神经系统定位诊断32190PPT课件

1、临床神经病学临床神经病学 概述概述 定义:是研究神经系统与骨骼肌的病因、发病机理、病理、症状、诊断、预后、治疗和预防的一门科学 与神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学、神经药理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经放射学、神经组织胚胎学、神经眼科学、神经耳科学等学科有关第1页/共188页临床神经病学临床神经病学 概述概述 是人体最精细的系统 包括中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前者主管分析综合体内外环境传来的信息；后者主管传递神经冲动 神经系统的症状按其发病机制可分为四类：缺损症状、刺激症状、释放症状、断联休克症状第2页/共188页 缺损症

2、状：指神经组织受损使正常神经功能减弱 或缺失（三偏征，面神经炎） 刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋 表现（大脑皮质运动区刺激性病变部分性运动性发作 ）（ 腰椎间盘突出坐骨神经痛） 释放症状：CNS受损-对低级中枢控制功能减弱- 低级中枢的功能表现出来（锥体束征） 休克症状：CNS急性局部性严重病变引起与之功 能相关 的远隔部位的神经功能短暂缺失 （脑休克，脊髓休克）第3页/共188页第二章第二章 神经神经系统损害的系统损害的 定定位诊断位诊断第4页/共188页第一节第一节 感觉系统感觉系统第5页/共188页 感觉系统感觉系统 概述概述 感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中

3、的直接反映。包括： 1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉 2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动觉、位置觉和振动觉 3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等第6页/共188页感受器感受器躯干四肢皮肤感受器躯干四肢皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根外侧部后根外侧部背外侧束中上升背外侧束中上升1-21-2节段节段第二级第二级N N元元交叉交叉白质前连合白质前连合第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央后回中上部中

4、央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘系脊髓丘系对对侧侧脊髓脊髓 I、V、VII、VIII层层中脑中脑脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥第7页/共188页躯干四肢躯干四肢深感觉传导通路深感觉传导通路传传导通路导通路感受器感受器躯干四肢肌腱、关节躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器、皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根内侧部后根内侧部薄束、楔束薄束、楔束第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核交叉交叉丘系交叉丘系交叉第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射中

5、央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质内侧丘系内侧丘系对对侧侧( (内囊后肢内囊后肢) )S5S5C8C8T4T4L3L3延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑第8页/共188页第9页/共188页第10页/共188页 第11页/共188页感觉系统感觉系统 解剖生理解剖生理 肢体的分布规律较复杂 周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感觉分布不同 每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感觉，称皮节 重叠支配:绝大多数的皮节是由个神经后根重叠支配第12页/共188页第13页/共188页 感觉障碍感觉障碍 临床表现临床表现 分为抑制性症状和刺激性症状： （一）抑制性症状：

6、感觉径路被破坏或功能受抑制时-感觉缺 失或感觉减退（痛温触深） 如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存 -分离性感觉障碍第14页/共188页感觉障碍感觉障碍 临床表现临床表现（二）刺激性症状 1.感觉过敏:hyperesthesia 指轻微的刺激引起强烈的感觉 （较强的疼痛感）第15页/共188页 2.感觉倒错:dysesthesia 对某种刺激的感觉错误。如冷的刺激产生热的感觉，非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉 3.感觉过度: hyperpathia 一般发生在感觉障碍的基础上。感觉的刺激阈增加， 反应时间延长，强烈，定位不明确。见于周围神经或丘脑病变第16页/共188页 4.感觉异常: p

7、aresthesia无外界刺激而发生的异常感觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，灼热感，电击感，束带感 5.疼痛：pain 是感觉纤维受刺激的表现 (1)局部疼痛：系病变部位的限局性疼痛（2）放射性疼痛 ：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。如坐骨神经痛 （3）扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分支分布区。手指远端挫伤-整个上肢（4）灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛第17页/共188页第18页/共188页感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 （一）周围神经损害： 各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入脊髓，因此完全断离时，支配区域各种感觉均丧失第19页/共188页感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断

8、 1.末梢型:对称性手套和袜套样分布。如:多发性神经炎 2.神经干型:感觉障碍大片状分布，沿神经干压痛 3.神经丛型:多片状分布 4.神经后根型:阶段性分布，根性疼痛第20页/共188页感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 （二）脊髓损害 1.后角型:单侧阶段性分离性感觉障碍，病变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保存。 见于一侧后角病变（脊髓空洞症） 2.前联合型:双侧阶段性分离性感觉障 碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保存 3.传导束型:第21页/共188页感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断，感觉性共济失调 侧柱损害-脊髓丘脑侧束损害-对侧浅感觉丧失 半侧损害Brown-Sequard Syndrom

