胸痛的诊断和鉴别诊断

1、 胸痛的诊断和鉴别诊断 王绍欣王绍欣急性胸痛急性胸痛-什么病？什么病？急性胸痛急性胸痛-急急(首首)诊医师的挑战诊医师的挑战n 临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。n 没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。n 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。 胸痛的病因胸痛的病因-来源于临床统计资料来源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊 心源性20%606945神经肌肉源性 436514肺源性4445胃肠道源性563

2、6精神源性11558其他16191826胸痛发生机制胸痛发生机制-连锁反应连锁反应n 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。n K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。 牵涉痛牵涉痛-特殊信号特殊信号n 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。 u心绞痛-放散到左肩及左臂内

3、侧u少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌直接因素n产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸1胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感觉。 n急性胸痛包括了一组致命性疾病n 其特点是:q 起病急q 变化快q 死亡率高q 预后与抢救是否及时密切相关 q时刻保持对这些疾病的警惕性q掌握这些疾病主要的临床特征q鉴别这些疾病的合理流程q能够提供必要的检查手段避免失误的条件 急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确首诊医生关注的主要对象是急性胸

4、痛 急性还是慢性胸痛？急性还是慢性胸痛？ q腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别是否由胸外疾病引起的？是否由胸外疾病引起的？ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧胸壁疾病还是胸腔内疾病？胸壁疾病还是胸腔内疾病？ q胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征。（急病慢大夫）是否是功能性改变引起的？是否是功能性改变引起的？ q胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例q要注意一般情况和生

5、命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险病情是否危重？病情是否危重？ 部位和放射部位和放射 性质性质 诱发诱发/ /缓解因素缓解因素 时限时限 伴随症状伴随症状 致命性疾病相关高危因素致命性疾病相关高危因素 p胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；肿、热； 带状疱疹带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布p胸骨后：胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变、主动脉夹层、食管与纵隔病变p心前区：心前区：AP/AMI、心包炎、心包炎、p胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、

6、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸p心尖区心尖区(左乳头下左乳头下)：功能性胸痛：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层心包炎、主动脉夹层 p压迫压迫/ /榨性、闷涨感：榨性、闷涨感：AP/AMIAP/AMIp刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹状疱疹p撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层p针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹疹 p烧灼感：食管炎烧灼感：食管炎p心肌缺血性胸痛：心肌缺血性胸痛： 劳力或情绪激动诱发，休息

7、或硝酸甘油缓解劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解p非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛： -食管痉挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发 -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 -肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发p平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性呈阵发性p炎症、肿瘤、栓塞或梗死炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般分钟（一般30分钟内）：心绞痛分

8、钟内）：心绞痛 30分钟以上或数小时：分钟以上或数小时：AMI、心包炎、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌主动脉夹层；带状疱疹，肌/ /骨骼痛骨骼痛p伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于见于AMI、主动脉夹、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸层、肺栓塞、张力性气胸p伴咳血伴咳血-见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌p伴发热伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎p伴呼吸困难伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿p伴吞咽困难伴吞咽困难-见于食道疾病见于

9、食道疾病p伴叹气、焦虑或抑郁伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛功能性胸痛qAP/AMI -年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖吸烟、肥胖q主动脉夹层主动脉夹层 -高血压高血压(中老年人中老年人)或或Marfan综合症综合症(青年人青年人)q肺栓塞肺栓塞 -长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术骨折；外科手术(疝修补疝修补术、腹部手术术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；妊娠；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；产褥期；服避孕药；等服避孕药；等 检查的选择检查的选择 n检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑

10、的是：q 选择最需要的检查q 检查要有先后顺序n常用的检查有常用的检查有 心电图 X线 化验 B超 q心律失常q冠心病，心肌梗塞q心包炎q肺梗塞心电图心电图 q肺部炎症q肺动脉栓塞q气胸q肺及胸膜肿瘤q主动脉夹层q心影大小及心脏搏动X X线检查（常规、线检查（常规、CTCT、MRMR） 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒 q血、尿、便常规qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查化验检查 q 最可能的疾病q 最需要排除的疾病q 最能明确诊断的检查q 最便捷的检查q 如何检查对病人最安

