糖尿病的早期干预与治疗

1、糖尿病的早期干预与治疗课程内容一、糖尿病的早期干预糖尿病的发病机理早期干预的内容二、糖尿病的治疗非药物治疗药物治疗v糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和和环境环境因素相互作用所引起的临因素相互作用所引起的临床综合征，因床综合征，因胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢

2、紊乱如酮症酸中毒等。或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 v分型（分型（who,1999） v1型糖尿病型糖尿病：胰岛：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 v2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 v其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 v妊娠糖尿病妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。：指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。 本指

3、南重点介绍本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。型糖尿病在社区的防治和管理。积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（who,1999） 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖空腹血糖 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖 mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)糖尿病糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低减糖耐量低减(igt) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且且11.1(200 )空腹血糖受损空腹血糖受损(ifg) 6.1 (110

4、 ) 7.8 (140) 且且7.0 (126 )正常正常 6.1 (110 ) 7.8 (140)*有症状者有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。次异常方能诊断。 2型糖尿病的机理v遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。v胰岛素抵抗和b细胞的功能缺陷：ir(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。vigt和ifg:糖尿病前期v临床糖尿病糖尿病的治疗糖尿病的治疗 v糖尿病教育糖尿病教育 v饮食治疗饮食治疗 v运动治疗运动治疗 v药物治疗药物治疗 v血糖的监测血糖的监测 v掌握转诊或会诊条件掌握转诊或会诊条件 v特殊情况的处理特殊情

5、况的处理 糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：v纠正糖代谢紊乱v减轻胰岛负荷v改善整体的健康水平v降低餐后高血糖v有利于防治并发症病情运动药物饮食劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息 状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）糖尿病患者在进行锻炼时应注意v避免在过冷或过热环境中运动。v保证药物食物运动平衡v用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病人群干预目标v体重v膳食结构v血糖水平v体力活动糖尿病患者的营养

6、原则糖尿病患者的营养原则1. 总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重） 2025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等） 40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌者、伴有消耗性

7、疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。 饮食治疗饮食治疗糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则3. 总热量分配：总热量分配： a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质：蛋白质： 15%20% 每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4. 限制饮酒限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐食盐250mg/dl (13.9mmol/l) 伴体重减轻者。伴体重减轻者。v口服降糖药物治疗

8、后血糖控制仍不满意者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 v难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。v妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠v肝肾功能不全肝肾功能不全 v急性及严重慢性并发症急性及严重慢性并发症 v手术、外伤及其他应激状态手术、外伤及其他应激状态 （六）用药方法（六）用药方法联合用药联合用药 初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂1.磺脲类注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名化学名用法用法格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）2.5mg早餐前早餐前1

9、次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。日。起效后减量至起效后减量至 2.55毫克毫克/日日格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）80mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。日。起效后减量至起效后减量至 80240毫克毫克/日日格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）推荐剂量为推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为加剂量为2.55mg最大不超过最大不超过30mg/

10、日。日。15mg以下可一次服用以下可一次服用格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）推荐剂量为推荐剂量为15120mg/日。日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲（佳和乐）格列美脲（佳和乐）1mg起，逐渐调整。日剂量在起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次，每日一次初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类 化学名化学名用法用法瑞格列奈瑞格列奈（诺和龙）（诺和龙）0.5mg起，每周或每两周

11、调整。主餐前起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用分钟服用,单次最单次最大剂量大剂量4mg,日最大剂量日最大剂量16mg初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3. -糖苷酶抑制剂 化学名化学名用法用法阿卡波糖（拜阿卡波糖（拜糖平）糖平）50mg 3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg 3次次/日日伏格列波糖伏格列波糖（倍欣）（倍欣）0.2mg 3次次/日，饭前服用。必要时可增至日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次次/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心

12、血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名化学名用法用法注意事项注意事项二甲双胍二甲双胍0.250.85/次，每日次，每日23次，每次，每日最大剂量不超过日最大剂量不超过1.5克克有胃肠道反应。肝肾功能有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用和严重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮类（胰岛素增效剂） 化学名化学名用法用法

