腹水回输治疗

1、肝硬化腹水形成机理肝硬化腹水形成机理及腹水回输治疗及腹水回输治疗肝硬化腹水形成机理肝硬化腹水形成机理 局部因素局部因素 体液选择性积聚于腹腔体液选择性积聚于腹腔 全身因素全身因素 循环及肾脏改变促进水钠潴留循环及肾脏改变促进水钠潴留毛毛 细细 血血 管管毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管静水压梯度静水压梯度32 20=12膨胀压梯度膨胀压梯度25-15=10血浆胶体渗压血浆胶体渗压 25 15细胞间胶体渗细胞间胶体渗压压30101012滤出压滤出压10回流压回流压-8动动 脉脉 端端静静 脉脉 端端局局 部部 因因 素素2组织液的生成组织液的生成是血浆滤过毛细血管壁形成的是血浆滤过毛细血管壁形成的液

2、体在液体在毛细血管壁内外移动的方向取决于毛细血管壁内外移动的方向取决于四个因素：四个因素：毛细血管血压毛细血管血压滤过力量滤过力量组织液静水压组织液静水压-重吸收力量重吸收力量血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压重吸收力量重吸收力量组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压-滤过力量滤过力量有效滤过压有效滤过压是滤过力量和重吸收力量之差是滤过力量和重吸收力量之差生成组织液的有效滤过压生成组织液的有效滤过压=（毛细血管血压毛细血管血压+组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织液静水压）组织液静水压）a端压力为正值，促进生成端压力为正值，促进生成v端压力为负值，促进重吸收端压力为负值

3、，促进重吸收二者保持动态平衡二者保持动态平衡毛毛 细细 血血 管管毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管静水压梯度静水压梯度32 20=12膨胀压梯度膨胀压梯度25-15=10血浆胶体渗压血浆胶体渗压 25 15细胞间胶体渗细胞间胶体渗压压30101012滤出压滤出压10回流压回流压-8动动 脉脉 端端静静 脉脉 端端局局 部部 因因 素素2影响组织液生成的因素影响组织液生成的因素破坏动态平衡是水肿形成的原因破坏动态平衡是水肿形成的原因毛细血管血压毛细血管血压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流淋巴回流毛细血管壁的通透性毛细血管壁的通透性局局 部部 因因 素素肠系膜肠系膜毛细血管床毛细血管床门门 静静

4、脉脉静水压静水压肝窦肝窦毛细血管床毛细血管床局局 部部 因因 素素肝窦毛细血管缺乏代偿肝窦毛细血管缺乏代偿门静脉压力增高门静脉压力增高腹腔脏器毛细血管的滤过压腹腔脏器毛细血管的滤过压增高增高 ，组织液回收减少而漏入腹腔，组织液回收减少而漏入腹腔低蛋白血症低蛋白血症-血清白蛋白低于血清白蛋白低于2530g/l，血浆，血浆胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水肝淋巴液生成过多肝淋巴液生成过多-肝窦淤血，血浆渗透到肝窦淤血，血浆渗透到窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出胸导管输

5、送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出过多液体溢出肝包膜过多液体溢出肝包膜, 形成肝源性腹水形成肝源性腹水肝肝 窦窦毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管静水压梯度静水压梯度膨胀压梯度膨胀压梯度淋巴回流量淋巴回流量血浆胶体渗压血浆胶体渗压细胞间胶体渗细胞间胶体渗压压滤出压滤出压回流压回流压动动 脉脉 端端静静 脉脉 端端局局 部部 因因 素素静水压静水压过剩液体形成过剩液体形成肝源性腹水肝源性腹水局局 部部 因因 素素肝窦、肝包膜、腹内压肝窦、肝包膜、腹内压晚期晚期肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化 肝窦壁基底膜样物质形成肝窦壁基底膜样物质形成, 蛋白通透性蛋白通透性肝包膜通透性肝包膜通透性 液体滞留在肝间质腔隙

6、液体滞留在肝间质腔隙腹内压腹内压, 肝间质压肝间质压抵制腹水液体进入腹腔抵制腹水液体进入腹腔全身因素参与腹水形成过程全身因素参与腹水形成过程全身因素全身因素容量调节系统容量调节系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（raas）renin-angiotensin-aldosterone system 继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使钠水潴留钠水潴留全身因素全身因素肾脏潴钠潴水机制肾脏潴钠潴水机制未满未满(underfilling)学说学说低蛋白血症低蛋白血症充盈不足充盈不足体液积聚在体腔体液积聚在体腔继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多泛滥泛滥(o

7、verflow)学说学说高心排量高心排量充盈过度充盈过度门脉高压门脉高压潴留水分在腹腔积聚潴留水分在腹腔积聚高肾素及低心钠素高肾素及低心钠素 na +逃脱机制失效逃脱机制失效肾排肾排na+减少减少全身因素全身因素肾脏潴钠潴水机制肾脏潴钠潴水机制外周血管扩张学说外周血管扩张学说外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素肾小动脉收缩肾小动脉收缩(低灌注反应低灌注反应) 肾功能损害肾功能损害门脉高压门脉高压外周动脉扩张和外周阻力下降外周动脉扩张和外周阻力下降 血管容积和血容量之间失衡血管容积和血容量之间失衡 动脉血压和有效血容量下降动脉血压和有效血容量下降全身因素全身因

8、素肾脏潴钠潴水机制肾脏潴钠潴水机制门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清顽固性腹水与肝肾综合征顽固性腹水与肝肾综合征 肾脏对水钠的重吸收肾脏对水钠的重吸收 肾血流量（肾血流量（rpf）和肾小球滤过率（）和肾小球滤过率（gfr）两者调节两者调节 平衡平衡顽固性腹水顽固性腹水 失衡失衡肝肾综合征肝肾综合征肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗一般疗法一般疗法利尿疗法利尿疗法血流动力学治疗血流动力学治疗提高血浆白蛋白提高血浆白蛋白难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗一般疗法一般疗法限制钠盐摄入限制钠盐摄入卧床休息卧床休息可使约可使约10腹水自发性消退腹水自发性消退一般疗法一般疗法

9、限制钠盐摄入限制钠盐摄入 最基本的治疗最基本的治疗1.22.0 g/d腹水消失后继续限钠腹水消失后继续限钠, 防腹水重新积聚防腹水重新积聚卧床休息卧床休息利于清除腹水利于清除腹水可抑制可抑制raas和和sns增加增加gfr, 促进尿钠排泄促进尿钠排泄提高对襻利尿剂反应性提高对襻利尿剂反应性利尿疗法利尿疗法呋塞米呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支抑制髓襻升支na+、cl-重吸收，重吸收， 增加增加pgs合成合成安体舒通安体舒通(antistone)竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合利尿治疗期间应监测体重利尿治疗期间应监测体重伴有水肿者伴有水肿者: 体重下降体重下

10、降 1.0 kg/d不伴水肿者不伴水肿者: 体重下降体重下降 0.5 kg/d利尿疗法利尿疗法arroyo 推荐治疗方案推荐治疗方案初始初始: f 40 mg/d + a 100 mg/d 45 d 无效渐增剂量无效渐增剂量最大最大: f 160 mg/d + a 400 mg/d仍无反应仍无反应, 则对利尿剂抵抗则对利尿剂抵抗维持维持: 腹水消失后腹水消失后 a 100200 mg/d提高血浆白蛋白提高血浆白蛋白充盈不足型充盈不足型输注白蛋白输注白蛋白扩充血容量扩充血容量提倡间断大剂量给予提倡间断大剂量给予重组人生长激素重组人生长激素促进蛋白合成促进蛋白合成, 减少蛋白分解减少蛋白分解刺激胰

11、岛素样生长因子刺激胰岛素样生长因子(igf-)难治性腹水难治性腹水定义和诊断标准定义和诊断标准arroyo等等不能缓解或快速复发、且医疗措施不能有效防止的腹水不能缓解或快速复发、且医疗措施不能有效防止的腹水缺乏反应型缺乏反应型患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少1周周体重平均下降体重平均下降 200 g/d，尿钠，尿钠 50 mmol/d快速复发型快速复发型开始治疗开始治疗4周内重新出现中周内重新出现中 重度腹水者重度腹水者难治性腹水难治性腹水的难治原因的难治原因缺乏反应型缺乏反应型 对利尿剂反应不佳对利尿剂反应不佳利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍利

12、尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍利尿剂作用底物减少利尿剂作用底物减少快速复发型快速复发型 不能阻断不能阻断全身因素全身因素容量调节系统容量调节系统肾脏潴水潴钠机制肾脏潴水潴钠机制难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗腹腔穿刺大量排放腹水腹腔穿刺大量排放腹水lage volume paracentesis，lvp腹腔静脉短路腹腔静脉短路peritoneovenous shunt，pvs经颈静脉肝内门脉系统分流术经颈静脉肝内门脉系统分流术transjugular intrahepatic portosystemic shunttipss难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗lvp 腹腔穿刺腹腔穿刺排放腹水排

13、放腹水每次每次46升升, 直至腹水消失直至腹水消失或一次性将腹水排尽或一次性将腹水排尽补给白蛋白补给白蛋白避免全身血流动力学和肾功能损害避免全身血流动力学和肾功能损害排液后静脉滴注排液后静脉滴注, 10克白蛋白克白蛋白/1升腹水升腹水难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗lvp 腹腔穿刺腹腔穿刺替代白蛋白的其他扩容药替代白蛋白的其他扩容药右旋糖酐右旋糖酐70/40(6%; 10%)每排放每排放1升腹水用升腹水用8克克polygeline(3.5emagel) 150ml/l, 具有与白蛋白相似的扩容作用具有与白蛋白相似的扩容作用甘露醇甘露醇 ？难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗lvp 腹腔穿刺腹腔穿刺

