抗菌药物管理的持续改进(终结版)

1、追踪会PDCAPDCA循环循环F 发现需要改进问题O 成立质量改进小组C 明确现行流程和规范U 分析现状原因S 选择改进流程的方案P 制定行动计划和数据监测计划D 实施阶段C 检查改进结果A 处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空间发现的问题发现的问题 部分住院患者抗菌药物使用指征不明确 I类切口手术抗菌药物预防使用率高 使用限制性抗菌药病原学送检率不达标 门急诊输液患者抗菌药物使用率高、品种单一 门诊抗菌药物处方不合格率高第一阶段第一阶段F 发现需要改进问题141310531110246810121416无指征联合使用不合理越级使用给药频次不合理给药方式不合理抗生素类型不合理单次剂量不合理疗程

2、超长住院患者抗菌药物使用不合理原因分析随机抽查随机抽查2015年年4-6月使用抗菌药物病例月使用抗菌药物病例100份，份，其中存在问题的病例其中存在问题的病例48例例2396211110510152025无指征越级使用给药频次不合理抗生素类型选择不合理疗程长联用不合理给药方式不合理单次剂量不合理I类切口预防性使用抗菌素随机抽查随机抽查2015年年4-6月月I类切口手术使用抗菌药物病例类切口手术使用抗菌药物病例100份份其中存在问题的共其中存在问题的共33份份使用抗菌药物未使用抗菌素51%49%门急诊静脉输液患者中使用抗菌药物比例门急诊静脉输液患者中使用抗菌药物比例门急诊抽取2015年第二季度静

3、脉输液处方4521张，使用抗菌药物2300张，未使用抗菌药物2221门急诊输液室抗菌药物用药分析二联用药限制性抗菌药非限制性用药非限制性非限制性抗菌药物抗菌药物109例，例，43.9%限制性抗限制性抗菌药物菌药物76例，例，30.6%二联用药二联用药63例，例，25.4%1806, 43%2398, 57%限制性抗菌药物送检率送检未送检发现的问题发现的问题 部分住院患者抗菌药物使用指征不明确 I类切口手术抗菌药物预防使用率高 使用限制性抗菌药病原学送检率不达标 门急诊输液患者抗菌药物使用率高、品种单一 门诊抗菌药物处方不合格率高第二阶段第二阶段O 成立质量改进小组王祉武王祉武周毅周毅 张镇源张

4、镇源 谢欧谢欧 、 王王亚非、俞志斌、亚非、俞志斌、 刘奕、聂增新、刘奕、聂增新、卢志军、卢志军、 何平、马亮、刘吉、袁论轶何平、马亮、刘吉、袁论轶CQI小组小组负责抗菌药物合理应用的具体管理工作。培训、指导、负责抗菌药物合理应用的具体管理工作。培训、指导、监管临床医生合理使用抗菌药物。监管临床医生合理使用抗菌药物。负责医院抗菌药品品种的遴选、采购和申请，通过处负责医院抗菌药品品种的遴选、采购和申请，通过处方点评，评价临床选用的品种及给药方案是否正确、方点评，评价临床选用的品种及给药方案是否正确、合理，提出初步意见。合理，提出初步意见。负责终末病历评价，对抗菌药物合理应用监管、评价。负责终末病

5、历评价，对抗菌药物合理应用监管、评价。明确职责明确职责多重耐药的防控措施的监管。多重耐药的防控措施的监管。积极配合各科室统计和管理工作，协助各科室及时完积极配合各科室统计和管理工作，协助各科室及时完成每月抗菌药物应用指标的数据统计工作。成每月抗菌药物应用指标的数据统计工作。加强临床微生物检测和细菌耐药监测。加强临床微生物检测和细菌耐药监测。配合职能部门对终末病历的抽取，保证抽样公平公正。配合职能部门对终末病历的抽取，保证抽样公平公正。强化护理人员在执行抗菌药物治疗时的液体配置、储强化护理人员在执行抗菌药物治疗时的液体配置、储存、使用剂量和方法时的规范操作。规范病原学送检存、使用剂量和方法时的规

