护理查房Microsoft Office PowerPoint 演示文稿

1、护理查房护理查房干一干一 张一丹张一丹一般资料一般资料姓名姓名：刘宗仁 性别：男 年龄：78岁 婚姻：已婚主诉主诉：腰痛、无尿4天现病史现病史：患者4天前无明显诱因出现腰痛，无尿，食欲差，进食少，无恶心、呕吐，就诊于外院，查CRE1004umol/l，P2.16mmol/l，Ca2.27mmol/l，Hb106g/l。泌尿系B超：双肾积水，在外院行肾造瘘术，术后引出血尿2000ml。在外院行血液透析治疗，为进一步诊治收入我科。病人精神差，食纳少，睡眠差，需每晚服用艾司唑仑2mg，体重无明显增减。既往史既往史：高血压病史50年，2型糖尿病15年，冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后 ，4年前放入

2、支架4枚，一年前结肠癌手术，术后化疗半年，1月前复查肺CT：左肺上叶前段小结节，转移不除外，结肠癌术后，吻合口出现代谢增高，考虑复发不除外，腹腔、盆腔多发软组织结节，代谢增高，考虑转移，双侧胸腔积液。过敏过敏史史：无体格检查体格检查 体温：36.3C，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压180/80mmHg，神清语利，全身皮肤粘膜无黄染，律齐，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 辅助检查上腹部上腹部CT：双肾盂、双侧中上段输尿管扩张泌尿系泌尿系B超超：双肾盂、输尿管上端积水，泌尿系 梗阻所致的可能性大心电图心电图：窦性心

3、律入院血检查结果白细胞：10.56*109/L 中性粒细胞百分比78.3% ，血红蛋白90g/L ，肌酐634umol/L ，尿素氮15.68mmol/L ,钙2.31mmol/L ,钾3.96mmol/L心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.06ng/ml ，肌钙蛋白188.4ng/ml ，肿瘤标志物：总前列腺抗原4.815ng/ml ，游离前列腺抗原2.138ng/ml ， 肿瘤抗原12546U/ml，癌胚抗原38ng/ml 入院诊断1. 急性肾衰竭 肾后性 急性尿潴留 代谢性酸 中毒 高磷血症 肾造瘘术后 2. 高血压3级（极高危）3. 冠心病 PCI术后4. 2型糖尿病5. 结肠癌术后 腹腔转移

4、 肺转移、胸腔转移待 除外。急性肾衰竭概念：是由于各种 病因引起的短时间内（数小时数天）肾功能突然下降，伴有血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。病因：1.肾前性：血容量减少和肾脏血流动力学改变2.肾后行：急性尿路梗阻所致，常见病因有尿路 结石、双侧肾盂积液、前列腺增生和肿瘤。3.肾性：肾实质损伤所致，常见急性肾小管坏死泌尿系结构示意图泌尿系结构示意图病情进展及治疗 老年男性，既往有结肠肿瘤病史，急性病程，血肌酐明显升高，泌尿系B超提示双肾盂、输尿管上端积水，泌尿系梗阻所致的可能性大急性肾衰竭肾后性 治疗：抗炎、爱倍扩管、降压、降糖、助睡眠入院后u第二日：12h右肾造

5、瘘引流80ml，无尿，血结果提示肾功能 较前有改善，心肌损伤标志物较前下降，透析治疗u第三日：尿量梗阻，梗阻性肾病，肿瘤可能性大，胸腺五肽 辅助肿瘤治疗，肾康治疗肾衰竭，贫血，环尔博下注射，口服铁剂u第四日：右肾造瘘穿刺u第六日：左肾造瘘穿刺临床表现临床表现 起始期起始期：原发症状体征为主（尿渗透压和滤过钠排泄分数下降） 维持期维持期：少尿或无尿食欲减退、恶心呕吐、腹泻腹胀感染、咳嗽、憋气、呼吸困难高血压、心衰、电解质紊乱、贫血和酸中毒 恢复期恢复期:尿量逐渐恢复，一般需要数月肾功能逐渐复原，少数转为慢性肾功能衰竭护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施1.营养失调营养失调 低于机体需要量 与病人

