手部肌腱损伤及修复实用教案

1、 主要主要(zhyo)内容内容 应用解剖应用解剖 肌腱缝合肌腱缝合(fngh)技技术术 肌腱移植技术肌腱移植技术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱肌腱(jjin)粘连形粘连形成及预防成及预防 指屈肌腱指屈肌腱(jjin)损损伤的修复伤的修复 指伸肌腱指伸肌腱(jjin)损损伤的修复伤的修复第1页/共102页第一页，共102页。 主要主要(zhyo)内容内容 应用应用(yngyng)解解剖剖 肌腱缝合技术肌腱缝合技术 肌腱移植技术肌腱移植技术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱粘连肌腱粘连(zhnlin)形成及预防形成及预防 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第

2、2页/共102页第二页，共102页。 肌腱肌腱(jjin)(jjin)应用解剖应用解剖是什么是什么(shn me)?有多少有多少(dusho)?第3页/共102页第三页，共102页。 分类分类(fn li)根据肌肉部位：手内肌肌腱根据肌肉部位：手内肌肌腱 手外肌肌腱手外肌肌腱根据肌腱止点部位：腕部根据肌腱止点部位：腕部 拇指拇指 手指手指(shuzh)根据功能：根据功能： 屈屈 伸伸第4页/共102页第四页，共102页。 伸肌腱伸肌腱(jjin)-拇指拇指第5页/共102页第五页，共102页。 伸肌腱伸肌腱(jjin)-手指手指第6页/共102页第六页，共102页。 伸肌腱伸肌腱(jjin)-

3、腕部腕部第7页/共102页第七页，共102页。 屈肌腱屈肌腱(jjin)-腕部腕部第8页/共102页第八页，共102页。 屈肌腱屈肌腱(jjin)-拇、手指拇、手指第9页/共102页第九页，共102页。 屈肌腱屈肌腱(jjin)-拇、手指拇、手指第10页/共102页第十页，共102页。 肌腱应用解剖肌腱应用解剖(jipu)-(jipu)-小结小结 屈 伸 合计(hj) 腕部 3 3 6 拇指 1 3 4 食指 2 2 4 中指 2 1 3 环指 2 1 3 小指 2 2 4 合计(hj) 12 12 24 第11页/共102页第十一页，共102页。 主要主要(zhyo)内容内容 应用解剖应用解

4、剖 肌腱缝合技术肌腱缝合技术(jsh) 肌腱移植技术肌腱移植技术(jsh) 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防(yfng) 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第12页/共102页第十二页，共102页。 一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得(hud)良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效第13页/共102页

5、第十三页，共102页。 肌腱缝合肌腱缝合(fngh)技术技术肌腱端端缝合法肌腱端端缝合法(hf)(hf) Bunnell Kessler Bunnell Kessler肌腱编织缝合法肌腱编织缝合法(hf)(hf)骨肌腱缝合法骨肌腱缝合法(hf)(hf)第14页/共102页第十四页，共102页。 常用缝合常用缝合(fngh)材料材料第15页/共102页第十五页，共102页。 Kessler缝合法(hf) 第16页/共102页第十六页，共102页。 Bunnell Bunnell缝合法缝合法(hf)(hf)第17页/共102页第十七页，共102页。编织编织(binzh)缝缝合法合法第18页/共10

6、2页第十八页，共102页。第19页/共102页第十九页，共102页。第20页/共102页第二十页，共102页。第21页/共102页第二十一页，共102页。 骨肌腱(jjin)缝合法第22页/共102页第二十二页，共102页。缝合缝合(fngh)时的无时的无创技术创技术第23页/共102页第二十三页，共102页。主要主要(zhyo)内容内容 应用应用(yngyng)解剖解剖 肌腱缝合技术肌腱缝合技术 肌腱移植技术肌腱移植技术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防(yfng) 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第24页/共102页第