6、范操作。规范病原学送检标本的采集、运送。标本的采集、运送。第三阶段第三阶段C明确现行流程和规范1、目前我院抗菌药物领导小组管理与药事管理委员会一并开会。2、抗菌药物使用监控工作由药剂科负责。第四阶段第四阶段U分析现状原因门急诊输液患者抗菌药物使用率高医患关系紧张环境环境门急诊量大，医生接诊时间短患者观念陈旧信息系统对抗菌药物使用监管支持力度不够相关制度知晓率低医生过于依赖使用抗生素不合理抗菌药处方的处罚条例不够细化人员人员培训力度不足政策和制度政策和制度医院没有规定门诊不得使用限制性抗菌药自律不够职能部门职责不明确未实行付费前处方审核信息技术信息技术药师审方功能不完善流程流程药师监管不足鱼骨图

7、鱼骨图45%20%18%5%3%0%45%65%83%88%91%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%培训力度不够不合理抗菌药处方的处罚条例不够细化医患沟通不足信息系统支持力度不足其他门急诊不合理使用抗菌药柏拉图治标问题治标问题过渡问题过渡问题治本问题治本问题培训力度不够培训力度不够处罚不力处罚不力医医患沟通不足患沟通不足自律不够自律不够二联用药二联用药单一品种单一品种信息系统不支持信息系统不支持职能部分分工不明确职能部分分工不明确第五阶段第五阶段S选择改进流程的方案1、各各部门科室部门科室10月月

8、12日已完成管理科室部门内容日已完成管理科室部门内容分工。分工。2、10月月13日日-10月月20日完成制订门急诊输液治疗使用抗日完成制订门急诊输液治疗使用抗菌药物管理规定和奖惩措施菌药物管理规定和奖惩措施。制定绩效向门急诊医务人制定绩效向门急诊医务人员倾斜政策。员倾斜政策。3、11月月20日举办讲座，对重点科室、重点医师进行抗菌日举办讲座，对重点科室、重点医师进行抗菌药物合理使用知识再培训与考核。药物合理使用知识再培训与考核。4、11月、月、12月分别召开抗菌药物临床应用管理小组例会。月分别召开抗菌药物临床应用管理小组例会。5、12月召开抗菌药物合理用药典型案例质量点评会。月召开抗菌药物合理

9、用药典型案例质量点评会。6、要求要求科主任加强对科室抗菌药使用的监管，特别是重科主任加强对科室抗菌药使用的监管，特别是重点科室、重点医师的管理，与绩效挂钩。点科室、重点医师的管理，与绩效挂钩。7、加强加强医务人员医德医风教育。医务人员医德医风教育。 医务科改进措施1. 加强与信息科的沟通，向医院申请，尽快购买医院处加强与信息科的沟通，向医院申请，尽快购买医院处方审方软件方审方软件；2. 在在1个月内对门急诊药房的工作人员及时进行调整，增个月内对门急诊药房的工作人员及时进行调整，增加门急诊药房的人数，加强对门急诊药房人员的抗菌加门急诊药房的人数，加强对门急诊药房人员的抗菌药物的专业培训，提高药学

10、专业技术人员的专业水平，药物的专业培训，提高药学专业技术人员的专业水平，提升门急诊药学技术人员对抗菌药物的监管能力提升门急诊药学技术人员对抗菌药物的监管能力；3. 协助医务科，在协助医务科，在2个月内完成个月内完成全院性培训全院性培训，培训次数，培训次数不不少于少于2次，次，同时组织临床药师同时组织临床药师针对目标科室针对目标科室(如如ICU、呼、呼吸内科、门急诊、肝胆外科、胃肠外科等吸内科、门急诊、肝胆外科、胃肠外科等)进行培训进行培训。 药剂科改进措施改进改进措施措施：1、弹性弹性排班增加上门诊医师的人次排班增加上门诊医师的人次，利用门诊的信息系利用门诊的信息系统增加预约挂号，分流部分病人

11、，统增加预约挂号，分流部分病人，缓解缓解就诊压力。让医师就诊压力。让医师有更多时间考虑合理用药。有更多时间考虑合理用药。2、医师医师要加强自身的业务学习，深刻理解抗生素合理使要加强自身的业务学习，深刻理解抗生素合理使用的重要性。同时加强医患沟通。增进理解。用的重要性。同时加强医患沟通。增进理解。3、利用利用一切宣传手段加强宣传教育：如报纸、电视、网一切宣传手段加强宣传教育：如报纸、电视、网络、院内宣传等，让群众了解滥用抗生素的危害性，改变络、院内宣传等，让群众了解滥用抗生素的危害性，改变观念。加强医患沟通，取得信任。观念。加强医患沟通，取得信任。 门急诊整改措施 信息科改进措施1、2015年年

