2015年徐泾镇新型农村合作医疗实施意见

1、2015 年徐泾镇新型农村合作医疗实施意见按照市政府的统一部署， 2015 年起，新农合实行市级统筹。 为深入贯彻落实上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见 （沪府办【 2014 】97 号）文件精神，区合作医疗管理委员会就进 一步贯彻执行市级统筹相关工作的要求，结合本镇实际，提高我 镇农村居民的医疗保障水平，特制定如下操作细则：一、工作目标遵循农民受益、市区联动、有序推进、均衡发展的原则，通过 构建市级平台，做到新农合基金“五个统一” ，即统一预决算管理、统 一账户核算、统一业务管理、统一筹资标准、统一保障待遇，提高 基金抗风险能力，逐步实现全市农民基本医疗保障均等化，形成公 平可及、保障适

2、度、资金安全、管理高效的新农合市级统筹制度。住院政策范围内补偿比例平均达到 75% ，补偿最高限额为 12 万 元。二、参合对象1、本市农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本 医疗保障（城保、居保等）的人员，以家庭为单位参加新农合。2、2014 年度选择参加新农合门诊统筹的镇保人员。三、筹集标准与资金来源 根据国家和本市医改规定的筹资和补偿要求，综合上年度基金 收支情况， 医疗费用增长以及基金使用结构 （基本医疗基金占 85% 、 大病保险基金占 5% 、风险金占 10% ），按照收支平衡、略有结余的 原则，确定筹资标准。 2015 年，新农合市级统筹人均筹资标准为 1800 元 /

3、人。镇保参合人员人均筹资标准为 1600 元/人。（一）个人缴费1、参合农民按统计局公布上一年本区农村居民家庭人均可支配收入的 2% 标准缴纳。 2015 年个人缴费定为 330 元。2 、选择参加新农合的镇保人员个人缴费标准为600 元，其中：100 元由镇财政予以补贴，镇保人员实际个人缴费标准为 500 元， 费用由参保者现金缴付。3、持证残疾人员参加新农合，个人缴费部分由区残联按照青府 发 2013 56 号文件精神执行，由政府出资给予补贴；五保户、低 保户参加合作医疗由当地政府给予补助。4、中途参合农民按年度个人参合资金标准全额缴纳。（二）政府补贴资金1、扣除个人缴费和市财政补助 （农

4、民人均 100 元），余下部分由 财政承担，补贴资金区、镇二级政府各承担 50% 。2015 年农民区、 镇二级财政各投入 685 元/人。镇保区、镇二级财政各投入 500 元 /人。2、新农合统筹基金个人筹集资金，在 2015 年 2 月 20 日前转 入区新农合基金结算户，区 、镇政府补贴资金年初按照预算数直接 转入市财政新农合基金专户。四、投保时间和方法1、参加合作医疗的人员，于 2014 年 11 月 30 日之前主动向当 地村委会提出申请，投保时以家庭为单位按照年度缴费，方可享受 自然年度的新农合待遇。2 、登记缴费期内，参合人员持本人社会保障卡（金康卡）、身份证、户口簿等相关证件和

5、个人应缴纳的费用，主动到户籍所在地 的村委会提出申请，并在规定的时间、地点办理登记签约、缴费手 续，由当地村委会统一汇总后交镇（街道）合管办审核，逾期申请 不予受理。3、以家庭为单位参加新农合门急诊的镇保人员须按上述流程， 在原户籍（指当时进镇保时的户籍所在地）所在地参加合作医疗保 险，并缴纳个人参保费用。4、各镇（街道）在 2014 年 12 月 10 日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。五、保障待遇 按照国家和本市医改确定的新农合保障目标，统一补偿政策和 补偿范围，引导参合农民合理利用卫生资源。新农合政策范围内补 偿项目参照本市城镇职工医保规定执行。（一）门诊 村卫生室、社区卫生

6、服务中心、二级和三级医疗机构政策范围 内补偿比例分别为 80% 、70% 、60%和 50% 。按照以上补偿比例， 由基本医疗基金先行支付 300 元（补偿费用），超过 300 元以上部分 设个人自付段 300 元（可报费用） ，封顶补偿 5000 元。封顶补偿 5000 元以上部分的可报费用， 由镇医疗基金按照以上 补偿比例支付。（二）住院及门诊大病 社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例 分别为 80% 、75% 和 50% 。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治 疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位 素治疗、介入治疗、 中医治疗）、部分精神病病种治疗

