副伤寒诊疗的指南

1、副伤寒诊疗指南简介副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙三种沙门杆菌引起的急性传染病 。副伤寒 甲、乙的临床表现与伤寒相似，但病情更轻、病程较短，副伤寒丙的临床表现 较为特殊，可表现为轻型伤寒、急性胃肠炎或脓毒血症。疾病分类伤寒型，急性胃肠炎型，脓毒血症型。发病原因副伤寒主要通过污染的食物传播。副伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数 量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋 白血症等也是造成副伤寒发病的因素。发病机制副伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋 巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖 ，再经门静脉或胸导管进入血流， 形成第一次菌血症。如机体免疫力弱

2、，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋 巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开 始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身 各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊 炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。临床表现多发群体男女老幼均可发病。儿童的发病率较高。成年人的副伤寒以副伤寒甲多 见。疾病症状潜伏期810天，少数可为316天。1. 副伤寒甲及副伤寒乙：与伤寒的表现极为类似。但病情相对较轻，病程 也较短。其临床经过可分为初期、极期、缓解期和恢复期。可有如下表现： 持续高热，热型主要为稽留

3、热，少数呈弛张热或不规则热； 消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘 或腹泻，下腹有轻压痛； 心血管系统症状：相对缓脉和重脉； 神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有 谵妄，昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）； 肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎 时，可出现肝功异常或黄疸； 玫瑰疹。2. 副伤寒丙：临床表现较为复杂。可分为： 伤寒型：临床表现与伤寒及副伤寒甲、副伤寒乙相似； 急性胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，病程短； 脓毒血症型：常见于体弱的儿童。起病急，寒颤、高热，半数以上病人 可出现迁徙性化脓性并发症。辅助检查1 .血常

4、规白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。2 .尿常规 极期可出现尿蛋白及管型。3 .粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便4.血培养 病程第1周阳性率最高（可达80%）,以后逐渐下降，病程的任 何阶段都可获得阳性结果。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养。化脓性 病灶中抽取的脓液亦可检出病原菌。5 .骨髓培养 较血培养阳性率更高，可达90%以上，其阳性率受病程及 使用抗菌药物的影响较小。6 .粪便培养 整个病程中均可阳性，第34周阳性率最高，达75%，但 应排除胆道带菌而患

5、其他疾病者。7 .尿培养 病程第2周后出现阳性者可达50%。8 .胆汁培养用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带 菌者有意义。9 .肥达反应 肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的 O抗原、H抗原、副伤 寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒 及副伤寒有辅助诊断价值。常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程的演变 而递增，第45周达高峰，至恢复期应有4倍以上升高。10 .其他免疫学实验检测血清或尿中副伤寒抗原或血清中特异性抗体igM ,对副伤寒的早期诊断有意义。鉴别诊断1. 病毒感染 此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾 大或玫瑰疹，副伤寒的病原与

6、血清学检查均为阴性，常在12周内自愈。2 .斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。 一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第56病日出现皮疹，数量多且可 有出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快。3 .钩端螺旋体病 本病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身 酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增 高。确诊有赖于相关的病原学及血清学检查。4 .急性病毒性肝炎 副伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有副伤寒的其他特 征性表现，且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。5 .布氏杆菌病 患

7、者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或有饮用未消毒的乳 制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛 等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌 凝集试验阳性。6 .急性粟粒性肺结核 患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史 。 发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见 双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。7 .败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高 ，可与伤寒混淆。败 血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细 胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。8 .其他 疟疾、恶性组织细

8、胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时 需进行鉴别。急救措施对于肠道大出血者应紧急手术治疗。疾病治疗药物治疗1 .氟喹诺酮类 抗菌谱广，杀菌作用强，口服吸收完全，体内分布广， 胆汁浓度高，副作用少，不易产生耐药，用作首选。氧氟沙星300mg ,每日 23次口服，或200mg，每812小时1次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。 疗程为2周。儿童及孕妇慎用或忌用。2 .头孢菌素类以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高，复发者少，常用于耐药菌株的治疗。3 .氯霉素 氯霉素可用于非耐药菌株副伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞2.5 X109/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺 陷的

9、患者，用药后可发生溶血。本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功 能障碍者慎用。4 .氨苄西林 其适应证为：对氯霉素等有耐药的患者；不能应用氯 霉素的患者：妊娠合并伤寒；慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是 胆汁浓度高。5 .其他对耐药菌株引起的副伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。手术治疗肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。并发化脓病灶者，如发现脓肿已形成，可行外科手术排脓。疾病预后大多预后良好。预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗 方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关 。老年人，婴幼儿预后 较差，明显贫血，营养不良者预后

10、也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严 重毒血症等病死率较高。疾病预防1. 管理传染源及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者，隔离期应自发病日起至 临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止，或停药后连续大便培养 2次 （每周1次）阴性方可出院。对带菌者应彻底治疗。连续大便培养4次阴性可恢复 与食品、儿童有关的工作。2. 切断传播途径搞好三管一灭”管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇），做到饭前便后洗手， 不进食生水和不洁食物。3. 保护易感人群流行区内的易感人群可接种伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。饮食注意注意维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。 退热后，食欲增强时，仍应继

11、续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠 穿孔。疾病护理护理方法注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变 化。注意事项1 .高热 适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。2 .便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。3 .腹泻 可用收敛药，忌用鸦片制剂。4 .腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。5 .激素的应用 对毒血症症状明显和高热患者如无禁忌可在足量有效的 抗菌治疗下短期加用糖皮质激素。并发症1 .肠出血 多出现于病程第23周，可见大便潜血阳性至大量血便。少 量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，可由大便潜血试验证实；大量出血时 热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，大便呈柏油样便或果酱样 便，并有失血性休克的表现。2 .肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程第23周。多因饮食不当、 饱餐或食用多渣难消化、易胀气食物所致，也可因滥用泻药、高压灌肠等使肠 道压力增高诱发。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