9、e:损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对侧痛温觉缺失如外伤、脊髓肿瘤早期 （三)脑干损害 交叉性感觉障碍第22页/共188页第23页/共188页感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 1.丘脑性损害: 对侧各种感觉缺失 刺激性-对侧自发性疼痛，弥漫性，一般镇痛剂无效 2.内囊性损害:内囊后肢1/3损害 对侧偏身感觉缺失第24页/共188页感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 3.皮质性损害:中央后回和旁中央小叶附近(第3，1，2区)。单肢感觉障碍 皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉障碍 刺激性病灶 -感觉性癫痫发作 癔病性感觉障碍第25页/共188页第26页/共188页第二节第二节 运动系统

10、运动系统第27页/共188页运动系统运动系统 概述概述 运动机能可分为随意运动和不随意运动 随意运动-有意识的，能随自己的意志而执行的动作 不随意运动-不经意的，不受自己的意志控制的动作。在正常情况下，它常伴着随意运动而产生，协调着随意运动，使动作完成准确，保持机体正常姿势第28页/共188页运动系统运动系统 概述概述 神经运动系统由此及彼部分组成 ： 1.下运动神经元 2.上运动神经元 3.锥体外系统 4.小脑系统第29页/共188页下运动神经元下运动神经元 解剖生理解剖生理 指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突 它是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后共同通路 每个前角

11、支配50-200个肌纤维第30页/共188页下运动神经元下运动神经元 解剖生理解剖生理 前根在椎间神经节后与后根结合形成前支和后支，其形成5个神经丛： 颈丛C1-C5 臂丛C5-T1 腰丛L1-L4 骶丛L5-S4 尾丛S5-C0第31页/共188页下运动神经元下运动神经元 临床表现临床表现 下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要表现为： A 肌张力缺乏或减退 B 肌肉萎缩 C 腱反射消失或减弱 D 无病理征第32页/共188页下运动神经元下运动神经元 临床表现临床表现 1.前角细胞:慢性损害-肌束颤动 运动神经元病 2.前根型: 瘫痪分布是阶段性，有时可见 肌束颤

12、动 3.神经丛:如外伤，几组肌肉瘫痪 4.周围神经丛型(神经干型，末梢神经型)第33页/共188页第34页/共188页上运动神经元上运动神经元 临床表现临床表现 上运动神经元瘫痪的特点: (1)肌张力(主要是中枢对脊髓抑制作用被解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变) （2)腱反射亢进 (3)各种病理反射，最敏感有意义的是Babinski Sign (4)肌肉废用性萎缩,电测验无变性反应第35页/共188页上、下运动神经元瘫痪的比较上、下运动神经元瘫痪的比较体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫

13、痪腱反射 增强 减弱或消失病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显肌束颤动 无 可有肌电图 神经传导正常 神经传导异常 无失神经电位 有失神经电位第36页/共188页第37页/共188页第38页/共188页上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 定位诊断定位诊断 (2) 内囊型: 纤维集中,完全性偏瘫,三偏征,多见于脑血管病 (3) 脑干型:典型出现交叉性瘫痪 中脑WEBER征:本侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下神经及上下肢中枢性瘫痪 脑桥MILLARD-GUBLER综合征:病侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹 (4) 脊髓：半切、横贯性损害的临床表现第39页

14、/共188页 锥体外系锥体外系 解剖生理解剖生理 锥体系统以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统 广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统 狭义的锥体外系统主要指纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节第40页/共188页第41页/共188页 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现 (1)肌强直(Rigidity): 伸、屈肌张力均增高，铅管样或齿轮样肌张力增高。因肌张力-运动减少、表情缺乏（面具脸）、语言单调、联合动作减少。如：帕金森综合征（Parkinson Syndrome） (2)静止性震颤(State Tremor):静止时出现，运动时减轻或消失，入睡后完全停止，最多见为

15、手指节律性抖动，频率一般为4-6次/分，“搓丸样”动作第42页/共188页 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现 (3)舞蹈样动作（Choreic Movement）是迅速多变、无目的、无规律、不对称、运动幅度大小不等的不自主运动，可发生于面部、肢体及躯干 (4)手足徐动症(Athetosis) ，是手指或足趾间歇的、缓慢的、扭曲的蚯蚓蠕动样伸展动作，又称变形性痉挛。见于纹状体大理石样变性，Wilsons病，Huntington舞蹈病等第43页/共188页 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现 (5)扭转痉挛(Torsion Spasm),或称变形性肌张力障碍。系围绕躯干或肢体长轴的缓慢扭转或呈螺

16、旋形旋转的不自主运动。可为原发性、症状性，多见肝豆及酚噻嗪类、丁酰苯类或左旋多巴药物反应 (6)偏侧投掷运动（Hemiballismus）：为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度大、力量强，为对侧丘脑底核损害引起第44页/共188页 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现 (7)抽动症（Tic）：为固定性或游走性的单个或多个肌肉的快速收缩动作。如挤眼、面肌抽动，一部分系基底节病变，一部分系精神因素，有些系药物所致第45页/共188页 小脑小脑 解剖生理解剖生理 位于颅后窝，在脑桥和延髓背侧，其间为四脑室，上、中、下小脑脚与中脑、脑桥、延髓相连。 1.小脑的内部结构:表面为灰质,里面为白质第46

