术后谵妄的预防与护理

1、术后谵妄的预防和护理泌尿外科泌尿外科 凌冬兰凌冬兰Prevention and Nursing care of Post-Operative Delirium(POD)11/17/20211新年快乐新年快乐211/17/2021教学需求报告教学需求报告311/17/2021教学需求报告教学需求报告411/17/2021教学需求报告教学需求报告511/17/2021教学需求报告教学需求报告611/17/2021教学目标教学目标知识目标知识目标能将术后谵妄的预防和处理相关知识运用到泌尿外科术后患者中。技能目标技能目标能正确护理术后谵妄的患者，减少并发症的发生，促进患者早日康复。情感目标情感目标能主

2、动积极预见术后谵妄的危险因素和促发因素，自觉运用谵妄患者的正确的护理措施来指导自己的护理服务行为，识别谵妄护理的错误行为。711/17/2021教学内容教学内容v概述v临床表现和分型v病因v诊断量表811/17/2021v易感因素v促发因素v预防和治疗v护理重点：重点：了解：了解：概概 述述术后谵妄术后谵妄是一种急性认知功能障碍，具有明显的时间特点，常发生在外科麻醉术后24-72小时。可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住院时间甚至导致死亡等1 。11/17/20219最近一项MetaMeta分析分析2显示：住院期间发生谵妄的患者出院

3、后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍。术后谵妄在住院患者中发病率约10%-24%,外科手术患者中约29%-51%。概概 述述11/17/202110u 发生率报道不一, 取决于患者年龄（75岁）、手术时间（3小时）、麻醉时间（ 2小时）、夜间睡眠时间（5小时）、失血量（300ml）、手术类别、急诊择期、大量输血等1u 有2016年的一篇M Metaeta分析分析显示麻醉方式与术后谵妄无明显的相关性3。概概 述述11/17/202111概概 述述11/17/202112术后谵妄的临床表现术后谵妄的临床表现v意识障碍意识障碍：对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退； v认知障碍认知

4、障碍：记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆综合症； v睡眠障碍睡眠障碍：睡眠-觉醒周期的改变；v情感障碍情感障碍：间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换11/17/202113 围手术期谵妄的临床分型围手术期谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时，见于任何年龄。术后谵妄：发生在手术结束后2472小时，常见于老年患者。11/17/202114 术后谵妄的类型术后谵妄的类型高活动型躁动型 (1.6-17.8) % 容易被家属和护士关注。易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型安静型 (43.5-47.

5、9)% 嗜睡和沉默不语。脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。混合型 (34.3-54.9)%11/17/202115病病 因因1.1. 胆碱能缺失假说：胆碱能缺失假说：v该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄,且症状较严重。v血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起的脑氧供不足脑氧供不足，而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而导致术后谵妄。11/17/2021162.2. 应激反应假说应激反应假说v手术创伤应激、术后疼痛疼痛对机体产生伤害性应激反应，导致神经内分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速

6、，氧耗增加氧耗增加，导致谵妄发生。病病 因因11/17/2021173.3. 炎症反应学说炎症反应学说v术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。 病病 因因11/17/202118谵妄诊断量表谵妄诊断量表11/17/202119谵妄诊断量表谵妄诊断量表1 111/17/202120谵妄诊断量表谵妄诊断量表1 111/17/202121护理谵妄筛选评分（护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）定向障碍定向障碍行为异常行为异常交流障碍交流障碍幻觉或错觉幻觉或错觉精神运

7、动精神运动迟缓迟缓语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形反映迟钝、少有自主活动 每个症状每个症状0，1，2分，合计最高分，合计最高10分，评分分，评分2分即诊断谵妄分即诊断谵妄11/17/202122谵妄诊断量表谵妄诊断量表2 2术后谵妄的易感因素术后谵妄的易感因素老年老年6565岁以上（岁以上（7575岁以上是高危因素）岁以上是高危因素）摄入减少摄入减少生理功能储备减少生理功能储备减少并存疾病并存疾病认知功能损害认知功能损害脱水脱水自主活动受限自主活动受限多种严重疾病多种严重疾病脑卒中

8、史脑卒中史痴呆痴呆营养不良营养不良活动耐量降低活动耐量降低代谢紊乱代谢紊乱抑郁抑郁视觉或听觉损害视觉或听觉损害创伤或骨折创伤或骨折焦虑焦虑药物应用药物应用终末期疾病终末期疾病精神作用药物精神作用药物合并合并HIVHIV感染感染酗酒酗酒遗传因素遗传因素11/17/202123术后谵妄促发因素术后谵妄促发因素药物药物手术手术（33小时）小时）收住入院收住入院并发疾病并发疾病镇静催眠：镇静催眠：( (苯二氮卓类，如苯二氮卓类，如安定、佳乐定安定、佳乐定) )心血管手术环境改变感染、脱水、电解质紊乱感染、脱水、电解质紊乱抗胆碱药物：阿托品、长托抗胆碱药物：阿托品、长托宁、东莨菪碱宁、东莨菪碱长时间体外