7、（精神分裂症、 中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫 痫伴发精神障碍、偏执性精神病）门诊大病按照住院补偿政策执行。 住院及门诊大病补偿封顶 12 万元。镇保参合人员不享受住院及门诊大病待遇。（三）大病保险 住院（含门诊大病）参合农民经新农合基本医疗基金补偿后， 当年累计自付政策范围内费用仍超过 1 万元的，对超出部分再补偿 70% ，封顶补偿 8 万元。大病保险由商业保险机构承办，具体办法 由市政府有关部门另行制定。（四）参合人员享受待遇时限为自然年度，自 2015 年 1 月 1 日起至 2015 年 12 月 31 日止。 中途参合人员经确认后，次月起享受新农合待遇。

8、年内改变保障性 质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。六、就诊管理（一）继续实行定点医疗与转诊制度。参合人员持新农合就医记录册及社保卡（金康卡）可直接到辖 区内社区卫生服务中心（含村卫生室）就诊。前往上级医院就诊， 须经社区卫生服务中心转诊或街镇经办机构备案。急诊病人事后应 到街镇经办机构补办备案手续。按照就医下沉，社区首诊，方便病人原则，对人户分离的参合 人员，经街镇经办机构审核同意并备案后，可选择跨区居住地就近 一所社区卫生服务中心就医。（二）定点医疗机构1、本区内的所有社区卫生服务中心、村卫生室。2、区属医疗机构 5 所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫 生中心、朱家角人民医院、妇幼

9、保健所。3、市级医疗机构 33 所： 第六人民医院、第六人民医院东院、精神卫生中心、胸科医院、 第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、 第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院） 、中山医院、肿瘤 医院、儿科医院、华山医院、华山医院北院 、耳鼻喉科医院。上海交通大学附属仁济医院、仁济医院南院、第九人民医院、瑞 金医院、瑞金医院北院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。 上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。4 、社会办公益医院 1 所：上海远大心胸医院5、本区民营医

10、院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监 所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。七、补偿规定（一）、就诊报销程序1、在本区内各定点医疗机构就诊者，通过“医卡通”按标准进行 实时结算。除急诊外，对未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构 审核备案的参合患者按照原补偿比例的 50% 结报。2、在区内各医疗机构门急诊就诊时，需带好农民社保卡（镇保 人员金康卡）和合作医疗就诊记录册。区内门诊大病就诊时，除带好农民社保卡、合作医疗就诊记录 册、还需带好“青浦区合作医疗门诊大病登记申请表” ，此凭证由区内 二级医疗机构按需出具，各镇（街道）合管办登记备案。区内住院就诊时，带好入院单、农

11、民社保卡、身份证到医院出 入院处办理住院登记和预缴款，并实行住院登记审核制度。参合人 员住院后，由医院进行网上申请审核登记，所在镇（街道）合管办 （结算窗口），需在二个工作日内办理住院登记审核手续。出院结帐 时需持农民社保卡、身份证进行实时结帐。3、在本区外非定点医疗机构就诊（必须是城镇医保约定的医疗 机构），或外省市急诊住院所发生的发票，其政策范围内合规项目， 参照同级医院减半报销。4、由定点三级医院转往非定点二级医院（必须是城镇医保约定 的医疗机构）住院就诊的费用，报销结算时必须要有三级医院出具转 院证明、并盖有医务科以上公章，参照三级定点医疗机构政策报销。（二）、补偿报销时限1、参合人员

12、 2015 年医药费发票零星报销受理时间：2015 年 2 月 1 日起至 2016 年 1 月 8 日止。逾期不报，视作自 动放弃。2、跨年度出院结算处理：实时结算： 2015 年内发生的医疗费用按照市级统筹新农合补偿 政策结算， 2014 年内发生的医疗费用按照各区县新农合补偿政策结零星报销：以出院日期所在年度的新农合补偿政策结算。3、医疗机构信息系统年度结转实时结算： 2014 年 12 月 31 日 24 时 00 分。八、基金管理（一）、基金使用 当年基金和区镇历年结余基金（经审计后）全部纳入市财政新 农合基金专账统一管理。1、基本医疗基金（ 85% ）按区县核算使用，用于基本医疗费

13、用补 偿。2、风险金（ 10% ）及中央财政补助资金作为市级共济基金，用 于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。3、大病保险基金（ 5% ）划拨商业保险机构，用于大病医疗费 用二次补偿。4、历年结余基金 按区县核算使用，依次用于弥补当年市级统 筹基本医疗基金超支、参合人员过渡性保障待遇支出。若历年结余 基金弥补超支后，不足以支付过渡性保障支出的，由区另行筹集资 金，统一纳入市级专户管理。（二）、基金支付 严格执行全市统一补偿政策，强化费用监管，确保基金安全运 行。支付流程做到“四分开”，即初审、复审、审批与支付分开。建立 和完善定点医疗机构监管制度，继续推进总额预付等支付方式改革。 全面