17、页/共188页小脑小脑 解剖生理解剖生理 （1）小脑白质：从外向内分为分子层、蒲肯野细胞（Purkinge）层及颗粒细胞层。 （2）小脑内核（存在于小脑白质中）由外向中线4对核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核 （3）小脑白质：由神经纤维组成 a.传入纤维 b.传出纤维 c.连接小脑不同部位的固有纤维第47页/共188页第48页/共188页 小脑传入信息:来自大脑皮质、脑干（前庭核、网状结构、下橄榄核）和脊髓 所有传入纤维 小脑下脚、中脚、上脚终止于小脑皮质及小脑蚓部（本体感觉冲动） 小脑传出纤维主要发自小脑深部核团（主要是齿状核） 小脑上脚（结合臂）在到达红核前先交叉（称被盖背交叉） 终止于对

18、侧中脑红核 交换神经元后发出纤维再经被盖前交叉下行为红核脊髓束 脊髓前角细胞 小脑至前角的纤维经过两次交叉，故小脑半球与身体是同侧支配关系第49页/共188页小脑小脑 生理功能生理功能 绒球小结叶及顶核-原始小脑-平衡中枢:维持躯体平衡及眼球运动 小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂-旧小脑-本体感觉、调节肌张力并维持身体姿势 后叶大部分新小脑-对随意运动起重要的协调功能，与精细动作有关第50页/共188页小脑小脑 临床表现临床表现 急性较慢性明显 1.共济失调 2.肌张力减退: 腱反射降低,钟摆样运动 3.其他症状: 姿势和步态异常 中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震 半球损害-位置觉差

19、、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能第51页/共188页第三节第三节 反反射射第52页/共188页 反射反射 解剖学基础解剖学基础 反射的解剖学基础是反射弧。它包括 （1）感受器 （2）传入神经元 （3）一个或数个联络神经元 （4）传出神经元 （5）效应器反射的种类包括浅反射、深反射和病理反射第53页/共188页 深深 反反 射射反射 反应 肌肉 神经 定位肱二头肌 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经 C5-6肱三头 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经 C6-8桡骨膜 肘关节屈曲 肱桡肌 正中、肌皮神经 C6-8 前臂旋前 旋前肌 指屈肌 手指屈曲 指深、浅屈肌 正中、尺神经 C7-T1 拇屈肌膝反射

20、膝关节深直 股四头肌 股神经 L2-4踝反射 足向趾面屈曲 腓肠肌 坐骨神经 S1-2 第54页/共188页 深反射病理表现深反射病理表现 深反射减弱或消失: 反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征 在深昏迷、深麻醉、镇静、脑脊髓损害的神经性休克期，深反射可消失或减弱第55页/共188页深反射病理表现深反射病理表现 深反射的的增强: 锥体系在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用 深反射增强是一种释放症状，见于反射弧未中断而锥体束受损伤时 深反射增强是上运动神经元损害的重要体征第56页/共188页浅反射浅反射 概述概述 浅反射为刺激皮肤、角膜及粘膜引起的肌肉

21、迅速收缩反应 包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、嗻反射、 肛门反射第57页/共188页浅反射浅反射 概述概述 浅反射的反射弧除了脊髓阶段性的反射以外，还有冲动循脊髓上升达大脑皮质，下降的纤维经锥体束至脊髓前角细胞 因此，脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失第58页/共188页 浅反射浅反射 反射 检查法 反应 神经 阶段定位角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 三叉面N 脑桥 咽反射 轻触咽后壁 软鄂上举 舌咽、迷走N 延髓 和呕吐上腹壁 划过腹部上部 上腹壁收缩 肋间N T7-8反射 皮肤中腹壁 划过腹部中部 中腹壁收缩 肋间N T910 反射 皮肤下腹壁 划过腹部下部 下腹壁

22、收缩 肋间N T1112 反射 皮肤 第59页/共188页 浅反射浅反射反射 检查法 反应 神经 阶段定位提睾反射 刺激大腿上部 睾丸上举 生殖股神经 L1-2 内侧皮肤足底反射 轻划足底外侧 足趾及足向 坐骨神经 S1-2 嗻面屈曲巴宾斯基征轻划足底外侧 踇趾向足背屈坐骨神经 锥体束 其余足趾呈扇行分开肛门反射 轻划或针刺 外括约肌收缩 肛尾神经 S4S5 肛门附近第60页/共188页病理反射病理反射 概述概述 1岁以内婴儿在尚未能站立和行走时，由于锥体束发育还完全，可出现病理反射 锥体束发育成熟，这些反射受到抑制 当锥体束受损后，抑制作用被解除，这类反射又有出现第61页/共188页病理反射

