上的白色斑块，不能被 刮去，也不能被诊断为其它白色

2、病损。白斑是一种带白色的斑块或斑片， 不能以临床或组织病理学的方法 诊断为其它任何疾病，除烟草外， 不伴有任何物理或化学性的刺激 因素。口腔白斑是口腔粘膜上以白色为 主的损害，不具有其它任何可定 义的损害特征，一些口腔白斑病 将转化为癌。我国口腔白斑病是口腔粘膜上不能被 擦掉的白色斑块，不同于假膜和 水肿等其它白色损害。发生在口腔粘膜上的白色角化斑 块，属于癌前病变，不包括吸烟 等局部刺激因素去除后可以消退 的单纯性过角化。发生于口腔粘膜上以白色为主的 损害，不能擦去，也不能以临床 和组织病理学方法诊断为其它可 定义的损害，属于癌前病变，不 包括吸烟、局部刺激等局部因素 去除后可消退的单纯性过

3、角化。a 枯牍炳的诊断与沦疗a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现均质型：斑块状：颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙 或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。皱纹纸状：口底和舌腹多见。表面粗糙，边界清楚，周围粘膜正常，自觉症状不明显。非均质型:点状糜烂，有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。颗粒状：口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起，表面不平，可有小斑片或疣状：牙槽靖、唇部、上腭多见。乳白色，厚而高起，表面有刺状或绒毛状突起，粗 糙，质稍硬。溃疡状:在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，有或无局部刺激因素。可又反复发作史

4、, 伴有疼痛。a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和黒斑、定义与现1松a 枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑、定义与现、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑口 腔红斑 Oral Erythroplak

5、ia, OEK1978： 口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能 诊断为其它疾病者。(WHO)1997：临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。(WHO)a 枯牍炳的诊断与沦疗均质型红斑：病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。 损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。间杂型红斑：红斑的基底上有散在的白色斑点，临床上见到红白相间，类似扁平苔薛。颗粒型红斑：红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区，稍高出粘膜表面, 有颗粒样微小结节，呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。后两者目前也有称为红白斑(Ery

6、throleukoplakia)a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑a 枯牍炳的诊断与沦疗口 腔黑斑 Melanoplakia与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着 无关的黑色素沉着斑。一般无自觉症状，唇部尤其是下唇最为常见，牙龈、颊部、腭部粘膜 也可见到。周界清楚，长成均匀一致的片状或小团块状，不高出粘膜 表面。色素沉着肠息肉综合征（普杰综合征）时，伴有小肠、结肠息 乩也可见于十二指肠和胃部。口極粘旗炳的诊断与沦疗白斑.红斑和黒斑a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、

7、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a 枯牍炳的诊断与沦疗、定义与现a極粘牍炳的诊断与沦疗、定义与现< 裁帚夹mMf 5 “ ./-',.-a極粘牍炳的诊断与沦疗一. 流行病学研究口腔白斑Oral Leukoplakia, OLK中老年人常见。男性多见，吸烟人群多见。患病率我国为3.13%,欧美地区1.0%3.6%,全球范围内约0.2%5.0%, 有地区及种族差异。 口腔鳞癌中的17%35%来源于口腔白斑。颊部和舌腹最为常见。口 腔红斑 Oral

8、 Erythroplakia, OEK中老年人常见。无性别差异。患病率普查人群0.08%0.13%,美国吸烟人群1.7%。 舌腹多见，部分为原位癌。口腔黑斑 Melanoplakia目前缺乏统计。口膻枯牍炳的诊断与洽疗分子流行病学研究显示：口腔白斑Oral Leukoplakia, OLK癌基因和抑癌基因:包括H纽-炮s、c-myc> bcl-2、C-erbB-1 nm23、 Rb等。基因表达产物和细胞因子：p53? pl6, p21? K10, I<13等、基底膜蛋白 (LN、FN等)以及表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子 (VEGF)及其受体fLI<-l.转化