7、二十四页，共102页。 肌腱肌腱(jjin)移植技术移植技术 自体肌腱移植术自体肌腱移植术 不带血供不带血供(掌长、趾长、跖、掌长、趾长、跖、阔筋阔筋 膜、指浅屈膜、指浅屈) 带血供带血供 同种异体肌腱移植术同种异体肌腱移植术 人工人工(rngng)肌腱移植术肌腱移植术 废弃肌腱移植术废弃肌腱移植术第25页/共102页第二十五页，共102页。 掌长肌腱掌长肌腱(jjin)切取术切取术第26页/共102页第二十六页，共102页。 趾长伸肌腱趾长伸肌腱(jjin)切取术切取术第27页/共102页第二十七页，共102页。 跖肌腱跖肌腱(jjin)切取术切取术第28页/共102页第二十八页，共102页

8、。人工人工(rngng)(rngng)肌腱移植术肌腱移植术-期期第29页/共102页第二十九页，共102页。人工人工(rngng)(rngng)肌腱移植术肌腱移植术-期期第30页/共102页第三十页，共102页。 主要主要(zhyo)内容内容 应用解剖应用解剖 肌腱缝合肌腱缝合(fngh)技技术术 肌腱移植技术肌腱移植技术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱肌腱(jjin)粘连形成粘连形成及预防及预防 指屈肌腱指屈肌腱(jjin)损伤损伤的修复的修复 指伸肌腱指伸肌腱(jjin)损伤损伤的修复的修复第31页/共102页第三十一页，共102页。 肌腱的营养肌腱的营养 血液供应血液供应 滑液扩散滑液扩

9、散 淋巴循环淋巴循环 第32页/共102页第三十二页，共102页。肌腱的血供肌腱的血供第33页/共102页第三十三页，共102页。肌腱的血供肌腱的血供第34页/共102页第三十四页，共102页。肌腱愈合与肌腱粘连肌腱愈合与肌腱粘连 外源性愈合外源性愈合 血液供应血液供应 肌腱粘连肌腱粘连 内源性愈合滑液扩散内源性愈合滑液扩散 无肌腱粘连无肌腱粘连第35页/共102页第三十五页，共102页。 肌腱外源性愈合 Back (1953)、Potenza (1962)：肌腱本身(bnshn)无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性

10、细胞的参与完成。 第36页/共102页第三十六页，共102页。 肌腱内源性愈合 Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液(hu y)直接营养腱细胞。 第37页/共102页第三十七页，共102页。 Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴(jn y)在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。第38页/共102页第三十八页，共102页。 Lundborg研究证实肌腱(jjin)愈合过程中，内、外源

11、性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。 第39页/共102页第三十九页，共102页。 Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连(zhnlin)形成。第40页/共102页第四十页，共102页。 Lundborg研究(ynji)证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。 第41页

12、/共102页第四十一页，共102页。肌腱(jjin)愈合的组织学变化第42页/共102页第四十二页，共102页。肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展(jnzhn)如下：第一周为纤维架形成期 腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至45天后开始生长。第43页/共102页第四十三页，共102页。第二周为结缔组织增生期 腱肿胀充血显著，纤维支架(zhji)由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间

13、隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实第44页/共102页第四十四页，共102页。第三周肌腱胶原纤维形成期 红肿开始减退(jintu)，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动第45页/共102页第四十五页，共102页。第四周为吸收期肿胀(zhngzhng)消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动第46页/共102页第四十六页，共102页。 主要主要(zhyo)内容内容 应用解剖应用解剖 肌腱缝合技术肌腱缝合技术 肌腱移植技术肌腱移植技术 肌腱愈合肌腱愈合(yh)机机制制 肌腱粘连形成肌腱粘连形成(

14、xngchng)及预防及预防 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第47页/共102页第四十七页，共102页。肌腱粘连的形成肌腱粘连的形成 BunnellBunnell(1918)(1918)肌腱愈合的过程就是肌腱愈合的过程就是粘连形成的过程。粘连形成的过程。第48页/共102页第四十八页，共102页。李葆华李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免腱及其周围组织之间粘连仍不可避免第49页/共102页第四十九页，共102页。 李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生最早和最活跃