14、静脉滴注白蛋白静脉滴注白蛋白是预防有效动脉血容量减少的重要措施是预防有效动脉血容量减少的重要措施否则预后恶劣否则预后恶劣(20)发生肾脏和发生肾脏和/或电解质方面的不可逆并发症或电解质方面的不可逆并发症难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗pvsleveen 短路短路denver 短路短路矫正与腹水形成有关的许多异常环节矫正与腹水形成有关的许多异常环节心血管心血管: 增加有效血容量增加有效血容量, 降低外周血管阻力降低外周血管阻力内分泌内分泌: anf 升高；肾素、醛固酮、升高；肾素、醛固酮、avp 降低降低肾功能肾功能: 肾血流量和肾血流量和 gfr 增加增加, 尿量增加尿量增加营养状况营养状况:

15、 明显改善明显改善难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗lvs 早期并发症早期并发症急性细菌感染急性细菌感染 致病菌多为葡萄球菌致病菌多为葡萄球菌发热发热一般持续至术后第一般持续至术后第2周自行消退周自行消退, 可能与内毒素症有关可能与内毒素症有关凝血功能变化凝血功能变化有症状的血管内凝血发生率达有症状的血管内凝血发生率达25，死亡率，死亡率5可能因腹水中凝血因子进入血液所致可能因腹水中凝血因子进入血液所致其他其他食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗lvs 远期并发症远期并发症短路管阻塞短路管阻塞 约约30, 为纤维素沉积所致为纤维素沉

16、积所致细菌感染细菌感染包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等小肠梗阻小肠梗阻约约10, 与腹膜明显纤维化有关与腹膜明显纤维化有关难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗tipss改善症状改善症状, 减少腹水减少腹水提高血清白蛋白提高血清白蛋白child-pugh 分级改善分级改善c级级b级级a级级主要并发症主要并发症门门-体分流性肝性脑病体分流性肝性脑病tipss支架狭窄、闭塞支架狭窄、闭塞腹水回输腹水回输腹水滤过浓缩回输腹水滤过浓缩回输原理原理超滤超滤/滤过滤过液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运水压力梯度水压力梯度超滤的动力来自中空纤维

17、膜外腔的负压超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压浓缩比率浓缩比率 1 / 20 1/10滤滤 器器 模模 式式 图图中中 空空 纤纤 维维 截截 面面 图图腹水滤过浓缩回输腹水滤过浓缩回输原理原理腹水回输流程图腹水回输流程图腹水回输腹水回输有效性评价有效性评价解除压迫症状解除压迫症状提高有效循环血量、肾血流量提高有效循环血量、肾血流量促进蛋白质回吸收促进蛋白质回吸收增强腹腔抗感染能力增强腹腔抗感染能力腹水回输腹水回输有效性评价有效性评价解除压迫症状解除压迫症状腹内压降低、脐疝回缩腹内压降低、脐疝回缩/消失消失改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能解除肾静脉淤血解除肾静脉淤血增加

18、回心血量、肺通气量增加回心血量、肺通气量腹水回输腹水回输有效性评价有效性评价提高有效循环血量、肾血流量提高有效循环血量、肾血流量 gfr、尿量、尿钠排泄增加、尿量、尿钠排泄增加 cr、bun降低降低减少全身容量代偿调节机制减少全身容量代偿调节机制(rass、sns、avp) 减少后期肝肾综合征发生率减少后期肝肾综合征发生率腹水回输腹水回输有效性评价有效性评价促进蛋白质回吸收促进蛋白质回吸收提高血清白蛋白、总蛋白水平提高血清白蛋白、总蛋白水平提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压节省医疗费用节省医疗费用减少后期肝肾综合征发生率减少后期肝肾综合征发生率腹水回输腹水回输有效性评价有效性评价增强腹腔抗感

19、染能力增强腹腔抗感染能力减少腹水再形成减少腹水再形成回收补体、调理素、巨噬细胞回收补体、调理素、巨噬细胞降低肠道细菌降低肠道细菌-内毒素易位机会内毒素易位机会减少自发性腹膜炎的发生率减少自发性腹膜炎的发生率腹水回输腹水回输安全性评价安全性评价无电解质紊乱无电解质紊乱一过性腹痛一过性腹痛腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛解痉药、应用加温装置解痉药、应用加温装置发热发热低热、偶有低热、偶有38以上者以上者皮质激素、抗菌素皮质激素、抗菌素腹水回输腹水回输安全性评价安全性评价 肝性脑病肝性脑病亚临床肝性脑病基础亚临床肝性脑病基础含氮物质回吸收增加含氮物质回吸收增加脱氨治疗脱氨治疗腹水回输腹水回输安全性评价安全性评价腹腔出血腹腔出血低凝血症基础低凝血症基础穿刺损伤穿刺损伤应用柔性穿刺套管针应用柔性穿刺套管针食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血门脉高压基础门脉高压基础回吸收使循环负荷增加回吸收使