抗生素临床使用

1、 肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导诱导”出来的结果，而是选择出来的结果出来的结果，而是选择出来的结果敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变 药物治疗药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现 细菌细胞壁主要成分是原核细胞特有的“肽聚糖”，或称“粘肽”。 g+、g-菌细胞壁的结构和化学组成有很大差异，唯肽聚糖为共同成分。 g+菌细胞壁厚，肽聚糖含

2、量丰富，结构固密； g-菌细胞壁薄，肽聚糖含量少，结构疏松薄弱； 革兰氏染色原理尚不完全清楚，但很多机制表明革兰氏染色反应的决定因素在于细胞壁结构的差异。 g+菌细胞壁含有大量磷壁酸，穿插在肽聚糖中，其抗原性很强，且可粘附在人和动物细胞表面，与细菌致病性有一定联系； 此外，某些g+菌细胞壁表面还有一些特殊的表面蛋白，如a族链球菌的m蛋白，金黄色葡萄球菌的a蛋白等，均与细菌的抗原性或致病性有关。 g-菌的肽聚糖层之外，存在特有的外膜。外膜是g-菌细胞壁的主要结构。 整个外膜由液态脂质双层、脂蛋白、脂多糖组成。 脂多糖即g-菌的内毒素。 g-菌细胞壁中肽聚糖含量少，且有外膜保护，故溶酶菌和青霉素对

3、g-菌作用甚为微弱。 内毒素 来源： g-菌 存在部位：细胞壁，菌体裂解后释放 化学成分：脂多糖或与蛋白质结合的复合物 外毒素 g+菌及某些g-菌由活菌直接分泌或细胞溶溃后释放高分子蛋白质 内毒素 毒性作用：较弱，对实验动物致死作用量比外毒素大；各种细菌的内毒素作用大致相同，可引起发热，微循环障碍，内毒素休克，弥漫性血管内凝血等 ； 外毒素强，各种细菌外毒素对机体组织器官有选择性的毒害作用，可引起特殊临床表现 内毒素 抗原性：弱，刺激机体对多糖成分产生抗体，但无中和作用；不能经甲醛处理形成类毒素。 外毒素强，刺激机体产生高效价的抗毒素；经甲醛处理可脱毒成类毒素，仍有较强抗原性。b内酰胺酶内酰胺

4、酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革蓝阳性菌的结构革蓝阴性菌的结构革蓝阴性菌的结构porin通道通道细胞壁细胞壁b内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白脓毒症脓毒症bacteremiabacteremia(fungemia(fungemia) )systemic inflammatorysystemic inflammatoryresponse syndrome(sirs)response syndrome(sirs)septic shockseptic shockmultiple organ multiple or

5、gan dysfunction dysfunction syndrome (mods)syndrome (mods)宿主对微生物感染的全身炎症反应宿主对微生物感染的全身炎症反应 sepsis= =感染感染+sirs+sirs severe sepsis=sepsis+ +急性器官功能不全急性器官功能不全 septic shock=severe sepsis+ +液体复苏难以纠正的液体复苏难以纠正的低血压低血压 mods超过一个器官的机能障碍超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会 t38t38c c 或或3620/mi

6、n rr20/min 或或paco232mmhgpaco290/minhr90/min wbc12000/dl wbc12000/dl 或或4000/dl 10%10%不成熟不成熟(band) (band) （符合以上（符合以上2 2项）项） 生生 命命 支支 持持 液液 体体 复复 苏苏（0.61l, 6-10l) 纠纠 酸酸 血血 管管 升升 压压 药药 变变 力力 性性 药药 物物 抗抗 感感 染染 治治 疗疗起起始适当的广谱抗生素进行始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素调整抗感

7、染方案，如降级换用窄谱抗生素 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数 第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括vap的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见icu致病菌的抗生素敏感性情况 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定 vap由耐药细菌引发的两个危险因素为：vap之前机械通气的时间（7天）以及近期（15

8、天）使用过抗生素，而导致vap的主要是多 重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、mrsa，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用 起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广一旦怀疑存

9、在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗谱抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌菌 不要保留广谱抗生素作为最后选择不要保留广谱抗生素作为最后选择kollef mh et al. chest 1999;115:462-474. 参考当地中心的抗菌谱和关于起始适当参考当地中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果治疗方案选择的大规模研究结果 关注患者个体特异性和近期抗生素治疗关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响（包括门诊）对于耐药的影响 在适当情况下选择联合治疗在适当情况下选择联合治疗kollef