12、10月月7日日上线上线了抗菌药物的管理控制软件了抗菌药物的管理控制软件，目目前对前对全部全部抗菌抗菌药物药物及及全院医生全院医生权限权限的的维护工作已经由药维护工作已经由药剂科完成剂科完成，并将并将抗菌药物抗菌药物管理控制软件管理控制软件应用应用在临床。在临床。2、预计预计在在2015年年11月对全院医生抗菌药物使用做报表月对全院医生抗菌药物使用做报表统计，并将报表统计，并将报表报报职能科室做参考职能科室做参考。3、预计预计在三个月之内根据现有软件的功能，针对抗菌在三个月之内根据现有软件的功能，针对抗菌药物使用过程中产生的问题，根据临床诊断结果维护抗药物使用过程中产生的问题，根据临床诊断结果维

13、护抗菌药物的实际使用方式，控制药物的使用剂量。菌药物的实际使用方式，控制药物的使用剂量。4、配合配合职能科室提出的问题与软件供应商沟通，进一职能科室提出的问题与软件供应商沟通，进一步完善信息系统的功能，或引进更高效的管理软件步完善信息系统的功能，或引进更高效的管理软件。问题一：问题一：医生过于依赖抗生素医生过于依赖抗生素在不少医生心目中，把抗生素当做在不少医生心目中，把抗生素当做“保险药保险药”、“安慰剂安慰剂”，在病因诊断，在病因诊断不明确或治疗效果不理想的前提下，认为只要用了抗菌药物就保险了。其不明确或治疗效果不理想的前提下，认为只要用了抗菌药物就保险了。其中体现了两种情况，中体现了两种情

14、况，1.相关知识水平不够；相关知识水平不够；2.患者期望值高，对医生有一定患者期望值高，对医生有一定心理压力。心理压力。整改措施：整改措施：1.制定本科业务学习计划，三个月内针对我科诊疗规范、抗生素的合理使制定本科业务学习计划，三个月内针对我科诊疗规范、抗生素的合理使用等再次培训并考核，提高医生自身的业务水平；用等再次培训并考核，提高医生自身的业务水平；2.敦促上级医师加强对一线医生进行用药指导，督查；敦促上级医师加强对一线医生进行用药指导，督查；3、并对临床医生的沟通能力进行指导、培训。、并对临床医生的沟通能力进行指导、培训。问题二问题二：相关制度知晓率低相关制度知晓率低1、医生日常工作繁忙

15、，劳累，无暇对其他知识学习或有排斥情绪；、医生日常工作繁忙，劳累，无暇对其他知识学习或有排斥情绪；2、医生对相关制度重要性认识不足；、医生对相关制度重要性认识不足；3、职能部门对制度知晓程度无考核。、职能部门对制度知晓程度无考核。整改措施：整改措施：一个月之内对我科医师对相关制度学习、培训、考核；一个月之内对我科医师对相关制度学习、培训、考核； 临床医师改进措施法法环环料料机机人人测测医生用药前未送医生用药前未送检检患者不配合患者不配合对病原菌送检意识对病原菌送检意识淡漠淡漠专业知识的缺专业知识的缺乏乏培养结果的阳性率低，培养结果的阳性率低，医生送检积极性低医生送检积极性低送检标本不合格率高送

16、检标本不合格率高标本采集困难标本采集困难培训次数少培训次数少收费流程不便捷收费流程不便捷培养周期长培养周期长多部门未联合监管多部门未联合监管使用限制使用限制性抗菌药性抗菌药病原学送病原学送检率不达检率不达标标送检率达标相关规送检率达标相关规定、奖惩执行不力定、奖惩执行不力检验人员检验检验人员检验技术不规范技术不规范护士标本采集操作不规范护士标本采集操作不规范标本容器、培养皿质量差标本容器、培养皿质量差标本留取后转运、培养过程标本留取后转运、培养过程中的环境影响中的环境影响信息系统不支信息系统不支持持整改措施：整改措施：1、科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂、科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