13、罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）起始剂量每日起始剂量每日4mg,12次口服，经次口服，经12周治疗空周治疗空腹血糖控制不满意，可增至腹血糖控制不满意，可增至8mg/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制剂 化学名化学名用法用法阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）50mg 3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg 3次次/日日伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）0.2mg 3次次/日，饭前服用。必要时可增至日，饭

14、前服用。必要时可增至0.3mg 3次次/日日联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用与胰岛素联合使用v可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素v空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚v空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/日正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日建议由上级医院五、患者血糖的自我监测五、患者血糖的自我监测v必要性：必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的血糖自我监

15、测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式目标和方式 3. 应记录血液和应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目或尿液检查及其他测定项目 的结果的结果自我监测包括：自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在只有在无法检测血糖的情况下进行无法检测血糖的情况下进行)，并记录。，并记录。 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/l 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白() 7.5血压血压(mmhg) 130/80 160/95 1

16、60/95体重指数体重指数 (kg/m2) 男男25 男男27 男男 27 女女24 女女26 女女 26总胆固醇总胆固醇 (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯 (mmol/l) 1.5 2.2 2.2ldl-c (计算值计算值) 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 六、掌握转诊或会诊条件六、掌握转诊或会诊条件 社区与上级医院双向转诊的标准社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍

17、未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转 上级上级医院医院 社社区区 三、老年人三、老年人 1. 选择联合用药为宜。选

18、择联合用药为宜。2. 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。3. 空腹血糖空腹血糖4.47.8mmol/l(140mg/dl),餐后餐后2小时血糖小时血糖11.1mmol/l (200mg/dl)即可，不要即可，不要过低。过低。4. 应定期做营养指导并鼓励运动。应定期做营养指导并鼓励运动。5. 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用单纯饮食控制不能达到目标时，可应用 糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。6. 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。7. 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血促

19、胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。糖的危险。 四、低血糖四、低血糖 低血糖低血糖是是2型糖尿病可能发生的一个潜在的型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/l（50mg/dl）伴有或不伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚状等。老年

20、人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。至无临床症状。低血糖反应低血糖反应是一个临床名词，是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于者的血糖不低于2.8mmol/l（50mg/dl）。）。糖尿病并发症糖尿病并发症 v急性并发症急性并发症v慢性并发症慢性并发症 急性并发症的院前诊断及处理急性并发症的院前诊断及处理 v酮症酸中毒酮症酸中毒v非酮症高血糖高渗性昏迷非酮症高血糖高渗性昏迷v低血糖昏迷低血糖昏迷v乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 慢性并发症慢性并发症v大血管病变大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足心、脑血管疾病、糖尿病足 v

21、微血管病变微血管病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原则v确保患者的安全和有效治疗。v尽量减轻患者的经济负担。v最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理v意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：v立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dlv立即查尿酮体：阳性可以做出诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时v保护呼吸

22、道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理v意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：v立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dlv立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理v有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：v立即查血糖：2.8mmol/l(50mg/dl)可以帮助诊断v轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解v

23、重者应静脉推注50%葡萄糖40mlv反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊v对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/l或16.7mmol/l（随机血糖20mmol/l） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/l，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/l空腹血糖16.7mmol/l（2.8mmol/l随机血糖20mmol/l），继续以下步骤v询问基本信息v病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状v多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛

24、、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况v脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯v吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态v检查一般情况v体重、身高、bmi、血压v视力、眼底相关检查v血糖、糖化血红蛋白（hba1c）v血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值v总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、cr、bun、k、na、血浆纤维蛋白原v心电图、超声x线检查等分类v根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/lv既往未诊断ii型糖尿病的居民v既往诊断ii型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正

25、常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差（异常）：空腹血糖7mmol/lv既往未诊断ii型糖尿病的居民v既往诊断ii型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常v分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理v未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/lv去除可能引起血糖升高的原因v三天后复查v转诊与随访v既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意v确认是否有药物副作用v是否有并存的临床症状v是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意v是否规律服药v是否存在药物副作用v是否出现新的并发症或原有并发症出现异常v患者规律服药考虑药物无效v换用其他药物v2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果v调整现用药物剂量v或加用不同类的第二种药物v2周时随访；v患者未规律服药药物副作用大v对症治疗并换用不同类的另一种药物v已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊v