霍乱流行病学个案调查表

1、-作者xxxx-日期xxxx霍乱流行病学个案调查表【精品文档】霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 性别 （1）男 （2）女口年龄（岁、月） 口口职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详口口文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6

2、）大学及以上 （7）不详口1.6现住址 户口地 工作（学习）单位 联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况发病日期 年 月 日 时口口口口口口口口发病地点 首诊时间 年 月 日 时口口口口口口口口首诊单位 诊断医院 报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口住院时间 年 月 日 时口口口口口口口口出院时间 年 月 日 时口口口口口口口口出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口3. 临床资料临床症状感染类型 （1）病人 （2）带菌者口腹泻 （1）有 （2）无口每天最多腹泻次数 口口粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜口腹泻方

3、式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛口呕吐 （1）有 （2）无口呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他口发热 （1）有 （2）无 最高体温 口腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无口0失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度口临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻口诊断依据感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所 （5）其他（注明） 口确诊依据 （1）临床 （2）病原学口采样时间 年 月 日 时口口口口口口口口送检时间 年 月 日 时口口口口口口口口送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫

4、生院 （4）村卫生室（5）个体开业口3检验结果报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡口4. 流行病学调查传染源和传播途径的追溯（病前5天内）外出史 （1）有 （2）无口.1去过何地 在该地有无下列活动.2住宿 （1）有 （2）无口.3用餐 （1）有 （2）无口.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口该地有无同样疾病 （1）有 （2）无口外人来家 （1）有 （2）无口.1来自何地 .2该地同样疾病 （1）有 （2）无口来后有无下列活动.3在家住宿 （1）有 （2）无口.4在家用餐 （1）有 （

5、2）无口.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 口接触过同祥病人 （1）有 （2）无口.1接触时间 年 月 日 时口口口口口口口口.2接触地点 接触方式 .3 同吃 （1）有 （2）无口.4 同住 （1）有 （2）无口4.5 护理 （1）有 （2）无口.6 其他 （1）有 （2）无口饮食情况（病前5天内）饮生水 （1）有 （2）无口水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他口吃生冷食品 （1）有 （2）无口生冷食品名称 ，购买地点 .5熟食冷吃 （1）有 （2）无口熟食品名称 ，购买地点 其他可疑食品名称 ，购买地点 在外就餐史 （1）有 （2）无口就餐地点 （

6、1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他口就餐地点名称 0同餐人数口口口同餐日期 年 月 日 时口口口口口口口口5.疫点疫区处理防疫站接到报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口防疫站到达现场时间 年 月 日 时口口口口口口口口疫点 个口口范围 户 个口口口口解除时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.6终末消毒时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.7病人隔离 （1）是 （2）否口隔离地点 （1）住院 （2）在家口解除隔离时间 年 月 日 时口口口口口口口口0病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期 霍乱个案基本信息表 发

7、病（1）订正（2）出院（3）死亡（4） 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98） 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者姓名： 性别；男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5） 户口地址：（详填）： 省 县（市） 现住址：（详填）： 省 县（市） 区（乡镇）患者单位： 联系电话： 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）

8、、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21） 发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日 确诊日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 2.主要临床表现及诊断：腹泻 天，每天 次，有呕吐（1）、无呕吐（2） 发热：有（1）、无（2） 失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3） 临床分型：重（1）、中（2）、轻（3） 传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2） 病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2） 参加聚餐：有（1）、无（2） 聚餐人数 人，共同聚餐者中：发病 人，带菌者 人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3） 诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3） 病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5） 报告单位： 报告科室： 报告人