9、生长因子pl(TGF-pl)等多种。染色体的倍性(ploidy ):二倍体(diploid),四倍体(tetrapioid)和 非整倍体(aneuploid),具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍 体和四倍体的患者。airayANP384ID(/rue CalegorxGene syinexpression*NM_00623()P02C19Cell DivisionPOLD2up2M_()()2467P06JI4Cell DivisionMYCii卩3NM 016567P06II15Cell DivisionBCCIP叩4NMJ)05978rwi.osCell DivisionSI Of)

10、 A 2UP5NMJ)01759P02L22Cell DivisionCCND2(lovs 116NM_001423K)6(；15Cell DivisionEM IMdoh n7NMJ)01982P07C06Cell DivisionEKFHBibm n*MJ)(M448P05F24Oil signalingERRR2UP9NM-002006H)7L14Cell signalingFGF2u卩1()NM 001078TO7D12Oil signalingVC AMIup、M_()OOI46P12I117Oil sigiicdingFTF.12XMJ)01734P07A18Cell/orgaii

11、ism defenseCISup13、M一()()16 IXH)XL2()Cell/organism defenseADPRTu卩14NM 001912P07L12iueLalx)liMiiCTSLi屮巧XM(XK)852P02GI2mil 山 >1 i amGSTP1down16M()(X)382P05007inetalH)lismALDH3A2down17、MJ)031181XUTOCell stnu tuivVniolilitvSPARC叩18、M ()00089P09D14Cell slniclure/molililyCOL1A2i屮19、M_000224P07F16Cell s

12、lnk ture/motililyKKT18down20NM(X)2727P04I03Cellular ComponentPRG1down21>M ()017751HI5L20(:cIhliar (ComponentCD38down22、M_()()29O4P10E04(irnr/proleiii expressionKI) BP叩23、M_()()1354P06L17EnzvmeJAKRIC2down24.AF200348KJ7HUl uimr suppressorD2S448i屮25NM 006332P03A11Cytokine & (:humokiiieIFI30叩药M_O

13、O4368P09M23I nclass；ifiedCNN2l!P1 I；D42047P05G14UnclassifiedKIAA0089downarrav AN"P384IDex|)ressionU660481WB03叩2AV7O9253P()3N()9叩3AK024090P03K01up4AK025052P06B16up5AL359575P03IJ211 p&NM.013287P08K13叩了NM_024542PO3IO9叩NM. 018635P03N0111 pAV740932P10A06(low 1110NM 006787P04C20(low 11|a 枯牍炳的诊断与沦

14、疗口膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和黒斑口腔白斑病例的年齡构成癌变性别与年龄构成口腔白斑病例性别癌先率与年龄构成口膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和黒斑a 枯牍炳的诊断与沦疗口腔 白斑病例上皮异常增生与年度癌 变卒的关系1年癌变率2年癌变率5年癌变率无异常增生轻度异常增生中度异常增生1.15%±1.14% 2.51 %± 1.76% 2.51 %± 1.76%0.00%0.00%4.71 %±2.88% 4.71 %±2.88%0.00%18.18%±9.50 %a 枯牍炳的诊断与沦疗口腔白斑癌变相关因素的Cox回归方程h(t,Xi)

15、= /z0(f)exp( 0.8849 X 2 +1.7567 X6f)X2:年龄X6f：部位a 枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和黒斑三、癌变章及其影响因素口 腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突变。微卫星不稳定/杂合性缺失(LOH): 3pl4、9p21、Rb、DCC等。 染色体的倍性：与口腔白斑相同表现。口 腔黑斑 Melanoplakia有待进一步研究。三、癌变率及其影响因素口腔白斑Oral Leukoplakia, OLK上海第九人民医院口腔粘膜病专科，19782004, 576例癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在

16、差异，从 0.11%31.4%不等。随访时间越长，癌变率越高。60岁以下女性癌变率高于男性，而60岁以上男性较高。舌腹和颊部是癌变的高发部位，我国人群口底白斑的癌变率较低。 吸烟是白斑发生的危险因素，与癌变率的关系仍然有待进一步研究。随访1年癌变率0.40% + 0.40%； 2年癌变率2.84% ± 1.15%； 5年癌变率 11.28% ±2.70%o首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异，但 随访25年期间，中度异常增生的癌变率2倍于轻度。白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。口 腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK癌变率14.3%50