23、病理反射 概述概述 巴宾斯基征是最重要的病理征，是锥体束受损的特征性反射 脊髓完全横贯性损害时可出现自动反射、总体反射 第62页/共188页 锥体束受损后的锥体束受损后的 足部病理反射足部病理反射名称 检查法 反应Babinski征 以针在足底外缘自后向前 踇趾背屈，余各趾 划过各趾 呈扇状散开Chaddock征 以针划过足部外踝处 踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开Oppenheim征 以拇指用力沿小腿胫骨 踇趾背屈，余各趾 从上而下擦过 呈扇状散开Gordon征 用手捏压腓肠肌 踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开第63页/共188页锥体束受损后的锥体束受损后的 足部病理反射足部病理反射名称 检查法 反

24、应Schaffor征 挤压跟腱 踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开Gonda征 紧捏中小指，使之向下， 踇趾背屈，余各趾 数秒钟突然放松 呈扇状散开 第64页/共188页脑脑 神神 经经第65页/共188页 嗅神经嗅神经 感觉性感觉性 视神经视神经 感觉性感觉性 动眼神经动眼神经 运动性运动性 滑车神经滑车神经 运动性运动性 三叉神经三叉神经 混合性混合性 展神经展神经 运动性运动性 面神经面神经 混合性混合性 前庭蜗神经前庭蜗神经 感觉性感觉性 舌咽神经舌咽神经 混合性混合性 迷走神经迷走神经 混合性混合性 副神经副神经 运动性运动性 舌下神经舌下神经 运动性运动性连于中脑连于延髓连于脑桥连于端脑

25、连于间脑一、十二对脑神经名称、性质第66页/共188页（1）一般躯体感觉纤维）一般躯体感觉纤维 皮肤、肌、腱、口鼻大部分粘膜皮肤、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊躯体感觉纤维）特殊躯体感觉纤维 视器、前庭蜗器视器、前庭蜗器（3）一般内脏感觉纤维）一般内脏感觉纤维 头、颈、胸、腹脏器头、颈、胸、腹脏器（4）特殊内脏感觉纤维）特殊内脏感觉纤维 味蕾、嗅器味蕾、嗅器（5）一般躯体运动纤维）一般躯体运动纤维 肌节演化的眼外肌、舌肌肌节演化的眼外肌、舌肌（6）特殊内脏运动纤维）特殊内脏运动纤维 鳃弓演化的咀嚼肌、面肌、鳃弓演化的咀嚼肌、面肌、 咽喉肌咽喉肌（7）一般内脏运动纤维）一般内脏运动纤维 平滑肌

26、、心肌、腺体平滑肌、心肌、腺体二、脑神经的七种纤维成分第67页/共188页 性质性质 特殊内脏感觉性特殊内脏感觉性 嗅粘膜中嗅细胞嗅粘膜中嗅细胞 嗅丝（嗅神经）嗅丝（嗅神经） 嗅球嗅球穿筛板穿筛板 嗅神经 olfactory n.第68页/共188页. . 嗅神经嗅神经 临床症状临床症状 一侧和两侧嗅觉丧失多因鼻腔局部病变引起 嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失 中枢病变不引起嗅觉丧失，嗅中枢病变可引起患嗅发作 嗅沟脑膜瘤及额叶肿瘤常出现肿瘤侧嗅觉缺失及视神经萎缩、对侧视乳头水肿Forster-Kennedy综合症第69页/共188页 性质性质特殊躯体感觉性特殊躯体感觉性 视网膜节细胞轴突

27、视神经 视交叉 视束 外侧膝状体视神经管 视神经 optic n.第70页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 由于视觉经路在脑内所经过地路线是贯穿全脑，故视力障碍和视野缺损对定位诊断由重要价值（见下图）第71页/共188页第72页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 1）视神经病变：主要有球后视神经炎（视乳头炎）脱髓鞘病、压迫和外伤等 早期视力减退 -失明-数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变，视力障碍重于视网膜病变第73页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 突然失明 -多见于眼A或视网膜中央A闭塞。数小时或数天达高峰的视力障碍多见于视乳头炎后球后视神经炎 视神经

28、炎-多为中央部视野缺损（中心盲点）。视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大第74页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 2）视交叉病变 视交叉本身病变很少见。常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫 典型视交叉病变出现双颞侧偏盲。来自下方主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大脑积水及动脉瘤第75页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 3）视束病变 视束少有原发性病变，多为附近病变压迫损害所致，如颞叶、丘脑肿瘤，脑底A瘤等 视束损害的典型表现为同向偏盲。其特点： .偏盲半侧瞳孔对光反射消失; .偏盲常是完全性的,且多有黄斑分裂; .这种病人较中枢性偏盲易于发现.第7

29、6页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 4)外侧膝状体、视放射、视皮质中枢病变 一侧纤维全部受损产生同向偏盲，特点： 偏盲侧瞳孔对光反射存在； 病人常不自觉有视野缺损 常为对侧视野的象限性偏盲 有黄斑回避现象 不发生视神经萎缩，视皮质刺激性病灶可引起 对侧视野的视幻觉。视觉性癫痫第77页/共188页第78页/共188页水肿：边缘模糊，中心凹消失,静脉充血，出血。见于颅内高压：SAH、炎症、肿瘤、严重屈光不正第79页/共188页 视神经视神经 临床表现临床表现 需与下列疾病鉴别： .视神经乳头炎 .高血压眼底改变 .假性视乳头水肿 (2)视神经萎缩：分为原发性和继发性第80页/共188