14、实施区域内定点医院实时结算， 减少事后报销。 对冒用、 伪造、 出借、转让新农合凭证及变卖药品的行为，一经查实，取消新农合 投保资格，并追回流失的基金。（三）超支处理 市级统筹基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：（1）动用统筹基金历年结余中的存款；（2）按程序申请动用风险金等市级共济资金；（ 3）按市、区两级财政投入比例分担。 （其中，区级投入由区、 镇财政各承担 50% ）九、其他管理事项1、开展公示 、考核制度坚持医疗费用报销补偿情况实行公示制，区、镇（街道）合作 医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗 资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。按照市

15、级统筹工作的要求，开展新农合历年结余基金专户审计工作，并向上级主管部门和同级政府、合委会报告审计情况。继续建立对各镇（街道）定期考核制度，依据考核结果进行奖 励，经费来源列入财政预算。2、加强新农合定点医疗机构监管按照青浦区新农合定点医疗机构监督管理办法（暂行）的通 知青卫合管【 2013 】81 号文件精神，强化对新农合定点医疗机构 的监督管理，完善定点医疗机构服务契约化管理和动态管理机制。 进一步规范定点医疗机构的医疗行为，切实做好对病人“合理检查、 合理用药、合理治疗、合理收费” 。加大对定点医疗机构的费用管理力度，按照总额预算管理工作 方案，将控制新农合医疗费用不合理增长作为重要指标纳

16、入监管考 核指标，保证基金使用安全有效。同时，加强自费医疗费用管理， 实施自费药品和医用材料使用事先告知制度。定点医疗机构应保证 提供并优先使用新农合政策可报范围内的药品、诊疗项目和服务设 施；对确需使用新农合政策可报范围外的药品、诊疗项目和服务设 施的，应事先征得患者或家属书面同意。严禁医务人员擅自采购或 要求患者到院外采购，严禁“假出院”和乱收费、分解收费等行为。加强门急诊预警管理。对在本区内定点医疗机构（包括村卫生 室）月门急诊就诊次数累计 15 次以上，或连续 3 个月内门急诊就 诊次数累计 30 次以上的人员将改变结算方式（冻结卡） ，先由个人 现金自负，并拿相关病历资料到所在镇（街

17、道）合管办说明情况， 配合审核，由区、镇（街道）经办机构审核通过后方可予以报销。3、加快推进新农合信息化建设 严格按照上海市卫生计生委信息建设总体要求，进一步推进新 农合信息化建设，确保我区与市级合作医疗信息系统数据交换的互 联互通，不断完善新农合实时结算功能，为参合农民提供更便捷、 优质的服务。4、强化社会监督，严惩违规参保者 畅通群众举报、投诉渠道，对冒用、伪造、有偿转让或出借新 农合凭证及变卖药品者， 一经查实， 实行冻结就诊医疗卡， 由镇（街 道）合管办追回其当年度医疗费用的补偿款，并取消转让者本年度 合作医疗费用补偿的资格。情节严重，构成犯罪的，取消其新农合 参保资格并移交司法部门处

18、理。5、进一步探索新农合支付方式改革继续开展新农合“总额预算管理”的支付方式改革工作，确保新 农合统筹基金高效平衡运行。同时，继续探索以家庭医生责任制为 基础的慢性病病人使用基本药物的门诊补偿机制改革。不断推进金 泽镇地区开展按人头总额预付试点工作，并逐步加以完善和推广， 充分发挥社区卫生服务中心作为参合农民健康管理和新农合基金管 理双重“守门人”的作用。十、徐泾镇征地养老人员、征地养老转镇保人员补偿标准 享受居保、镇保统筹后，镇再实行门诊、住院补差报销 制度。1 、参保类型和手续（1）征地养老人员由镇征地养老所统一办理参加上海市城镇 居民医疗保险（简称居保）。（2）征地养老转镇保人员由镇合管办统一办理参加“镇保”医保 门急诊统筹。2、补偿标准（1）门诊：村、社区为 80% ，二级、三级医疗机构 75% 。持 社保卡（医保卡）就医后，不足上述标准的由镇合管办结报窗口补 差报销。未持社保卡（医保卡）就医的医疗发票不得报销。（2）住院：按医保统筹支付报销比例不足 80% 的由镇合管办结 报窗口补差报销。（3）征地养老转镇