15、的部位，膜是细胞增生最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要主要(zhyo)(zhyo)来源。同时存在腱细来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。胞要晚。第50页/共102页第五十页，共102页。损伤损伤(snshng)肌腱的修复必然肌腱的修复必然产生粘连产生粘连肌腱粘连必然影响肌腱滑动肌腱粘连必然影响肌腱滑动第51页/共102页第五十一页，共102页。肌腱粘连的预防肌腱粘连的预防 预防肌腱粘连预防肌腱粘连(zhnlin)是提高肌腱修复效果的关是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医师的面临键，是手外科医师的

16、面临的重要问题的重要问题第52页/共102页第五十二页，共102页。 促进肌腱的内源性愈促进肌腱的内源性愈合合 抑制抑制(yzh)和减轻外和减轻外源性愈合源性愈合预防肌腱粘连预防肌腱粘连(zhnlin)的的基本原则基本原则第53页/共102页第五十三页，共102页。肌腱粘连肌腱粘连(zhnlin)(zhnlin)防治现状防治现状方法多种多样方法多种多样均有一定效果均有一定效果尚未根本解决尚未根本解决第54页/共102页第五十四页，共102页。一、保留或重建腱鞘的完整性一、保留或重建腱鞘的完整性目的：目的：维持鞘内肌腱的滑液环境维持鞘内肌腱的滑液环境 第55页/共102页第五十五页，共102页。

17、问题问题严重的肌腱损伤，则根本严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘无法保留和修复腱鞘 筋膜修复或合成膜修复也筋膜修复或合成膜修复也会粘连会粘连(zhnlin)(zhnlin)完全完整腱鞘内修复的肌完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整的肌腱缝合处与腱腱，不平整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连与，粘连(zhnlin)(zhnlin)不可避免不可避免第56页/共102页第五十六页，共102页。二、生物或非生物材料物理屏障二、生物或非生物材料物理屏障目的：目的：阻止腱外新生血管和肉芽组阻止腱外新生血管和肉芽

18、组织长入织长入要求：要求：既要避免肌腱粘连，又要不既要避免肌腱粘连，又要不影响肌腱的愈合影响肌腱的愈合 第57页/共102页第五十七页，共102页。材料：人胎羊膜材料：人胎羊膜(yngm)(yngm)、生物、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（已内酯（PCLPCL） / /聚乳酯聚乳酯 （ PLA PLA ）薄膜、脂肪瓣、金箔等）薄膜、脂肪瓣、金箔等 第58页/共102页第五十八页，共102页。问题 目前还不成熟，尚未能推广应用 生物、非生物材料物理屏障(pngzhng)是否 会影响肌腱愈合？第59页/共102页第五十九页，共102页。三、化学物质的屏障三、化学

19、物质的屏障(pngzhng) (pngzhng) 目的：阻止粘连形成目的：阻止粘连形成(xngchng)促进肌腱愈合促进肌腱愈合 第60页/共102页第六十页，共102页。常用药物二甲基硅油 、几丁聚糖、玻璃(b l)酸钠、胶原酶、透明质酸钠 、5氟尿嘧啶（5-FU） 、90%的聚乙烯醇（PVA-H） 、抗粘连凝胶ADCON-T/N 。第61页/共102页第六十一页，共102页。问题问题目前尚未能推广应用目前尚未能推广应用药物作用药物作用(zuyng)的可靠性的可靠性寻找新的有效药物寻找新的有效药物第62页/共102页第六十二页，共102页。四、生长因子预防肌腱四、生长因子预防肌腱(jjin)

20、(jjin)粘连粘连 目的目的(md)(md)加速和调节伤口愈合过程加速和调节伤口愈合过程 第63页/共102页第六十三页，共102页。问题问题尚处于研究尚处于研究(ynji)的初步阶段的初步阶段目前限于实验研究目前限于实验研究(ynji)第64页/共102页第六十四页，共102页。五、术后早期有控制的功能五、术后早期有控制的功能(gngnng)(gngnng)锻炼锻炼 目的目的减少肌腱减少肌腱(jjin)粘连形粘连形成成第65页/共102页第六十五页，共102页。屈肌腱修复屈肌腱修复(xif)后早期被动活动后早期被动活动装置装置第66页/共102页第六十六页，共102页。单纯手指屈曲时，肌腱

