老年人生活自理能力评估表

1、附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号： ）申请人姓名：居 住 地 址： 街道（镇） 居（村）委会评 估 日 期：年 月 日评 估 类 别：首次评估 £ 复检评估 £ 持续评估 £申请人类别：£城镇“三无”老人 £低保家庭老人£低保边缘家庭老人 £城镇“三老”优抚对象£其他老人评 估 结 论：正常£ 自理£ 半自理£ 不能自理£湘潭市荆鹏养老服务有限公司制2申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚民族文化程度文盲 小学

2、初中高中 大专 本科及以上出生年月年 龄原工作单位户籍所在地 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室居住地址 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室月综合收入（元）联系电话（或监护人电话）子女情况姓 名称谓工作单位月综合收入（元）联系电话二、目前生活状况经济状况退休金 遗属补助 子女补贴 亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是 否 如是，谁帮助照料： 子女 配偶 亲友 其他： 既往病史过敏的食物或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级评

3、估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1)进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 £1分 £3分 £5分 £(2)个人卫生修饰、洗澡等独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 £1分 £3分 £5分 £(3)穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成正常 轻度依赖

4、中度依赖重度依赖0分 £1分 £3分 £5分 £(4)如厕及排泄如厕、小便、大便等独立完成能表达排便意愿，在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 £3分 £6分 £10分£(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等独立完成 借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 £3分 £6分 £10分£判断评分参考值参数项目一 评估结论0 -

5、5分6 - 15分16 - 26分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2. 判断等级正常£轻度依赖£中度依赖£重度依赖£3. 结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1)近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£(2)

6、程序记忆完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£(3)定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力定向力正常在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£(4)判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断

7、能正确作出判断在提示下基本能作出判断 在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决判断错误正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£判断评分参考值参数项目二 评估结论0 - 7分8 - 15分16 - 29分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失1. 评分总和2. 判断等级正常£ 轻度缺失£ 中度缺失£重度缺失£3. 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否

8、与实际相符，能否被常人理解情绪稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解无诱因，情绪变化较大喜怒无常或毫无反应正常 轻度异常 中度异常重度异常0分 £2分 £6分 £10分£(2)行为动作行为表现有否异常行为正常偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护行为异常，需要完全监护正常 轻度异常 中度异常重度异常0分 £2分 £6分 £10分£(3)沟通表达能力在交流中能否互相理解理解准确，表达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解和表达正

9、常 轻度异常 中度异常重度异常0分 £1分 £3分 £5分 £判断评分参考值参数项目三 评估结论0 - 1分2 - 5分6 - 14分15分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常1. 评分总和2. 判断等级正常£ 轻度异常£ 中度异常£重度异常£3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视力有否视力障碍，能否安全照顾自己在正常环境下能安全照顾自己在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己矫正后的视力仍低下，生活需要部分照

10、顾视觉功能丧失，生活需要完全照顾正常 轻度障碍 中度障碍重度障碍0分 £3分 £6分 £10分£判断评分参考值参数项目四 评估结论0分3分6分10分视觉能力正常视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍1. 评分总和2. 判断等级正常£ 轻度障碍 £ 中度障碍£重度障碍£3. 结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 £ 0分轻度依赖 £ 6分中度依赖 £ 18分重度依赖 £ 30分正常£ 0分轻度缺失 £ 3分中度缺失£ 9分重度缺失£15分正常 £ 0分轻度异常 £ 1分中度异常 £ 3分重度异常 £ 5分正常 £ 0分轻度障碍 £ 1分中度障碍 £ 6分重度障碍 £50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1. 评估总分6 - 17分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。2. 自理程度正常 &