急性胸痛的现代治疗

1、急性胸痛的现代治疗急性胸痛的现代治疗北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科赵明中赵明中 胡大一胡大一 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊acs所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 scd ami uap non-cardiac chest pain 概概 述述胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性 目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是acs的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行 基本

2、思路a 筛选可能危及生命的高危患者 b 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策高危胸痛患者高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征（acs） st acs（stemi） acs uap st不acs nstemi grace研究14个国家、95家医院入选“acs ”患者11540例： stemi 30% non- stemi 25% uap 38% other cardiac 4% non- cardiac 3%stemi处理：及早、充分、持续开通梗死相关处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管（血管（ira） a. 再灌注： fibrinoly

3、tic treatment 6 h以内 .30个/1000例 7-12 h20个/1000例 12 h 无明显获益 尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内 door to needle 30 min内 纤溶药物临床评价： giss-2 比较sk与t-pa，对死亡率影响无差异 isis-3 gusto 加速t-pa较sk在降低死亡率方面有优势 纤溶药物临床评价： t-pa的变异体： r-pa：2次bolus，间隔30 min，与加速t-pa比较， 仅操作方便。 tenecteplase（tnk）：单次bolus，与加速t-pa 比较，30天死亡率下降相当，但非脑部 出血或

4、需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓 直接pci：优势与条件 纤溶+pci b. 辅助抗栓治疗 溶栓后的辅助抗栓 speed gpb/a ra +半量纤溶药+lmwh 比较 timi-23 全剂量纤溶药物 使用gpb/a ra： 优点 缺点 死亡率与颅内出血一致 组织灌注好 老年患者非颅内出血 不能作为常规疗法 assent-3：依诺肝素较普通肝素与tnk结合 住院期间再梗及缺血事件 颅外出血轻度 assent-3 plus：依诺肝素组颅内出血，尤其75y 依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法 尚需进一步研究 直接pci后抗栓治疗 admiral研究（300例）：

5、阿昔单抗（或安慰剂） +pci 冠脉血流改善，预后改善 cadillac研究（2000余例）： 阿昔单抗对ptca者有效 对支架者无明显获益 未再灌注stemi的抗栓治疗 lmwh、gpb/a ra（tirofiban）的确切疗效有待进 一步研究（tetami试验） st段不抬高的段不抬高的acs a. 抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓药物的进展：adp受体拮抗剂（氯吡格雷） cure、pci- cure ： 早期应用早期获益，长期应用长期获益 gusto-iv-acs：gpb/a受体拮抗剂（阿昔单抗） 在各亚组并非明显获益，且出血 结论：st段不抬高的acs抗血小板治疗，adp受体拮

6、抗剂作用增强，gpb/a受体拮抗剂地位减弱 fraxis：fraxiparin至少与普通肝素等同essence enoxaparin 明显优于普通肝素timi 11 b acute与interact试验： 依诺肝素和普通肝素与gpb/a ra 组合抗栓 前者更优，二者协同作用 b.危险分层 c.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白；st段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性；ucg ef40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内pci；cabg术后。 d.早期血脂干预 2.主动脉夹层 撕裂样疼痛，血管迷走样反应，

7、休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗 3.肺栓塞（pe） 症状，ecg，血气分析，d-dimer，ucg， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋ct 治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发： 低危胸痛患者低危胸痛患者 1消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃疡等。 治疗：制酸剂可能有效 2骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋 间神经痛等。 3带状疱疹 4精神因素：恐惧，抑郁 胸痛处理程序与策略胸痛处理程序与策略 胸痛 ecg 拟诊acs yes no asp -blocker 其他病因 st段抬高 血流动力学异常 yes no yes no 再灌注 st段压低 影像学评价 其他检测方法 yes no 强化抗栓治疗 检查tni或tnt 强化抗栓 影像学评价（超声、核素） 多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理， 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。 cpc（危险分层，分流患者，早期处理）导管室ccu 手术室 胸痛中心（胸痛中心（cpc）与快速通道）与快速通道 （fast track）的建立）的建立急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了