17、.0%。4150岁最为高发。舌缘最多见，牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。组织病理学检查几乎全部有异常增生表现，重度异常增生、原位癌 和早期鳞癌的比例有报道可高达91%oa 枯牍炳的诊断与沦疗三、癌变章及其影响因素 Slrnfer和W久lckon曾对58例均质性红斑（65个部位）检查后发现，浸 润癌33例（51%），原位癌及重度上皮异常增生26例（40%）,轻、 中度上皮异常增生6例（9%）。郑麟蕃曾分析35例，浸润癌20例（57%）,原位癌和重度上皮异常 增生3例（9%）,轻、中度上皮异常增生11例（31%）。a 枯牍炳的诊断与沦疗三、癌变章及其影响因素口 腔黑斑 Melanoplakia

18、唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。 有学者认为5年内若出现色泽、大小变化，发生溃疡或出血等，均应采 取手术切除。5年以上无变化者，也应密切随访。例如：哈钦森黑斑征（又称恶性雀斑样痣，癌前黑变症）Wiiyte曾报道50%的病例最终发展成 恶性黑色素瘤。黑色素细胞数量增加k黑色素痣、瘤。病因学研究口腔白斑Oral Leukoplakia, OLK病因不明。危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循 环障碍、易感的遗传因素等。口 腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK病因不明。危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒

19、感染等。口 腔黑斑 Melanoplakia病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴另！J诊断口腔白斑Oral Leukoplakia, OLK主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断，属于排除性 诊断。建议病理学术语描述为：符合口腔白斑病临床诊断，伴有 或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。a 枯牍炳的诊断与沦疗五.诊斷与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五.诊斷与鉴别诊断因子诊断參考依据01据第一次就诊时通过视诊和触诊所获得的证据而作出的诊断F时性诊断）02去除可疑致病因子（如机械刺激）2 4周后,得到阴

20、性结果（损害无改善，肯定性诊断）同C 2,但治疗前有活检资料,组织病理上未发现其他可定义病损（组织病理证实诊断）c4外科切除损害，并通过组织病理检查而作出的诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与整别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与整别诊断白斑的诊断.a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与整别诊断口腔白斑病的治疗暂时性临床诊断：C1去除可能的病因因素观察24周没有明确的病因肯定性临床诊断：C2反应良好无反应肯定性临床诊断：C2病理活检可定义的损害相应处理组织病理学证实诊断排除其它可定义的损害：C3可定义的其它损害相应处理无异常增生的白斑损害（白色角化病）有异常增生的白斑损害（白色异常增生）治疗并观卷

21、终身随访，间隔6一12个月治疗并观卷终身随访，间隔3一12个月口腔白斑的LSCP分级体系L=extent of the lesion损害的大小L。二没有损害表现L=损害S2厘米1«2=损害介于24厘米1_3二损害24厘米1=损害大小不确定C=clinical aspect临床方面5=均质型白斑C?=非均质型白斑Cx二损害类型不确定S=site of lesion损害的部位Si二除口底、舌部以外的口腔粘膜 S2二口底和/或舌部的口腔粘膜 5%=损害部位不确定P=histopathological features of biopsy组织病理学特征 円=无异常增生 卩2二轻度异常增生卩3

22、=中度异常增生 卩4=重度异常增生 Px二增生特征不确定1 期：任何L,S15C1, P1 或P22期：任何L,S1,C2, P1 或 P2 任何 L,S2, C1, P1 或 P23期：任何L, S2, C2, P1 或 P24期：任何L,任何S,任何C,P3或P4a 枯牍炳的诊断与沦疗口腔白斑的OLEP分级体系L（size of the leukoplakia,白斑的大小）L1单发或多发白斑损害总体S2厘米L2单发或多发白斑损害总体介于24厘米L3单发或多发白斑损害总体34厘米LX损害大小不确定P（pathology,组织病理学表现）P0没有上皮异常增生（包括“没有或可能存在的轻度异常增生