30、页原发性萎缩：边缘清楚，色苍白见于视N直接受压，或脱髓鞘第81页/共188页继发性萎缩：边缘模糊、色苍白、颅内高压 正常婴儿的视乳头由于小血管发育不 完善，以致色略苍白，非萎缩。 第82页/共188页第83页/共188页 海绵窦、眶上裂 入眶入眶 动眼神经动眼神经 oculomotor n.动眼神经-动眼神经核 动眼神经副核一般躯体运动性一般内脏运动性（副交感）运动性第84页/共188页一般内脏运动纤维上支 上直肌、上睑提肌下支 下直肌、内直肌、下斜肌睫状神经节瞳孔括约肌 睫状肌（副交感性）（副交感性）动眼神经动眼神经第85页/共188页光反射通路(the pathways of reacti

31、on to light)：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小）。 睫状肌（晶体变厚）。第86页/共188页性质性质 一般躯体运动性一般躯体运动性滑车神经核滑车神经核 滑车神经滑车神经 滑车神经 trochlear n. 上斜肌 海绵窦、眶上裂 第87页/共188页展神经核展神经核 展神经展神经 展神经 abducent n. 海绵窦、眶上裂外直肌性质 一般躯体运动性第88页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 1.眼肌瘫痪 分四种：周围性、核性、核间性及核上性 其主要表现为： a.眼球位置的改变 b.

32、眼球运动障碍 c.出现复视 d.病人不自觉地轻度改变头部位置以图减轻复视. 根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、全眼肌麻痹第89页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 1）周围性眼肌麻痹 a.动眼N麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、瞳孔大、光反射消失、不能向上/ 向内运动 b.滑车N麻痹：复视，向下、向内运动减弱，单一损害少见 c.展N麻痹：内斜视，外展不能第90页/共188页第91页/共188页第92页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 2）核性眼肌麻痹 多伴有临近神经组织的损害：如展N核受损常累及面N、三叉

33、N和锥体系第93页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 3）核间性眼肌麻痹 中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系 一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭破坏，表现为一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收 因支配内聚的核上通路的位置高些。两眼内直肌的内聚运动正常，如多发性硬化第94页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 4）核上性眼肌麻痹 眼球同向运动的皮质中枢位于额中回后部（8区） 皮质侧视中枢刺激性病灶（如癫痫），眼球注视病灶对侧，破坏性病灶（卒中）注视病灶侧第95页/共1

34、88页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 脑桥破坏性病灶眼球注视健侧，方向关系与皮质中枢相反 上丘的破坏性病变可引起两眼向上同向运动不能，刺激性病变表现为动眼危象，眼球发作性转向上方第96页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 上丘的破坏性病变 - 两眼向上同向运动 不能，称Parinaud综合症。如松果体瘤 上丘刺激性病变 - 动眼危象 - 眼球 发作性转向上方，为脑炎后Parkinson综合 症的特征性症状第97页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 核上性眼肌麻痹的特点: a.无

35、复视 b.双眼同时受累 c.麻痹眼肌的反射性运动仍保存第98页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 正常瞳孔直径34mm，5mm为瞳孔散大 瞳孔括约肌 - 动眼神经副交感f支配 瞳孔散大肌 - 颈上交感N节交感f支配第99页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 临床表现临床表现 瞳孔散大：a.动眼N麻痹 b.沟回疝 c.失明 d.药物中毒 瞳孔缩小:一侧缩小多见于Horner Syndrome见于颈上交感径路损害 脑桥出血 - 针尖样瞳孔第100页/共188页光反射通路(the pathways of reaction to lig

36、ht)：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小） 睫状肌（晶体变厚）第101页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 光反射受损光反射受损表现表现 调节反射：注视近物时引起内直肌收缩（两眼会聚）及瞳孔缩小 缩瞳反应和会聚动作不一定同时被损害，如调节反射的缩瞳反应丧失见于白喉（损害睫状神经节）、脑炎（损害中脑），会聚动作不能见于帕金森综合症（肌强直）、中脑病变 阿罗瞳孔为瞳孔光反射丧失，调节反射存在，多见于神经梅毒，为中脑顶盖前区受损第102页/共188页动眼动眼N N、滑车、滑车N N、展、展N N 光反射受损光反射受损表现

37、表现 艾迪综合症：又称强直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神经节后纤维损害所致 多见于成年女性，常侵犯一侧，瞳孔散大。直接和间接对光反射、瞳孔调节会聚反射均可消失或非常迟钝第103页/共188页 （ ） （ ） 第104页/共188页性质性质 混合性混合性 三叉神经 trigeminal n.一般躯体感觉性 头面部皮肤及粘膜特殊内脏运动性 咀嚼肌三叉神经诸感觉核中枢突三叉神经节周围突周围突 眼神经上颌神经下颌神经三叉神经运动核第105页/共188页第106页/共188页三叉神经三叉神经 解剖生理解剖生理 2.运动由三叉N运动核发出纤维，穿出脑桥，经卵圆孔出颅腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜张肌

