患者病情评价和术前讨论管理制度

1、患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始 就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗 计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患 者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神 要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联 合制定患者评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士， 或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者 的诊疗活动。4、医院职能部门定期

2、实施检查、考核、评价和监管患者评估 工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医 疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手 术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格 按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治 疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患 者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包 括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，

3、做出正确的 诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方 案并告知患者或者其委托人。&对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生 请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体 评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯 定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好 必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人 进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评 估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手 术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估

4、，根据患者病情变化 采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该 对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理 状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记 录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知 晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者 的诊疗活动医院术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术 前讨论并书写术前讨论记录。2、每周 2、5 为全科术前讨论时间。术前讨

5、论由科主任或 主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重 并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组 进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、 充足的材料，包括化验、造影、 ct 等。有重点的介绍病情， 并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资 料。6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并 发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难 以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将 讨论结果记录于记录本及病历中。10、术前谈话和