10、 mh. drugs 2003;63;2157-2168.kollef mh. clin infect dis 2000;31(suppl 4):s131-s138. 假设？假设？患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。案，如有必要再进行治疗的升级。 事实！事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。kollef mh et al. chest 1999;115:462-474.ibrahim eh et al. chest 2000;118:146-155. 抗生素不能覆盖感染致病

11、菌抗生素不能覆盖感染致病菌 致病菌对抗生素耐药致病菌对抗生素耐药 剂量不足（剂量不足（sepsis ventilated） 进一步考虑：需要联合用药，而未使用进一步考虑：需要联合用药，而未使用 延迟治疗延迟治疗 kollef mh et al. chest 1999;115:462-474. ibrahim eh et al. chest 2000;118:146-155 kollefkollef等发现等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率提高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义在经验性治疗开

12、始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义 antonelliantonelli m m提出（提出（j chemotherj chemother 2001 2001） 针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响 经验性治疗：经验性治疗：根据最可能感染病原菌指根据最可能感染病原菌指 导下治疗导下治疗 确定性治疗：确定性治疗：在有明确的感染病原菌指在有明确的感染病原菌指 导下治疗导下治疗 right

13、patient right time right antibiotic 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇) 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗（疗程）参考依据参考依据： 可能的病原体（流行、临床、实验室） 本地区的耐药情况 药理（抗菌谱、mic、pk/pd、穿透力、不良反应、耐药影响） 先前抗生素应用 尽早开始抗生素治疗：确定尽早开始抗生素治疗：确定severe sepsissevere sepsis并已留取血培养并已留取血培养1 1小时内小时内 起始一种或以上抗感染

14、药物能够覆盖所有可起始一种或以上抗感染药物能够覆盖所有可能的致病菌（细菌或真菌）能的致病菌（细菌或真菌） 假定病灶组织的有效穿透性假定病灶组织的有效穿透性 区域和医院病原菌药敏特征区域和医院病原菌药敏特征 48487272小时根据临床反应微生物数据再次评估小时根据临床反应微生物数据再次评估 是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少花费减少花费 常规抗炎治疗常规抗炎治疗7 71010天，但取决于临床反应天，但取决于临床反应 一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素抗生素l 药代动力学（pk）和药

15、效动力学（pd）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（mic）、最低杀菌浓度为指导l 在pk/pd研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物l 包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素b等l 杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大l 提高最大药物浓度（cmax）增强临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖甙类药物尤应注意l -内酰胺酶类，林可霉素类l 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小l 主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(tmic)和大于最低抑菌浓度药一时曲线下

16、面积(aucmic) l 提高抗菌效能：1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放入血3.药物联合应用l 阿奇霉素等大环内酯类l 时间依赖性，但pae较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高pk/pdl 评价指标：auco-24(药时曲线下面积)/micl 大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物felithromycin和abt-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性l 大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的

17、感染部位可激发药物释放系统，作用持久 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类l 膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素l 下消化道、妇科、口腔易有厌氧菌感染可加用甲硝唑l 肝胆道感染用头孢三代机体机体抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄 防御、免疫防御、免疫 机体机体非特异免疫非特异免疫特异性免疫特异性免疫巨噬细胞活化巨噬细胞活化 细胞和体液免疫细胞和体液免疫 治疗效果治疗效果抗菌药物抗菌药物 病原微生物病原

18、微生物 机体机体药效学药效学 药代动力学药代动力学药物剂量药物剂量头孢一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代 g+球菌球菌 部分g-菌 部分厌氧菌 有肾毒性g+菌一代g-菌菌一代一代对酶的稳定性增强肾毒性很弱或无g+菌相当或较弱g-菌菌前两代前两代对酶高度稳定对酶高度稳定无肾毒性无肾毒性 头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱 头孢他啶：铜绿假单胞、沙霉菌属最强 头孢三嗪：介于上二者之间，但透过血脑屏障属头孢三代之首，适用于中枢神经系统，胆道系统感染，肾功能不全使用也安全 头孢哌酮：70%经胆道排泄，用于胆道感染、肾功能不全 头孢曲松：双通道肝肾排泄，肾功能不全适用 在第3代母核c-3位

19、引入c-3季胺取代基形成 特点：针对染色体介导的-内酰胺酶特别是ampc基因介导的酶，提高药物耐药水平 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰 与3代比，对g+和g-作用平衡，对金葡、铜绿假单胞有好抗菌作用，特别是ampc酶细菌 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见 肠杆菌发生耐药性选择的危险性小 接种反应极小 临床疗效好 安全性和耐受性很好 泰能 0.5 q6h 美平 1g q8h 耐药和交叉耐药机制 膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类 外排泵：影响美罗培南和厄他培南 厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性 亚胺培南： 腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎 美罗

20、培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎 厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染 具有与第2、3代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱，对大肠杆菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、产气杆菌、葡萄球菌、链球菌均好。 最显著特点：对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有很强作用 代表：头孢西丁、头孢美唑 第三代头孢米诺 氧头孢烯类有拉氧头孢、氟氧头孢第1代第2代第3代第4代代表药萘定酸环丙沙星加替沙星曲伐沙星莫西沙星西诺沙星氧氟沙星格帕沙星左氧氟沙星克米沙星抗菌活性g-g-g- g+厌氧g- g+应用范围尿路、肠道感染各系统感染各系统感染厌氧菌更强、各系统感染 pk/pd： 口服吸收快，生物利用度高，

21、抗菌谱广，组织穿透力强，半衰期长 耐药性： 2000年对环丙沙星 17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9% 胃肠道反应、中枢神经系统毒性、光毒性、qt间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速、肝毒性、儿童关节软骨损害 感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要 手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流 仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的 对于不易手术引流的部位也应强调有对于不易手术引流的部位也应强调有效的引流：效的引流： 肺部：吸痰，肺部：吸痰，翻身拍

22、背翻身拍背，体位引流，体位引流（翻身床）（翻身床） 泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等尿，取出导尿管等 肺炎肺炎u具有免疫力的具有免疫力的2/32/3代头孢代头孢+2+2代大环内酯代大环内酯 或或 氟喹诺酮氟喹诺酮u怀疑军团菌怀疑军团菌阿奇霉素阿奇霉素/ /氟喹诺酮氟喹诺酮/ /大剂量红霉素大剂量红霉素 腹腔感染腹腔感染u具有免疫力的具有免疫力的氨卡青霉素氨卡青霉素+ +阿米卡星阿米卡星+ +灭滴灵灭滴灵u多重耐药多重耐药替卡西林替卡西林/ /克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +阿阿米卡星米卡星 泌尿

23、系感染泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+ +阿米卡星阿米卡星 蜂窝组织炎蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎非坏死性筋膜炎: : 头孢唑啉头孢唑啉 or or 萘夫西林（乙氧萘青霉萘夫西林（乙氧萘青霉素素) )mrsamrsa可能性：万古霉素可能性：万古霉素 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 ( (外科引流外科引流) )氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 or or 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸 or or 哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星阿米卡星+ +克林霉素克林霉素 or or 碳青霉烯碳青霉烯导管感染导管感染 （去除导管去除导管） 院外获得性：三代头孢菌素院外获得性：三代头

24、孢菌素 怀疑怀疑mrsa：加万古霉素：加万古霉素真菌真菌 n两性霉素两性霉素b b脑脊髓的感染脑脊髓的感染 具有免疫力：头孢三嗪具有免疫力：头孢三嗪+ +万古霉素万古霉素elderly or 免疫妥协的免疫妥协的: +: +加氨卡青霉素加氨卡青霉素ivda 不疑及不疑及mrsa：萘夫西林：萘夫西林+ +阿米卡星阿米卡星 疑及疑及mrsa：万古霉素：万古霉素+ +阿米卡星阿米卡星 急性脑膜炎（细菌、病毒、螺旋体、立克次体） 脑膜炎球菌-青霉素、磺胺嘧啶、耐药菌选用头孢曲松 肺炎链球菌-青霉素、氯霉素、氨苄西林，耐青霉素菌株选用三代头孢（头孢噻圬、头孢曲松），高耐药菌株选用万古霉素 g-菌（主要是

25、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌）氨基糖甙类、派拉西林、头孢菌素、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮。派拉西林+阿米卡星或单用敏感的3代头孢菌素、头孢吡肟 具有免疫能力的具有免疫能力的抗假单胞头孢菌素抗假单胞头孢菌素plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎诺酮氟奎诺酮抗假单胞青霉素抗假单胞青霉素plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎诺酮氟奎诺酮碳青霉烯碳青霉烯 plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎诺酮氟奎诺酮 厌氧菌感染厌氧菌感染加灭滴灵加灭滴灵, , 克林霉素克林霉素 to to 上述上述 mrsa加万古霉素加万古霉素 中性白细胞减少中性白细胞减少抗假单胞青霉素抗假单胞青霉素+ +阿米

26、卡星阿米卡星oror氟喹诺酮氟喹诺酮碳青霉烯碳青霉烯 + +阿米卡星阿米卡星oror氟喹诺酮氟喹诺酮 脾切除术后脾切除术后头孢噻肟头孢噻肟oror头孢三嗪头孢三嗪 hiv替卡西林替卡西林- -棒酸棒酸+ +妥布霉素妥布霉素 对非发酵菌，如绿脓等，先使用喹诺酮类药，可以使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其它抗生素的使用，也产生耐药。 三代头孢的使用，可以诱导esbl的产生，而四代头孢的发生率相对少。 泰能和美平的长期大量使用可以诱发真菌感染。 应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检作培养，以便日后降阶梯更改抗生素。广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗

27、生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素过度使用后过度使用后过度使用后过度使用后的选择作用的选择作用的选择作用的选择作用g g g g- - - -g+g+g+g+产产产产 esblsesblsesblsesbls 的的的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌伯菌伯菌 等等等等高产高产高产高产 ampcampcampcampc 酶的酶的酶的酶的肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏菌等菌等菌等菌等mrsamrsamrsamrsa肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌

28、难辨羧菌难辨羧菌难辨羧菌难辨羧菌对青霉素类对青霉素类对青霉素类对青霉素类, , , ,头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 耐药耐药耐药耐药对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药 耐耐耐耐药药药药碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类( ( ( (部分有效部分有效部分有效部分有效) ) ) )酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药( ( ( (部分有效部分有效部分有效部分有效) ) ) )氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮

29、类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄 药效学：药物对机体的作用 时间依赖型（tmic：内酰胺类，大环内酯类 浓度依赖型（auc/mic比率：ags, fq 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案降阶梯治疗降阶梯治疗的临床应用的临床应用: 开展有效的抗生素治疗开展有效的抗生素治疗共识共识 iiide-escalation therapy and the pinwheel sy

30、mbol are trademarks of merck & co., inc., whitehouse station, nj, usa.ten 2003-w-9415 ss 医院相关性肺炎（医院相关性肺炎（hap)hap)：发生于入院第一个：发生于入院第一个4848小时之后或小时之后或气管插管患者的肺炎气管插管患者的肺炎 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（vap)vap)：发生于气管插管或急性气管切：发生于气管插管或急性气管切开、接受机械通气患者的肺炎。占全部开、接受机械通气患者的肺炎。占全部haphap的的8080。人工气。人工气道使发生肺炎的危险增加道使发生肺炎的危险增加21

31、21倍倍 vapvap是是icuicu最常见的医院内感染，消耗其中一半以上抗生素最常见的医院内感染，消耗其中一半以上抗生素处方量处方量 vapvap意味着高死亡率意味着高死亡率 需要住入需要住入icuicu 存在呼吸衰竭存在呼吸衰竭 影像学进展迅速影像学进展迅速 有多肺叶肺炎或空洞有多肺叶肺炎或空洞 严重败血症伴血压下降和严重败血症伴血压下降和/ /或器官功能障碍或器官功能障碍 不同区域和医院差别大不同区域和医院差别大 无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜血杆菌、无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和肺炎链球菌和mssa可能可能 与与mssa引起引起vap相比，相比，mrsamrsa更经

32、常发生于更经常发生于年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗和更长时间机械通气者和更长时间机械通气者 几乎所有几乎所有mrsamrsa病例均是抗生素接触者病例均是抗生素接触者 菌血症、休克和死亡发生率在菌血症、休克和死亡发生率在mrsamrsa肺炎中肺炎中明显增高明显增高 铜绿假单胞菌和铜绿假单胞菌和mrsamrsa是肺炎死亡的是肺炎死亡的leadingleading致病因致病因 解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果的临床解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果的临床关联性是个大难题关联性是个大难题 念珠菌非常容易被培养出来念珠菌非常容易被培养出来 除非粒缺