38、等 三叉N运动核接受双侧皮质延髓束支配第107页/共188页三叉神经三叉神经 解剖生理解剖生理 角膜反射弧： 角膜 - 三叉N眼支 - 三叉N感觉主核 两侧面N核 - 面N - 眼轮匝肌 眼支受损 - 角膜反射消失第108页/共188页三叉神经三叉神经 临床表现临床表现 注意： 三叉N损害同侧面部感觉障碍、咀嚼肌瘫痪、张口时下颌偏向病侧 三叉N核损害可产生核性损害的特征，可仅引起感觉障碍或运动障碍第109页/共188页三叉神经三叉神经 临床表现临床表现 三叉N脊束核的部分损害可引起节段性分布的分离性痛、温觉消失，而触觉存在 眼神经受损可出现角膜反射消失，严重障碍时可引起神经麻痹性角膜炎及角膜溃

39、疡第110页/共188页 面神经 facial n.性质 混合性特殊内脏运动性一般内脏运动性（副交感）特殊内脏感觉性 一般躯体感觉性 面神经核 上泌涎核 孤束核面肌下颌下腺、 舌下腺泪腺舌前 2/3 味觉周围突下颌下神经节中枢突膝神经节( 副交感性副交感性）翼腭神经节翼腭神经节第111页/共188页面神经管内分支：走行：面神经出茎乳孔前 6mm 处发出 鼓室1、鼓索 Chorda tympani味觉纤维（终于孤束核上半）副交感纤维（上泌涎核）性质 混合性舌前2/3味觉下颌下腺、舌下腺加入舌神经下颌下神经节( 副交感性）副交感性）第112页/共188页第113页/共188页第114页/共188页

40、第115页/共188页蜗神经蜗神经 临床症状临床症状 1.耳聋: （1）传导性耳聋：外耳道和中耳疾病 （2）神经性耳聋：耳蜗或蜗N病变引起，前者重振试验阳性，后者阴性 2.耳鸣：主观听到持续的声响，刺激性病灶引起第116页/共188页 第117页/共188页前庭神经前庭神经 临床症状临床症状 1.眩晕 2.平衡障碍： Romberg Sign (+) 3.眼球震颤：垂直性眼震对诊断脑干被盖部有特异性第118页/共188页舌咽神经舌咽神经 解剖生理解剖生理 1）感觉 a.舌后1/3味觉 b.咽部、软腭、舌后1/3 上神经节扁桃体、两侧腭弓。耳咽管感觉 下神经节 c. 颈A窦、颈V球 中枢突 延髓

41、孤束核第119页/共188页舌咽神经舌咽神经 解剖生理解剖生理 2）运动：起自凝核 -茎突咽肌 3）副交感 -下涎核 N 耳N节 支配 腮腺第120页/共188页迷走神经迷走神经 解剖生理解剖生理 （1）感觉： A.外耳道及耳廓凹面皮肤 周围突 上N节 中枢突 三叉N脊束核 B.胸、腹腔诸内脏 周围突 下N节 孤束核 （2）运动： 凝核 f 软腭、咽及喉部肌肉 迷走N背核 f 胸、腹腔内诸脏器第121页/共188页迷走神经迷走神经上神经节上神经节耳部皮肤喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌颈部胸部喉返喉返N食管前丛（左迷走食管前丛（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔腹部喉内支喉内支

42、腹腔支腹腔支胃后支胃后支肝支肝支胃前支胃前支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄榄后沟橄榄后沟下神经节下神经节 黏膜感觉 腺体分泌 喉内肌声门裂以下声门裂以下粘膜感觉腺体分泌 声门裂以上声门裂以上颈静脉孔颈静脉孔Vagus n.第122页/共188页迷走神经迷走神经 临床症状临床症状 舌、咽、迷走损害 -声音嘶哑、吞咽困 难、咽部感觉丧失、咽反射消失第123页/共188页球麻痹与假性球麻痹球麻痹与假性球麻痹 真性 假性部位 延髓颅N 双侧皮质或 运动核或f 皮质脑干束病史 首次发作 常有两次以 上卒中史且 在不同侧咽反射 + + 软腭反射 存在 早期即消失下颌反射 消失 亢进吸允反射 + +掌颌

43、反射 + +第124页/共188页副神经副神经 解剖生理解剖生理 延髓支 疑核 喉返神经 -支配声带 脊髓支 c15外侧柱 胸锁乳突肌和斜方肌第125页/共188页 疑核疑核 脑根脑根 加入迷走神经加入迷走神经 咽喉肌咽喉肌 副神经核副神经核 脊髓根脊髓根 胸锁乳突肌、斜方肌胸锁乳突肌、斜方肌 副神经 accessory n. 性质特殊内脏运动性第126页/共188页副神经副神经 临床症状临床症状 一侧副神经周围瘫 患侧肩下垂、转颈耸肩无力、肌肉萎缩 颈V孔综合症第127页/共188页舌下神经舌下神经 解剖生理解剖生理舌下神经核 舌下N管 舌肌 疑舌肌（伸肌） 舌骨长肌（缩肌） 只受对侧支配