21、(jjin)在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动可增加肌腱(jjin)的滑动范围第67页/共102页第六十七页，共102页。问题问题断端间间隙形成断端间间隙形成(xngchng)肌腱断裂的危险肌腱断裂的危险 第68页/共102页第六十八页，共102页。六、手术技术 目的：减少手术创伤 减轻( jinqng)肌腱粘连第69页/共102页第六十九页，共102页。手术操作仍是减轻手术操作仍是减轻肌腱肌腱(jjin)(jjin)粘连粘连的重要因素的重要因素 第70页/共102页第七十页，共102页。 主要主要(zhyo)内容内容 应用解剖应用解剖(jipu) 肌腱缝合技术肌腱缝合技术 肌腱移植技术肌

22、腱移植技术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤指屈肌腱损伤(snshng)的修复的修复 指伸肌腱损伤指伸肌腱损伤(snshng)的修复的修复第71页/共102页第七十一页，共102页。 指屈肌腱指屈肌腱(jjin)损伤的修复损伤的修复屈指肌腱分区屈指肌腱分区各区屈指肌腱损伤各区屈指肌腱损伤(snshng)的修复的修复第72页/共102页第七十二页，共102页。 屈肌腱屈肌腱(jjin)分区分区第73页/共102页第七十三页，共102页。 屈肌腱屈肌腱(jjin)分区分区第74页/共102页第七十四页，共102页。第75页/共102页第七十五页，共102

23、页。第76页/共102页第七十六页，共102页。 区屈肌腱损伤区屈肌腱损伤(snshng)修复修复修复原则修复原则(yunz)(yunz)： 远端远端1cm - 1cm - 止点前移止点前移 远端远端1cm - 1cm - 端端吻合端端吻合第77页/共102页第七十七页，共102页。 区屈肌腱损伤区屈肌腱损伤(snshng)修复修复 修复原则：修复原则： 单浅腱断单浅腱断-可不修可不修 单深腱断单深腱断-修修 深、浅均断深、浅均断-同时修同时修 部分部分(b fen)(b fen)断裂断裂横断面横断面60% 60% - -评估扳机指风险评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分风险过大，修整断裂部

24、分(b fen)(b fen)第78页/共102页第七十八页，共102页。滑车(hu ch)修复第79页/共102页第七十九页，共102页。 区屈肌腱损伤区屈肌腱损伤(snshng)修复修复修复修复(xif)(xif)原则：原则： 单浅腱断单浅腱断-不修不修 深、浅均断深、浅均断-修深切浅修深切浅第80页/共102页第八十页，共102页。 区屈肌腱区屈肌腱(jjin)损伤修复损伤修复修复原则修复原则(yunz)(yunz)： 切除浅腱远、近各一段切除浅腱远、近各一段 修指深、拇长、正中神经修指深、拇长、正中神经 畅开腕横韧带畅开腕横韧带第81页/共102页第八十一页，共102页。 区屈肌腱区屈

25、肌腱(jjin)损伤修复损伤修复修复原则修复原则(yunz)： 均应早期修复均应早期修复第82页/共102页第八十二页，共102页。 术后制动术后制动(zh dn)与活动与活动第83页/共102页第八十三页，共102页。 主要主要(zhyo)内容内容 应用解剖应用解剖 肌腱缝合技术肌腱缝合技术 肌腱移植肌腱移植(yzh)技技术术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱粘连形成肌腱粘连形成(xngchng)及预防及预防 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第84页/共102页第八十四页，共102页。 指伸肌腱指伸肌腱(jjin)损伤的修复损伤的修复指伸肌腱指伸肌腱(jjin)分区分区各区伸指肌腱各区伸指肌腱(jjin)损伤的修损伤的修复复第85页/共102页第八十五页，共102页。 指伸肌腱指伸肌腱(jjin)分区分区第86页/共102页第八十六页，共102页。 区伸肌腱区伸肌腱(jjin)损伤修复损伤修复新鲜损伤新鲜损伤(snshng)修复术修复术陈旧性损伤陈旧性损伤(snshng)(锤状指锤状指)修复修复术术第87页/共102页第八十七页，共102页。 新鲜新鲜(xn xin)损伤修复术损伤修复术-1外固定外固定(gdng)闭合性的止点