33、或移植病人，霉菌可以从明显正常的呼吸除非粒缺或移植病人，霉菌可以从明显正常的呼吸道分离出道分离出 厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见 气管插管病人气管插管病人 表现出表现出 sepsis 临床征象，尤其是临床征象，尤其是发热和发热和白细胞增高白细胞增高 脓性呼吸道分泌物脓性呼吸道分泌物 呼吸机相关性感染？呼吸机相关性感染？ 怀疑肺炎：怀疑肺炎：脓性呼吸道分泌物异常胸脓性呼吸道分泌物异常胸片片 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（cpis)cpis) 危重病人立即开始经验性广谱抗生素治危重病人立即开始经验性广谱抗生素治疗疗 hapvap诊断的金标准不存在

34、 对于有发热及肺部浸润的患者，cpis可以用于治疗方案的修正 体温 (c) 血白细胞/mm3 气管分泌物 氧合水平 pao2fio2 mmhg 胸部影像学 肺部浸润的进展 气管吸出物培养pugin j et al. am rev respir dis 1991;143:1121-1129.singh n et al. am j respir crit care med 2000;162:505-511. 1 1小时内标本小时内标本直接涂片直接涂片对确定初始经验性对确定初始经验性治疗很有帮助治疗很有帮助 支气管镜下的标本中性粒细胞少于支气管镜下的标本中性粒细胞少于1010，与阴性培养结果独立相关

35、。应当仔细找与阴性培养结果独立相关。应当仔细找寻其他诊断寻其他诊断细胞学分析可以帮助评价标本质量细胞学分析可以帮助评价标本质量支气管镜下标本上皮细胞多于支气管镜下标本上皮细胞多于1 1，提示严重口，提示严重口咽部污染，推断培养结果不可信咽部污染，推断培养结果不可信气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于1010个低倍视个低倍视野（野（100100倍），结论同上倍），结论同上必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病等临床情况等临床情况 定量支气管镜下标本等检测技术定量支气管镜下标本等检测技术 避免获取标本的延迟和快速开始适当抗避免获

36、取标本的延迟和快速开始适当抗感染治疗感染治疗比决定采取那种定量技术更加比决定采取那种定量技术更加重要重要获得呼吸道病原学培养相关问题 每个中心必须确定的诊断策略：在起始抗每个中心必须确定的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本生素治疗前获得呼吸道标本 因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的治疗是不正确的 心血管支持不适当的个体不能从抗微生物治心血管支持不适当的个体不能从抗微生物治疗中受益疗中受益 治疗改善血液动力学和氧合非常关键治疗改善血液动力学和氧合非常关键 septic shock和难治性低氧血症是最重要的和难治性低氧血症是最重要的死亡机

37、制死亡机制 severe sepsis， no 第二次机会！第二次机会！ 由于：由于：对可能的耐药致病原的不适当治对可能的耐药致病原的不适当治疗会疗会增加死亡增加死亡的危险性；的危险性； 因此：因此：初始经验性治疗初始经验性治疗不能使用窄谱抗不能使用窄谱抗生素！生素！ 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性且具有治疗机构的特异性. . 起始抗生素的选择应当避免近期使用过的起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物药物. .rello j et al. crit care med 2003;31:2544-2551.sandiumenge a

38、 et al. intensive care med 2003;29:876-83.在曾接受过抗生素治疗的患者中，更多的vap病例是由耐药细菌所致010203040506070有抗生素治疗史(n=96)无抗生素治疗史(n=39)135 例vap *耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌, 铜绿假单胞菌, 鲍氏不动杆菌, 嗜麦芽假单胞菌trouillet j-l. am j respir crit care med 1998;157:531-539.% vap 事件*立即开始抗生素治疗立即开始抗生素治疗标本直接涂片帮助选定抗生素标本直接涂片帮助选定抗生素一旦有微生物学结果修订治疗一旦有微生物学结果修订治疗延长抗生素治疗不能阻止复发延长抗生素治疗不能阻止复发由于由于铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所致所致vapvap的危险，的危险，copdcopd