44、第128页/共188页第129页/共188页第第5 5节节 中枢神经主中枢神经主要部位要部位 损害的症状损害的症状第130页/共188页大脑半球大脑半球 解剖生理解剖生理 表面为大脑皮质，内部为白质、基底节及侧脑室。半球分为：额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶 习惯上称左半球为优势半球第131页/共188页第132页/共188页第133页/共188页第134页/共188页额叶额叶 解剖生理解剖生理 占大脑1/3 为运动区（4区）、前运动区（6区），言语运动区（44、45区）及眼球随意协同运动区域（8区）等所在 额叶通过投射纤维与丘脑、丘脑下部、锥体外系、小脑等发生联系第135页/共188页额叶额叶

45、临床特点（一）临床特点（一） 1.精神障碍：表现为记忆力减退、反应迟钝、思维判断力下降，个性和人格发生变化，以双额叶前部病变为甚 2.癫痫：中央前回皮质运动区刺激性病灶，产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐Jackson epilepsy全身抽搐第136页/共188页额叶额叶 临床特点（二）临床特点（二） 3.对侧偏瘫、单瘫 4.运动性失语：额下回后部（44、45区）、失写（额中回后部） 5.两眼同侧视障碍：额中回后端（8区）刺激性病灶向病灶对侧侧视、破坏性病灶凝视病灶侧第137页/共188页额叶额叶 临床特点（三）临床特点（三） 6.共济失调：以步态不稳多见、向后倒的倾向 7.强握与摸索反射：一侧

46、出现定位意义大 8.其他：旁中央小叶损害出现双下肢痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。一侧额叶底部占位性病变可引起同侧嗅觉缺失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿（foster-Kennedy syndrome）第138页/共188页 顶叶顶叶 解剖生理解剖生理 分为中央后回（为皮质的感觉中枢）、顶上小叶（实体感觉分析区）、角回（优势半球为阅读中枢）、缘上回（运用中枢）、旁中央小叶第139页/共188页顶叶顶叶 临床症状临床症状( (一一) ) 1.感觉障碍：对侧深浅感觉障碍。 2.感觉性癫痫：中央后回刺激性病灶产生对侧半身感觉异常 3.体象障碍： a偏侧忽视 b偏瘫不识症 c 幻肢现象 d偏身失存症

47、 e 手指失认症 f 身体左右定向障碍第140页/共188页顶叶顶叶 临床症状临床症状( (二二) ) 4.失结构症：指对物体排列建筑、绘画、图案等涉及空间的关系，不能进行排列组合，不能理解彼此正常之间的关系 5.gasman氏症候群： 主要涉及角回、缘上回及顶叶移行至枕叶的病变，表现为手指失认、左右辨别不能、失写、失算第141页/共188页顶叶顶叶 临床症状（二）临床症状（二） 6.运动障碍：病变对侧偏瘫或单瘫 7.顶叶病变的肌萎缩：好发于上肢近端第142页/共188页颞叶颞叶 解剖生理解剖生理 外侧面分为颞上回、颞中回、颞下回第143页/共188页颞叶颞叶 临床症状（一）临床症状（一） 1

48、.感觉性失语：优势半球颞上回41、42区，命名性失语（颞叶后部） 2.癫痫：颞叶性癫痫、自动症、幻嗅、幻味、幻听、似曾相识 3.精神症状：人格改变、情绪异常、表情淡漠第144页/共188页颞叶颞叶 临床症状（二）临床症状（二） 4.偏盲：视放射环绕脑室下角经过颞叶，故颞叶特别是其深部病变，可出现视野缺损，常为对侧同向偏盲或上象限偏盲 5.共济失调：对侧半身共济失调第145页/共188页枕叶枕叶 临床症状（一）临床症状（一） 为视觉中枢,主要临床症状： 1.中枢性偏盲 2.识别功能障碍：如失语，视觉失认 3.视觉发作，枕叶癫痫：视觉发作，幻视第146页/共188页内囊内囊 临床症状临床症状 分为

49、前肢，膝部，后肢 典型的病变产生：对侧偏瘫、偏盲（同向）、偏身感觉障碍第147页/共188页第148页/共188页 基底节病变基底节病变 解剖及临床表现解剖及临床表现 由尾状核和苍白球组成，红核、黑质、丘脑底核也包括在内 主要表现为锥体外系症状第149页/共188页间脑间脑 概述概述 包括丘脑和下丘脑，松果体属上丘脑 间脑病变多无定位体征，主要表现为颅高压分为五部分：分为五部分： 背侧丘脑背侧丘脑 下丘脑下丘脑 后丘脑后丘脑 底丘脑底丘脑 上丘脑上丘脑第150页/共188页间脑间脑 diencephalon第151页/共188页间脑间脑 丘脑丘脑 为各感觉（嗅觉除外）进入大脑之前最末级中继核