23、”）P1明确的上皮异常增生（包括“轻到中度”和“中度到可能的重度”异常增 生）Px上皮异常增生没有被包括在病理报告内1期：L1P0 2期：L2P0 3期：L3P0 或 L1L2P1 4期：L3P1第三届 中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会第二次全委会口腔白斑病定义中的要素与分期标准的指标有必要保持一致。白色损害，第一次就诊时临床视诊和触诊不能诊断为其它疾 病或损害。C2去除可疑致病因子（如戒烟.机械刺激）2一4周后，损害无 改善。同C2,并且经过组织病理学检查未发现其它可定义的损害, 同时未发现上皮异常增生。C4外科切除损害并通过组织病理学检查证实上皮异常增生。a 枯牍炳的诊断与沦疗WHO关于

24、上皮异常增生的定义1978年第一版（12项）基底细胞极性消失基底细胞复层样改变核浆比增加上皮钉突呈水滴状上皮分层紊乱上皮浅层1/2出现有丝分裂像细胞异形性核浓染核仁增大细胞间附着减弱或消失错角化有丝分裂水平增加及异常分裂表现1997年第二版（13项）基底细胞失极性基底细胞多层样改变核浆比增加上皮分层异常有丝分裂像增加 有丝分裂像异常上皮钉突水滴状上皮浅层1/2出现有丝分裂像细胞与细胞核异形性细胞核浓染核仁增大细胞间附着丧失棘细胞层出现角化的单个细胞或细胞团O腔枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和戻斑WHO关于上皮异常增生的定义2005年第三版讨论稿a膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和療斑a膻枯牍炳的诊

25、断与沦疗白斑、红斑和療斑细胞学组织学a膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和療斑a膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和療斑上皮细胞分层不规则核大小异常a膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和療斑基底细胞极性消失 水滴状钉突 有丝分裂像增加 表层出现异常核分裂 单细胞内出现不成熟角化 上皮钉内出现角化珠核形态异常细胞大小异常细胞形态异常核浆比增大核增大不典型有丝分裂像核仁数量、大小增加染色质增多a膻枯牍炳的诊断与沦疗白斑、红斑和療斑白色念珠菌感染 口腔粘膜下纤维性变先天性厚甲综合征遗传性良性上皮内角化异常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌鉴别诊断:良性过角化白色水肿白色海绵状斑痣迷脂症扁平苔葬梅毒粘膜斑a 枯牍炳的

26、诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断扁平苔醉a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑五、诊断与鉴别诊断白轧红斑和黒斑SI性过斤化a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断口 腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK同白斑类似，也属于排除性诊断，根据临床表现和病理学检查 相结合加以确认。组织病理学报告同样需要注明上皮异常增生程 度，以指导临床治疗手段的选择。红斑的病理特点是上皮的萎缩，主要见于均质型。在此基础上 出现的上皮局部增生，则出现红白相间，或颗粒状损害

27、，分别称 为“间杂型红斑”和“颗粒型红斑，。故镜下所见的红斑常有四种情况： 上皮萎缩原位癌上皮异常增生 鳞状细胞癌a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断鉴别诊断: 口腔扁平苔葬盘状红斑狼疮粘膜良性淋巴组织增生病萎缩性口腔念珠菌病天疱疮和类天疱疮组织胞浆病遗传性毛细血管扩张症焰色痔（鲜红斑痣、红斑样血管瘤）a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断a 枯牍炳的诊断与沦疗白轧红斑和黒斑五、诊断与签别诊断口 腔黑斑 Melanoplakia依据临床表现，口腔粘膜有黑色斑片及病理学检查特点，即可 加以诊断。病理学特点为：上皮基底层黑色素增多，有些表现为固有层上 方有噬黑素细胞浸润。有人将口腔黑斑分为： 局限性黑变痣（临床上未见黑斑，但镜下见黑色素沉着） 吸烟性黑斑（与吸烟有关的以附着龈为主的黑斑）绝经后黑斑（绝经后出现的附着龈黑斑）a 枯牍炳的诊断与沦疗五、诊断与鉴别诊断鉴别诊断:生理性色素过度雀斑样痣（单纯性、老年性、恶性）良