6、食欲减退、限制蛋白摄入、透析等因素有关护理措施饮食护理：进食低质蛋白（0.8g/(Kg.d)）、高脂、高碳水化合物、减少钠、钾、氯的摄入对症处理：恶心呕吐，增进食欲监测营养状况：如血浆清蛋白2.有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关护理措施预防感染：病室通风消毒，治疗检查严格无菌操作，加强生活护理，尤其是口腔和会阴皮肤的卫生，教导病人尽量避免去公共场所，尽量减少输注血液制品。监测感染征象：体温、咳嗽尿路刺激征、白细胞计数等。用药选择对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应3.潜在并发症潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：休息体位：绝对卧床休息以减轻

7、肾脏负担维持与监测水平衡：严格记录24h出入量监测并及时处理水电解质的失衡：有无高钾血症（如脉率不齐、肌无力、心电图的改变）、有无低钙血症（如手指麻木、易激怒、肌腱反射亢进、抽搐等）、限制钠盐。4.恐惧与焦虑恐惧与焦虑与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关护理措施：耐心沟通，了解病人的经济情况，与病人及家属制定合理的护理诊疗计划观察病人的心理变化，为其讲述各种检查和治疗的进展信息，解除病人的恐惧给予病人关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险于体液过多，抵抗力低下有关护理措施：评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，检查受压部位有无发红、水疱、感染

8、等。皮肤的护理：避免皮肤过于干燥、修指甲，以免抓破皮肤 水肿的护理：抬高水肿部位，至少每两个小时翻一次身水肿的护理 休息：下肢抬高（增加静脉回流，减轻水肿）阴囊水肿（吊带托起） 饮食：限盐：（23g/d）；液体：（尿量不足500ml应限水，一般不超过前一天24h尿量+500ml；蛋白质：低蛋白血症而无氮质血症氮质血症的可进食优质蛋白1.0g(kg.d). 病情观察：24h出入量、体重、水肿消退情况，观察血压，有无急性左心衰和高血压脑病的表现。 药物护理：利尿剂，观察有无低钾血症等不良药物反应健康指导：合理安排饮食，准确记录出入量血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN），含量升高，NPN正常值2

9、535mg%肾造瘘管的肾造瘘管的护理护理1.妥善固定管理，避免受压，保持通畅，向病人解释置管的目的。2.巡视病房，保持有效引流，如果引流不畅，挤压引流管上端，记录引流量。3.分别记录造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。 4. 保持造瘘管局部皮肤清洁，干燥，敷料有尿液外渗及时消毒更换。5. 长期带肾造瘘管者，引流袋不能高于穿刺点，引流袋一周更换一次。 6.拔管前，先试行闭管23天，观察排尿情况。如无排尿困难，腰痛等症状，可拔管，拔管后嘱病人24小时，排尿一次。人工肛门的护理人工肛门的护理1.饮食宜清淡，少食涨气类食物，如豆类食品（大豆、豆浆、豆奶等），还有甚食香蕉这类容易引起腹泻的食物，可以有效减少排便的次数。2.如果经济条件允许，可以选择使用一次性肛门袋，也可以使用那种反复清洗的肛门袋，只要清洗干净、晾干就可以。3.造瘘口皮肤要保持清洁干燥，可以用温开水清洗，如果造口旁皮肤红肿发炎，可以去买氧化锌软膏或者是红霉素软膏涂在造口旁皮肤上。4.如果使用一次性肛门袋，每次使用前要用剪刀先按照造口的大小剪好，皮肤清洗晾干后才可以贴上去，保证要完全贴和造瘘口，否则要渗漏的。护理评价1.患者有食欲，营养状况较前有所改善2.体温、血象正常，无感染体征3.卧床休息，出入量基本均衡，水电解质，酸碱平衡有所改善4.皮肤颜色、弹性、湿度良好。无水肿、瘙痒，无压红和破溃。5.患者了解并掌握