社区获得性肺炎实习讲课PPT课件

1、pCAP的定义是什么？p为何如此分类？第1页/共67页肺炎分类第2页/共67页社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 第3页/共67页LOREMLOREM病原学诊断困难及滞后不同场所发病病原谱各有其特点分类的意义指导初始抗生素选择指导初始抗生素选择第4页/共67页Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern

2、Med. 1997;157:1709-1718.第5页/共67页l空气吸入l血行播散l临近感染部位蔓延l上呼吸道定植菌的误吸。Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.第6页/共67页胸部症状：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困难（66%-75% ？）、咯血（不少见）。全身症状及肺外症状：发热、畏寒、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻、神志改变等。肺炎常见症状第7页/共67页p 症状不典型p 胸部症状轻p 精神不振、纳

3、差、活动能力下降和心血管方面改变较多老人CAP症状特点第8页/共67页体征病情病情严重严重第9页/共67页l血常规lCRPl血气分析lPCTl电解质、肝肾功能l血乳酸辅助检查第10页/共67页胸片胸部CT胸腔彩超影像学优点？缺点？第11页/共67页第12页/共67页第13页/共67页第14页/共67页第15页/共67页第16页/共67页第17页/共67页第18页/共67页大叶性肺炎：常见于肺炎链球菌，其他如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、其他链球菌感染也可呈大叶性改变。小叶性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等间质性肺炎：病毒、肺炎支原体、衣原体、肺孢子菌等影

4、像学表现第19页/共67页CAP诊断思路CAP是否成立A评估CAP病情严重程度，选择治疗场所B治疗后随访并进行健康教育F动态评估CAP经验性抗感染 效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案E合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗D推测CAP可能的病原体及耐药风险C第20页/共67页症状、体征及血常规（四项之一） 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液性改变，

5、伴或不伴胸腔积液社区发病社区发病第21页/共67页 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要排除诊断非常重要第22页/共67页CURB-65评分CURB-65评分PSI评分CURXO评分SMART-COP评分第23页/共67页 第24页/共67页分级分级PORT积分积分 病死率病死率% 建议治疗场建议治疗场所所I级 年龄50岁，无危险因素0.1-0.4 门诊II级 130分 27-31.1 ICU第25页/共67页 因素因素 PORT积分积分1.人口学因素： 性别 男

6、按年龄计分 性别 女 按年龄计分-10护理之家居住 +102.合并症： 肿瘤 +30 肝病+20充血性心力衰竭 +10 肾脏病+10 脑血管疾病+103.体检发现： 神志改变+20 呼吸30次/分+20 收缩压90mmHg+20 体温125次/分+104.实验室和X 线检查 PH7.35+30 BUN10.7 mmol/L+20 Na+ 130mmol/L+20 Glu 14mmol/L+10 HCT 30%+10 PaO2 60mmHg+10 胸腔积液+10第26页/共67页 Confusion 对人、地点、对人、地点、时间的定向力障碍时间的定向力障碍 Uremia 7mmol/L RR 3

7、0/min Blood pressure 90/60 mmHg Age 65y 。第27页/共67页主要标准主要标准需要气管插管机械通需要气管插管机械通气气感染性休克需要升压感染性休克需要升压药药 次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍 BUN7mmol/L低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏最新2016中国成人CAP指南取消。第28页/共67页痰培养经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养尿抗原试验（军团菌）血清学检查（病毒、肺炎支衣原体、军团菌、真菌等） 采

8、集标本尽可能在抗生素应用前，避免标本污染，及时送检（室温2小时内）。第29页/共67页合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。第30页/共67页血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）

9、, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。第31页/共67页痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致

10、病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 第32页/共67页p目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率低及检查滞后性，大部分病人的治疗，特别是初始治疗都是经验性治疗。pCAP致病原的组成不同地区、不同时间差异明显，具体需结合当地实际情况。p那么我国CAP病原体构成的特点是什么？第33页/共67页051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)第34页/共67页北京地区北京地区103例成人例成人C

11、AP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其他致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅, 姚婉贞等姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30第35页/共67页上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）第36页/共67页总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning

12、etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌第37页/共67页总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属第38页/共67页 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，且近期调查耐药率较前上升。 肺炎支原体对大环内酯类耐药率高（红霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4

13、%），对多西环素/米诺环素、喹诺酮类尚敏感。第39页/共67页第40页/共67页不同人群 常见病原体 初始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、 青霉素类；大环内酯类、第一、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；内酰胺类/内酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支

14、原体 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或 肺炎衣原体 、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌 素单用或联合大环内内酯类。 第41页/共67页不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症 CAP患者： A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内酯类；呼吸喹诺酮类联合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类 B组：有铜绿假单孢菌 A组常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺 感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、 哌拉西林/他唑

15、巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等） 联合大环内酯类，必要时还可联合 应用氨基糖甙类； 具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类第42页/共67页 初治后4872 h应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。 凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。 如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。 43CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理第43页/共67页 2.2.初始治疗7

16、2 h72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理： (1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。44CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理第44页/共67页 (2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。45第45页/共67页46n(3)出现并发症出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶)或或存在影响疗效的宿主因素存在影响疗效的宿主因素(

17、如免疫损害如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。应进一步检查和确认，进行相应的处理。n(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。以便确诊。CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理第46页/共67页第47页/共67页抗菌素治疗抗菌素治疗7-10天或更长时间天或更长时间体温维持正常体温维持正常48-72h以下指标仅以下指标仅1项未满足仍需继续抗生素治疗：项未满足仍需继续抗生素治疗： T 37.8 HR 100/min RR 24/min SBP90mmHg 呼吸室内空气呼吸室内空

18、气SaO290%或或PaO2 60mmHg 能够口服药物治疗能够口服药物治疗 神志正常神志正常 如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长第48页/共67页n 氧疗及辅助通气n 合并低血压的CAP患者，早期液体复苏是降低死亡率的重要措施n 雾化、体位引流、胸部物理治疗n 维持水电解质平衡n 重症CAP糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白？（目前尚无确切症状证明其有效）第49页/共67页l 提前治疗点，把握黄金时段l 全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能l 抗生素是治疗选择之一，不是全部l 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈第50页/共67

19、页 加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素如吸烟、酗酒。 接种流感疫苗及肺炎疫苗（年龄大于65岁/合并有心肺肝肾慢性疾病、免疫缺陷病/吸烟者）第51页/共67页病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP) 第52页/共67页 人口老龄化 免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多 有创医疗技术广泛应用 合并其他疾病的比率增高第53页/共67页患者 25岁 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余无特殊。入院查体：T：36.7 P：102次/分 R：19次/分 BP：122/75mmHg 指脉氧94%。神志清楚，口唇无发绀，咽充血，颈软，胸称，呼吸平稳，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，余肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃型、