9、循环疼痛刺激疼痛刺激低蛋白血症低蛋白血症低氧血症低氧血症酒精或药物戒断酒精或药物戒断矫形手术身体束缚身体束缚发热或低体温发热或低体温多种药物上腹及胸部手术精神紧张尿潴留尿潴留麻醉用药导尿管和引流管导尿管和引流管营养不良 谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。11/17/202124酒精戒断综合征酒精戒断综合征-谵妄谵妄v酒精依赖患者酒精依赖患者在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。v酒精戒断症状酒精戒断症状：发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激惹、焦虑、痉挛、注意力下降、定向力障碍、认知功

10、能障碍和言语紊乱等。11/17/202125术后谵妄的预防术后谵妄的预防危险因素危险因素预防措施预防措施既往史既往史详细询问患者服药史或酒精滥用史术前应改善全身并存疾病状况认知损害认知损害改善认知，与患者交谈，让患者读、听视力或听力不好的患者应尽早给予眼镜或助听器视力或听力不好的患者应尽早给予眼镜或助听器改善定向力，提供时钟， 避免药物损害认知功能活动受限活动受限早期下床活动，尽可能避免身体约束控制易感因素控制易感因素及时纠正水电解质失衡、低氧血症、控制感染和控制血糖至少至少30%40%30%40%的老年患者术后谵妄是可预防的的老年患者术后谵妄是可预防的11/17/202126危险因素危险因素

11、预防措施预防措施高危药物高危药物停用苯二氮卓类药类（安定）、抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）疼痛疼痛超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药（特耐、莫比可、西乐葆等）、非阿片类药物（曲马多），禁用阿片类药物（吗啡、哌替啶）睡眠剥夺睡眠剥夺减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静医源性医源性尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药 术后谵妄的预防术后谵妄的预防11/17/202127常用治疗术后谵妄的药物常用治疗术后谵妄的药物11/17/202128药物药物适应症适应症第一代抗精神病药物氟哌啶醇氟哌啶醇（每日2次或q4h）（氯丙嗪）适合于有敌对情绪及攻击行动的第二代抗精神病药物奥

12、氮平奥氮平、利培酮严重精神分裂阳性症状（如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑）或阴性症状（如：情感淡漠、情感退缩）的精神病的急性期治疗。2 肾上腺素受体激动剂右美托嘧啶右美托嘧啶低剂量的右美托咪定可以有效预防非心脏手术老年患者术后谵妄术后谵妄的处理策略术后谵妄的处理策略 适当延长术后吸氧时间 请神经内科、心理科会诊，遵医嘱给药：氟哌啶醇、氯氮平。 帮助患者进食，关注患者的入量和电解质平衡情况 避免同一个时间使用多种药物，暂停不必要的药物 治疗常见的感染：泌尿系统感染，尽快拔除管道 关注患者贫血情况，积极补充营养 预防并积极治疗疼痛11/17/202129术后谵妄的处理策略术后谵妄的处理策略 多

13、与患者沟通交流，每天至少三次予定向时间、地点、人物，从家中带一些患者熟悉的物品，鼓励由熟悉的家人陪伴 白天给予充足的光线，夜晚尽量关灯，避免剥夺患者的睡眠 辅助改善患者感知功能，如提供眼镜和助听器 尽可能避免身体约束 保持二便通畅11/17/202130教学需求报告教学需求报告3111/17/2021教学需求报告教学需求报告3211/17/2021术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗发生谵妄时护理上您的做法是：发生谵妄时护理上您的做法是：v您关注了患者的电解质平衡了吗？有没有脱水？进食量？v患者有没有长期酗酒？长期依赖安眠药？v您尽可能少约束病人了吗？有无给患者吸氧？v您是否错误地建议医生使用安定和佳乐定？注意：注意：如果患者属于酒精或安定戒断反应，可使用安定。v可建议医生什么药物呢？11/17/202133课堂讨论部分（翻转课堂）课堂讨论部分（翻转课堂）以小组的形式进行讨论以下几个问题：v如何预防术后谵妄？v术后谵妄的治疗有哪些？v术后谵妄的护理措施有哪些？3411/17/2021参考文献参考文献1. 李仁明. 老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素的相关性分析D.西南医科大学，2017.2. 郑文迪, 赵亮, 王玉强,等. 骨科手术时间与术后谵妄的相关性的 Meta 分析J. 河南医学研究, 2016, 25(10):1750-1753.3. 陈怡霏, 段晓霞, 彭