骨关节炎的药物治疗解放军总医院陈继营教授ppt课件

1、正常正常骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎-软骨退行性变软骨退行性变 年龄年龄 肥胖肥胖 炎症炎症 创伤创伤 遗传因素遗传因素 发病因素雌激素水平的变化可能与雌激素水平的变化可能与oa有关有关 能降低能降低oa发生发生 发展发展 改善临床症状改善临床症状雌激素替代雌激素替代脊柱 膝跖趾关节腕v 进行性关节软骨消失进行性关节软骨消失v 关节边缘骨反应性增生关节边缘骨反应性增生v 软骨下骨增生硬化软骨下骨增生硬化 囊性变囊性变膝髋腰椎手踝颈椎 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 多发生于中老年多发生于中老年 无明确全身或局部诱因无明确全身或局部诱因 与遗传和体质因素有一定关系与遗传和体质因素有一定关系 继

2、发性骨关节炎继发性骨关节炎 可发生于青壮年可发生于青壮年 可继发于创伤可继发于创伤 炎症炎症 关节不稳定关节不稳定 慢性反慢性反 复的积累性劳损或先天疾病复的积累性劳损或先天疾病 实实 验验 室室 检检 查查x线检查线检查局部药物治疗局部药物治疗手术关节炎病情恶化关节炎病情恶化( (在在出现严重关节炎变出现严重关节炎变形和进展性肌萎缩形和进展性肌萎缩前前) )首选首选cox-2cox-2特异性抑制剂特异性抑制剂次选非选择性消炎镇痛药+胃粘膜保护剂阿片类镇痛药阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚关节炎轻度疼痛关节炎轻度疼痛oa/raoa/ra引起的中、引起的中、重度疼痛重度疼痛疼痛缓解不理想疼

3、痛缓解不理想2002.3.15 aps annual 2002.3.15 aps annual meetingmeetingamerican pain society releases new clinical guideline for treatment of arthritis pain 2002american pain society releases new clinical guideline for treatment of arthritis pain 2002 nsaids类药物类药物adapted from needleman p et al. j rheumatol.

4、1997;24(suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸cox-1(基础酶)cox-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择nsaids抑制剂抑制剂nsaids治疗治疗上消化道危险因素的评估（高危）上消化道危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 （高危）（高危）1高龄（年龄 65岁） 2脑血管病史（有过中风史或目前有tia） 3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用nsaids）

5、临床疗效与改善临床疗效与改善润滑润滑有关有关内源性内源性ha 在保持关节功能方面起重要作在保持关节功能方面起重要作用用一项研究对透明质酸对一项研究对透明质酸对oa的治疗作用机的治疗作用机制进行了研究制进行了研究il-1 mrna 表达表达473bp对照对照分级分级n.t. 组组透明质酸组透明质酸组2 41 2 4657bpmmp-3 mrna表达表达 对照对照分级分级n.t. 组组透明质酸组透明质酸组2 41 2 4il-1 和和 mmp-3 mrna 表达条带亮度降低，表达条带亮度降低，说明其表达受到明显抑制说明其表达受到明显抑制63 项研究项研究-随诊随诊: 1 天天 1 年年-37 项研

6、究项研究: 安慰剂对照安慰剂对照-9 项研究项研究: 与关节内糖皮质激素注与关节内糖皮质激素注射比较射比较-5 项研究项研究: nsaid 对照对照与安慰剂对比的汇总分析证明了与安慰剂对比的汇总分析证明了ha的疗效的疗效注射注射5 至至 13 周后，与基线水平相比，疼痛改善周后，与基线水平相比，疼痛改善11%至至 54% 长期疗效优于关节内糖皮质激素注射长期疗效优于关节内糖皮质激素注射ha 是治疗膝关节是治疗膝关节oa的有效治疗的有效治疗- 疼痛疼痛- 功能功能- 总评价总评价注射后注射后5-13周疗效最明显周疗效最明显不同产品的疗效是不同的不同产品的疗效是不同的安全性好安全性好p50p65细

7、胞核细胞核转录转录mrnai- b降解降解受体受体nf- bp50p65i- b胞浆胞浆il-1 gsgs抑制细胞内抑制细胞内il-1il-1信号传导通路和基因表达信号传导通路和基因表达 cox-2, inos, 细胞因子细胞因子, 黏附分子黏附分子, mmps:炎症炎症 组织降解组织降解i b 激酶激酶aktmapkspgsgs的症状缓解作用richy f, bruyere o, ethgen o, cucherat m , henrotin y,reginster jy. structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chon

8、droitine sulfate in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. arch int med 2003; 163: 1514-22towheed et al, cochrane database 2005; issue 2硫酸氨基葡萄糖改善骨关节炎结构的长期硫酸氨基葡萄糖改善骨关节炎结构的长期临床研究临床研究 2项长期（3年）随机、安慰剂对照、双盲临床研究结果显示，硫酸氨基葡萄糖是第一个被证实能够延缓oa结构、功能和症状进展的药物 reginster jy et al, lancet 2001pavelka k et

9、al, arch. int.med. 2002 #3316主要疗效判断指标主要疗效判断指标 结构改变结构改变:w在入选时和3年中每年按标准技术拍摄双膝在承重、膝关节完全伸展状态下的前-后位x光片. w阅片目测胫-股关节内侧的最小关节间隙（jsw）.w在研究01中, 同时采用数字显像分析来测量平均jsw.w在研究02中, 采用atlas评分对oa的继发放射学表现(骨赘)进行评估. #3318* 01-reginster jy et al, lancet 2001; 357: 251-56*02-pavelka k et al, arch.int.med. 2002; 162: 2113-2123

10、每年完成研究患者的关节间隙狭窄情况每年完成研究患者的关节间隙狭窄情况( (均值和均值和sem)sem)0123years-0.4-0.3-0.2-0.1-0.00.4change in joint space width (mm)#3260 glucosamine sulfate placebo*pavjsnac. fwp#3277no. of patientsglucosamine sulfate 84 6865placebo 83 5755pavelka k et al, arch.int.med 2002; 162: 2113-2123硫酸氨基葡萄糖安慰剂关节间隙的变化

11、mmp=0.013/number-needed-to-treat (nnt) = 7reginster jy et al, lancet 2001; 357: 251-6pavelka k et al, arch intern med. 2002; 162: 2113-23p=0.05/number-needed-to-treat (nnt) = 113 3年研究结束时，严重关节间隙狭窄年研究结束时，严重关节间隙狭窄(jsn0.5 mm)(jsn0.5 mm)的发生率的发生率bruyere et al, osteoarthritis cartilage 2007; martel-pelletier j et al,j rheumatol 1998;25:753-62pham t et al. ann rheum dis 2004;63:1611-7el hajjaji et al.osteoarthritis and cartilage. 2004;12:904-911拮抗软骨下骨损伤减缓软骨损伤阻断胶原、透明质酸和糖蛋白丢失抗炎、止痛结论：口服鲑鱼降钙素1mg可能是治疗膝oa的有效药物，可以缓解症状并延缓疾病进展