微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段大结石53例

1、微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段大结石53例作者：黄长青，陈伟光，唐浩，高绍青，杨水华，黄海文，陶勇, 许健斌 作者单位：(广东省湛江中心人民医院泌尿外科，广东湛江 524037)【摘要】目的了解微创经皮肾镜取石术(mpcnl)治疗输尿 管上段大结石的疗效。方法利用mpcnl治疗输尿管上段大结石53 例55狈叽结果53例55侧输尿管大结石全部一次取净，手术时间30 96min,平均43min,结石碎石率及清石率均为100%术后住院57d, 平均5.5do无输尿管穿孔及大出血等严重并发症出现。结论mpcnl 治疗输尿管大结石时间短、效果确切、并发症少。【关键词】输尿管结石;输尿管镜;经皮肾穿刺对

2、于输尿管大结石，传统的治疗方法是开刀手术取石。为了 解微创经皮肾镜取石术(mpcnl)治疗输尿管上段大结石的疗效，我们 于2004年1月至2008年12月采用mpcnl方法治疗输尿管上段大 结石53例55狈【j,现将结果总结报道如下。1临床资料1.1 一般资料本组53例55侧，男30例,女23例;左侧31例，右侧20 例，双侧2例;合并肾内结石17例。患肾均有中至重度积水，重度肾 功能不全5例。结石位置均在l3以上，最长直径1.53.1cm。所有 病例均行b超、腹部平片(kub)、静脉尿路造影(ivp)或逆行造影检 查。1.2手术方法患者接受连续硬脊膜外阻滞麻醉。根据术前定位，以指向肾 盂开口

3、方向为目标作肾穿刺，通常是11肋下腋后线向脊柱近乎垂直 方向、与地平线呈3060°进针，穿刺中后盏最为常用1。待穿刺 入肾集合系统拔出针芯见有尿液流出后插入斑马导丝，可透视进一步 确定斑马导丝的位置在集合系统，导丝最好进入输尿管。退出针鞘， 顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，从8f开始，以2f递增，逐步扩 张至18f,置入18f peel away i作鞘，建立经皮肾取石通道。用 8.0/9.8f输尿管硬镜或李逊镜，作气压弹道或超声碎石。合并有肾结 石的先把肾内结石击碎取净，然后把工作鞘推入肾盂漏斗部，把输尿 管上段结石全部击碎取净。之后置5f双j管，14f引流管行肾造痿 引流。5例重

4、度肾功能不全的患者，先行肾穿刺造痿，待患者全身情 况及肾功能改善后，再行二期mpcnl把结石取净。1.3结果输尿管上段大结石手术吋间3096min,平均43min。结石 碎石率及清石率均为100%。术后住院57d,平均5.5do 53例中无输 尿管穿孔及大出血等严重并发症发生。2讨论输尿管上段大结石情况往往比较复杂，如合并有中等以上肾 积液、肾功能不全等。传统的治疗方法是开放性手术取石，随着泌尿 外科微创技术的发展，有条件的医院已相继开展体外冲击波碎石、输 尿管镜取石、微创经皮肾镜取石、腹腔镜下输尿管切开取石等手术。 但均存在一定的局限性。如输尿管上段大结石一般有息肉形成，与周 围粘连紧密，体

5、外冲击波碎石治疗效果差。输尿管镜治疗的优点是创 伤小、住院时间短、并发症相对较少、恢复快、患者容易接受等，治 疗输尿管下段结石疗效确切。但对于输尿管上段人结石疗效受到限 制。张琦等2认为影响疗效的因素有下列儿个方面：重度肾积水致 肾脏下移，输尿管常出现扭曲，进镜困难直接导致手术失败;结石周 围息肉包裹或远端输尿管狭窄，输尿管镜无法到达结石部位或无法清 楚显露结石;而且术中结石移位入肾脏，越是靠近肾盂的结石越容易 发生移位。腹腔镜下输尿管上段切开取石术效果满意，创伤小，合并 症少。但如果岀现合并肾内结石，就不能并处理，所以腹腔镜治疗 也有一定的局限性。李逊等3率先应用mpcnl治疗上尿路结石并取

6、得显著效 果，使该项技术在临床上得以推广应用。mpcnl方法包括3大步骤: 穿刺、建立微创经皮肾通道和输尿管镜碎石取石，其中经皮肾穿刺建 立完备的经皮肾通道是手术成功的关键。理想的工作通道应当与肾脏 距离最短，尽可能达到各组肾盏，最大限度地处理结右。临床通常选 择12肋下或11肋间隙与腋后线交点处为穿刺点，尽量穿刺中后盏， 其次为下盏。要从肾盏穿刺到肾盂，而不要直接穿刺肾盂，以免损伤 肾脏动静脉，同时避免放置造痿管后尿外渗。穿刺肾中盏可顾及肾上 下极大部分肾盏，而且输尿管镜能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段 结石45。本组53例55侧应用mpcnl治疗效果满意，结石一次击碎清除干净，未见有输尿管穿孔，大出血等严重并发症发生，显示mpcnl是治疗输尿管上段大结石的有效手段。【参考文献】那彦群冲国泌尿外科疾病诊断治疗指南m北京：人民卫生出版社，2007:271.2 张琦，鲁军，夏术阶，等微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石j中国内镜朵志，2007, 13(7)： 687691.3 李逊微创经皮肾穿刺取石术(mpcnl)j冲国现代手术学杂志，2003, 7(5):338344.4 李逊，曾国华，吴开俊，等微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石j临床泌尿外科