11、全v生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑q生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温q皮肤：湿冷皮肤：湿冷?q颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张? 异常搏动异常搏动? 气管位置气管位置?q胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起? 皮肤改变皮肤改变? 触痛压痛触痛压痛? q肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音q心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音q腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)?q下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?q血常规血常规/大便潜血大便潜血 q心脏生物标记物心脏生物标记物(CK、CK-MB、TN

12、I/T 等等) qECGqX-ray qD-dimer q动脉血气动脉血气q心脏超声心脏超声/ 腹部腹部B超超q螺旋螺旋CT/ MRI/ CAG p 25%的的AMI发病早期没有典型的临床症状发病早期没有典型的临床症状p 30%的的AMI缺乏缺乏ECG特异改变特异改变p 大约大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而的急性胸痛患者心电图表现为正常，而 这些患者中约这些患者中约540% 的患者存在心肌梗死的患者存在心肌梗死p 其他其他胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；一致；老年患者突然发生原因不明的休克、严重心老年患者突然发生原因不明的休克、严重

13、心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；短、疲乏；突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。牙痛。 p早期保守策略早期保守策略 -对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的药物治疗对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠状动脉造影；后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠状动脉造影；p早期有创策略早期有创策略 -对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检查，对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检

14、查，合适的病例实施血运重建。合适的病例实施血运重建。p对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高危特征对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以选择。的患者，早期有创和保守治疗方案都可以选择。 Definitions 肺栓塞肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。合征。 1846年，著名病理学家 Rudolph Virchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。Rudolph Virchow提出血栓形成的3个

15、基本要素为：高凝状态高凝状态 Hypercoagulability血流淤滞血流淤滞Stasis to flow血管壁损伤血管壁损伤Vessel injuryembolism肺栓塞肺栓塞【流行病学【流行病学 】Epidemiologyn高发病率高发病率 n高病死率高病死率 n高误诊率高误诊率 n高漏诊率高漏诊率 西方国家，发病率在心血管疾病中占西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有国，每年约有65万新发病例。万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可减少至予适当治疗，病死

16、率可减少至8%。 由于临床医师对其认识不足及其临床表由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。误诊、漏诊率极高。 【病因学【病因学 】etiology 栓子主要来源于深静栓子主要来源于深静脉脉, 尤其是尤其是下肢深静脉下肢深静脉,占占9095%,故有下肢故有下肢静脉血栓形成静脉血栓形成- 肺栓塞肺栓塞综合征之称。综合征之称。 流行病学情况流行病学情况u漏诊率漏诊率6767 假阳性率假阳性率6363 正确诊断率正确诊断率9 9u阜阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%79%u国内另一组国内

17、另一组8282例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊6363例（例（76.8%76.8%）u国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%50%u国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在9090例及例及6464例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%7.8%（7 7例）及例）及12.5%12.5%（8 8例）。例）。u据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中6060年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，8080年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态。临床表现临床表现症状症状

18、 最最常见的是呼吸困难及气促（常见的是呼吸困难及气促（80%80%90%90%）u胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%40%70%70%） 心心绞痛样疼痛（绞痛样疼痛（4%4%12%12%）u晕厥（晕厥（11%11%20%20%）（可为（可为PTEPTE的唯一或首发症状）的唯一或首发症状）u烦烦躁不安、惊恐、濒死感（躁不安、惊恐、濒死感（5555）u咯血（咯血（11%11%3030）u咳嗽（咳嗽（20%20%3737）u心悸（心悸（10%1810%18）u休克：休克：1010可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下

19、降，患者大汗淋漓，焦痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。虑等，严重者可猝死。心血管体征心血管体征n 心动过速心动过速n 右心扩大征右心扩大征n 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音n 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音n 右心室奔马律右心室奔马律n 颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大肝大 / 下肢水肿下肢水肿 深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征 病理生理改变 1.血流动力学改变肺血流受损25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MP

20、AP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。 2. 呼吸功能改变：（1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。（2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。（3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。n 3. 右心功能不全： 肺血管阻力肺动脉压右心室后负 右室壁张力右室扩张和功能不全。 但基本上有五个临床征候群：1. 猝死2. 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫 绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞 2个肺叶以上的患者。3. 肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血胸 膜摩擦音或胸腔积液。4. 不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是 提示死腔增加的唯一症状。5. 慢性反复性肺血栓栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞-超高速超高速CTContrast Pulmonary AngiographyPulmonar