高尿酸血症痛风代谢综合征

1、高尿酸血症、痛风高尿酸血症、痛风及代谢综合征及代谢综合征山东大学齐鲁医院风湿科丁峰定义 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变 代谢综合征：是一组以腹型肥胖、糖代谢紊乱、血脂异常和高血压等多重心血管危险因素集聚为基本特征的临床症候群痛风痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症常伴发代谢综合征遗传因素和环境因素共同致病1与先天性嘌呤代谢酶缺陷相关，绝大多数病因未明痛风的发病率呈逐年上升趋势朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第

2、25卷第8期803-805邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.病因和发病机制尿酸是嘌呤代谢的最终产物1. 体内尿酸的来源 外源性：食物中核苷酸分解。 内源性：体内氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而来。占总量的80%。 内源性较外源性重要。2. 排泄：1/3的尿酸通过肠道降解，2/3经肾脏原型排出。原发痛风中80%-90%为排泄下降。临床表现95的痛风发生于男性起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势女性患者大多出现在绝经期以后痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病

3、变期急性发作期突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常首次发作多于午夜起病，侵犯单关节。50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状多春秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤是重要的诱因。急性发作的诱因暴饮暴食有关暴饮暴食有关(12%,50/420) 劳累(5 % ,20/ 420) 感染(4 % ,15/ 420)手术(3 % ,12/ 420)外伤(2 % ,10/ 420)药物如利尿剂、吡嗪酰胺(2 % ,8/ 420)受寒(1 % ,5/ 420) 等。王庆文, 肖征宇原

4、发性痛风的危险因素分析，中国基层医药2006 年4 月第13 卷第4 期发作间隙期两次发作之间的静止期多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等慢性痛风石病变期大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织，外观为大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，皮下痛风石：典型部位为耳廓慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作痛风肾病慢性尿

5、酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前，绝大多数为纯尿酸结晶，X线不显影。急性尿酸性肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。原发性痛风中少见，多由恶性肿瘤及其放疗化疗引起国际糖尿病联盟代谢综合征标准 (IDF，2005年) 中心性肥胖（华人腰围男90cm，女80c

6、m）加上以下任意2项：1. 高三酰甘油：17 mmolL( 150 mgd1)，或对这种脂质异常进行治疗2. 低高密度脂蛋白胆固醇：男1.03 mmolL(40 mgd1)，女129mmolL (150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类药物治疗 应按照临床分期进行，并遵循个体化原则。急性发作期不降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用。急性发作期卧床休息、抬高患肢，避免负重 药物：非甾体抗炎药秋水仙碱糖皮质激素急性期不宜用降尿酸药物 非甾类抗炎药(NSAIDs)一线用

7、药，常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，选择性COX-2抑制剂应注意其对心血管系统的不良反应依托考昔治疗：120mg qd 连续使用不超过8天秋水仙碱一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。低剂量（如0.5mg Bid）使用对部分患者有效不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。糖皮质激素具有迅速缓解作用停药后症状易复发副作用多对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用使用中小剂量，泼尼松20-30mg/d

8、。可口服、肌注、静脉使用。间隙期和慢性期治疗治疗目标是使血尿酸6mg/dl 。降尿酸药物分为两类：抑制尿酸生成药促尿酸排泄药至少在发作平息后2周，从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用。抑制尿酸生成药 抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。目前这类药物只有别嘌醇一种。用法：100mg，每日1次，渐增至100200mg，每日3次。一日最大剂量800mg。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏肾功能不全者剂量减半促尿酸排泄药 抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风

9、患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者，用药期间建议服用碱性药物，如碳酸氢钠12g ,每日3次；或碱性合剂10ml, 每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并嘱大量饮水，增加尿量。但如尿液过碱，可形成钙质结石。降尿酸新药奥昔嘌醇：药物作用与别嘌醇相似，不良反应相对较少，适用于部分对别嘌醇过敏的患者。非布索坦：非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏的患者。可用轻中度肾功能不全者，不良反应主要有肝功能异常，腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等。尿酸酶：目前主要有重组黄曲霉菌尿酸

10、氧化酶、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，二者均有快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。前者易引起超敏反应及耐药性，半衰期短。促尿酸排泄药丙磺舒（probenecid）：0.25g，每日2次，渐增至0.5g, 每日3次。一日最大剂量2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，一日最大剂量600mg。主要副作用：胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。苯溴马隆（benzbroma

11、rone）：是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。碱性药物 尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。应使尿液PH保持在6.5左右，同时保持尿量。碳酸氢钠片：口服每次0.5-2.0每日3次。常见嗳气、腹胀等，可加重胃溃疡，长期大量服用，可引起碱血症及电解质紊乱，充血性心衰、水肿、肾功能不全慎用。枸橼酸钾钠合剂：使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。肾脏病变的治疗应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用肾功能不全可行透析治疗尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出相关疾病的治疗降脂药：非诺贝特（fenofibrate）、阿托伐他汀（atorvastatin）、降脂酰胺（halofenate）降压药：氯沙坦（losartan）、氨氯地平（amlodipine）降糖药：醋磺己脲（acetohexamide）等无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症应以非药