50、1.对侧偏身感觉减退：对侧肢体自发性疼痛（丘脑痛）、止痛剂无效 2.对侧动作性震颤或偏身共济失调、伴舞蹈徐动症 3.情绪不稳：有强哭强笑倾向 4.短暂性对侧轻偏瘫：病灶附近水肿，影响内囊有关第152页/共188页第153页/共188页间脑间脑 下丘脑下丘脑 视前区视前核 视上区 视上核 室旁核 下丘脑 前核 结节区 腹内侧核 背内侧核 乳头体区乳头体核 后核第154页/共188页间脑间脑 下丘脑下丘脑 是植物神经皮质下中枢，也是有决定意义的内分泌腺体,主要症状: 1.尿崩症：视上核、室旁核或下丘脑垂体束受损 抗利尿激素（ADH）分泌不足 2.体温调节障碍：中枢性发热第155页/共188页间脑间

51、脑 下丘脑下丘脑 3.摄食障碍 4.性功能障碍 5.睡眠觉醒异常 6.胃和十二指肠溃疡和出血第156页/共188页间脑间脑 上丘脑上丘脑 松果体病变以肿瘤多见，常压迫中脑四叠体，可出现parinaud综合征,表现: 1）瞳孔对光反射消失（上丘） 2）眼球垂直性同向运动障碍，特别向上凝视麻痹（上丘） 3）神经性聋（下丘） 4）小脑性共济失调（结合臂）第157页/共188页 脑干脑干 包括中脑、脑桥、延髓 常见病因为血管病变，肿瘤、感染 症状特点：病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍 - 交叉性麻痹 脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判断的第158页/共188页第15

52、9页/共188页第160页/共188页脑干脑干 主要综合征主要综合征(一一) （1） 延髓背外侧综合征wallenberg综合征：多见于椎动脉、小脑下后动脉或外侧延髓动脉缺血 主要临床表现有：a眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 b 吞咽、构音障碍，咽反射消失 c同侧头面痛温觉障碍、麻木 d向病灶侧倾倒和同侧肢体共济失调 e 同侧horner综合征 f 对侧偏身痛温觉障碍第161页/共188页脑干脑干 主要综合征主要综合征(二二) （2）延髓内侧综合征：延髓锥体病变时，对侧上、下肢中枢性偏瘫，内侧丘系和舌下神经纤维受损时发生对侧偏身深感觉障碍和同侧舌肌的瘫痪和萎缩第162页/共188页脑干脑干 主要综

53、合征主要综合征(三三) （1）millardgubler综合征：病变在桥脑腹外侧部，表现为：病侧眼球不能外展与周围性面瘫、对侧肢体中枢性瘫痪 （2）foville综合征：病变位于桥脑一侧接近中线处，表现：两侧眼球向病侧水平凝视不能，病侧周围性面瘫及对侧肢体中枢瘫痪第163页/共188页脑干脑干 主要综合征主要综合征(四四) 中脑腹侧部综合征 weber综合征：病变位于大脑脚底，累及锥体束与动眼神经，出现病灶同侧动眼神经麻痹和对侧中枢性面瘫 多见于天幕疝第164页/共188页第三章第三章 病病史采集史采集 和和神经系统检查神经系统检查第165页/共188页第一节 病史（略）第二节 神经系统检查第

54、166页/共188页神经系统检查神经系统检查 一般检查一般检查(一一)（一） 意识状态 1.嗜睡somnolrnce：病态睡眠状态、能唤醒、唤醒后能配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡2.昏睡stupor：熟睡状态、较重的痛或较响的言语刺激方可唤醒，醒后能做简单的回答，刺激停止后又转入熟睡第167页/共188页神经系统检查神经系统检查 一般检查一般检查 (二二) 3.昏迷coma：病人的意识完全丧失，不能被一般刺激语言甚至疼痛刺激所唤醒。如合并精神状态不正常，可区别为： 意识模糊 confusion 谵妄 delirium第168页/共188页神经系统检查神经系统检查 一般检查一般检查 (三三) （二）精神状态：有无认知、情感和意志行为方面及智能障碍。 （三）脑膜刺激征：颈强直、克氏、布氏征 kerning brudzinski （四）头部和颈部 （五）躯干和四肢 二 脑神经检查 略第169页/共188页神经系统检查神经系统检查 运动系统检查运动系统检查 三.运动系统检查 1. 肌肉形态 2. 肌张力 3. 肌力 4.共济失调 5.不自主运动 6. 姿势和步态 四 感觉系统检查 五 反射检查 六 自主神经检查第170页/共188页第三节第三节 意意识障碍检查识障碍检查第171页/共188页意识障碍检查意识障碍检查 意识障碍的程度意识障碍的程度