基层儿科培训--胸腔积液

1、基层儿科培训一胸腔积液【概述】正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。人体胸膜腔内液 体的循环依靠毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤 过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜 腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液分渗出液和漏出液两 种。常见的病因分别是：胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性 心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等，以及由于胸膜毛细血管内胶体 渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水 肿等，一般产生胸腔漏出液；如由于胸膜炎症（结核病、肺炎等）、结缔组

2、织病 （系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤等）、 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生的胸腔积液主要为渗出液。 临床上，胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见，儿童以结核性和脓性胸腔积液多见。【临床表现】少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时呼吸困难是最常见的症状， 患者可有气促、胸闷、心悸以及胸痛等。随着积液量的增加，体检可见患侧胸廓 饱满，呼吸动度减弱、语颤减弱或消失、气管向健侧移位，叩诊胸部呈浊音或实时可见外侧肋隔角变钝,音，听诊呼吸音减弱或消失。x线检查：积液量 300ml包裹性积液可呈圆形或梭形影像，大量积液时一侧肺呈致密阴影，纵隔向健侧移 位。

3、超声波检查可见肺部积液征。ct检查可帮助发现少量积液或积液所掩盖的 病变。胸膜病理学检查可帮助明确诊断。大量的胸腔积液需要进行胸腔穿刺术，除 了可以减轻压迫症状外，还可帮助弄清积液的性质、进行病原体检查和相应的实 验室检查，以明确诊断。治疗主要针对原发病。对于顽固性胸腔积液、慢性脓胸 者可行胸腔闭式引流术。【辅助检查】常规检查应包括：结核菌素试验，胸腔积液常规、生化，胸腔积液找抗酸杆菌, 胸腔积液细菌培养及药敏，胸腔积液狼疮细胞，类风湿因子，心电图等。【诊断及鉴别诊断】胸腔积液是胸膜疾病最常见的一种临床表现。引起小儿胸腔积液的原因很 多，其中最常见的原因是感染。在临床的诊断思考方面，除了要注意

4、不同原因导 致的胸腔积液有各自的临床特征外，还要注意小儿感染的病原体有明显的年龄特 点，婴幼儿时期常见化脓性细菌性感染；支原体感染多见于学龄前期和学龄期儿 童；而对于年长的儿童而言，结核感染是最常见的病因。胸腔积液的诊断和鉴别诊断分三个步骤：首先确定有无胸腔积液，区别漏出 症状和体征均较明显。少量胸腔积液有时需要与胸膜粘连和胸膜增厚相鉴别。诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。判断积液为渗出液还是漏出液，除了液 体的外观、颜色、清亮程度外，以往多根据其比重、蛋白质含量和细胞数鉴别， 但其诊断的敏感性较差。目前判断渗出液主要依据以下指标：(1)胸腔积液 /血清蛋白比例0.5； (2)胸腔积液/血清ld

5、h比例0.6； (3)胸腔积液ldh 水平血清正常值高限2/3,符合以上任何一项均可诊断为渗出液。小儿胸腔漏出液的常见病因有心力衰竭、上腔静脉综合征、心包炎以及肾病 综合征和营养不良等造成的低蛋白血症。其积液大多为双侧性，且伴有全身性水 肿或腹水。在我国，胸腔渗出液最常见的病因为感染，小儿多见化脓性感染、结 核感染利支原体感染。结核性胸膜炎近年来有上升的趋势。结核感染多见于年长 儿，临床表现可有胸痛，并常伴有低热、乏力、胸痛、盗汗、体重减轻、消瘦等 慢性结核中毒症状。ppd试验多呈阳性。仔细询问其阳性家族史、结核病的接 触史以及预防接种史是很重要的诊断依据。胸腔积液检测以淋巴细胞为主，其沉 渣

6、查找结核分枝杆菌的阳性率仅20%左右。胸膜活检的阳性率可达60% -80 %。2、由于结核性胸膜炎的胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽 快抽尽胸腔内积液。此外，抽液还可解除肺及心脏的受压症状，改善呼吸，有助 于使被压迫的肺脏迅速复张，使肺功能免受损害。抽液后还有助于减轻中毒症状, 体温下降。大量胸腔积液者可每周抽液2次，直至胸腔积液完全消失。并可结 合患者情况进行胸腔内用药：但也要注意，儿童首次抽液一般不要超过500ml , 过快、过多抽液可使胸腔内压力骤然下降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。对于结核性胸膜炎患者，在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，以减轻中毒症状，促进胸腔积液吸

7、收，减少胸膜增厚和粘连的发生。【治疗原则】（一）治疗原发病1. 化脓性胸膜炎以抗感染为主，针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,可全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可 用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓 液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜痿者 不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、 杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。2. 结核性胸膜炎应用抗结核药，如：异烟队、利福平、乙胺丁醇等。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时, 可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙口服。待体温正常、全身毒性症 状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，一 般疗程约4-6周。3. 癌性胸腔积液则抗癌药治疗及胸腔内